心脏性猝死一级预防：药物治疗的优化策略

心脏性猝死一级预防：药物治疗的优化策略演讲人2025-12-0801心脏性猝死一级预防：药物治疗的优化策略02SCD高危人群的精准识别：药物治疗的前提与基石03SCD一级预防核心药物的作用机制与循证证据04SCD一级预防药物治疗的未来方向与挑战05总结：心脏性猝死一级预防药物治疗的核心思想06参考文献目录心脏性猝死一级预防：药物治疗的优化策略01心脏性猝死一级预防：药物治疗的优化策略引言：心脏性猝死一级预防的临床意义与药物治疗的核心地位心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡，占心血管疾病死亡的40%-50%[1]。我国SCD年发病率约为41.84/10万，且呈持续上升趋势，其中80%以上由恶性室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）引发，而器质性心脏病（尤其是心肌缺血、心力衰竭和心肌病）是主要病理基础[2]。一级预防（PrimaryPrevention）旨在对未发生过心脏骤停但存在SCD高危因素的人群进行早期干预，其核心目标是降低恶性心律失常发生风险、改善长期预后。药物治疗作为一级预防的基石手段，通过调节心肌电生理特性、逆转心室重构、改善心功能等多靶点作用，与器械治疗（如植入式心脏复律除颤器，ICD）共同构成综合防控体系[3]。本文将从高危人群精准识别、核心药物循证证据、个体化治疗策略、全程管理及未来方向五个维度，系统阐述SCD一级预防药物治疗的优化路径。SCD高危人群的精准识别：药物治疗的前提与基石02SCD高危人群的精准识别：药物治疗的前提与基石SCD一级预防的“精准性”始于对高危人群的分层识别。药物治疗并非适用于所有心血管疾病患者，其临床决策需基于对患者SCD风险的量化评估，而风险分层需整合临床特征、影像学、电生理及生物标志物等多维度信息。1左心室功能障碍：器质性心脏病的高危标志左心室射血分数（LeftVentricularEjectionFraction,LVEF）是SCD风险分层的核心指标。LVEF降低（通常定义为≤40%）提示心肌收缩功能不全，与心室重构、恶性心律失常风险直接相关。循证证据显示，LVEF≤35%的缺血性心肌病（IschemicCardiomyopathy,ICM）和非缺血性心肌病（Non-ischemicCardiomyopathy,NICM）患者，年SCD风险可达6%-10%，需优先启动药物治疗[4]。-缺血性心肌病患者：合并LVEF≤40%、心肌梗死后（尤其是前壁心梗）或合并室性早搏（≥10次/小时）、非持续性室速（NSVT）的患者，SCD风险显著升高。例如，心肌梗死后6个月LVEF≤30%的患者，5年内SCD风险达20%-30%[5]。1左心室功能障碍：器质性心脏病的高危标志-非缺血性心肌病患者：扩张型心肌病（DCM）患者若LVEF≤35%或NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级，年SCD风险约5%-8%；致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者因右室心肌纤维化，即使LVEF正常，亦需警惕SCD风险，尤其当存在epsilon波、右室导联T波倒置或家族性猝死史时[6]。2电生理异常：恶性心律失常的预警信号电生理异常是触发SCD的“扳机”，其识别需依赖心电图、动态心电图及电生理检查。-QT间期延长：先天性长QT综合征（LQTS）患者因钾、钠通道基因突变，QTc间期≥470ms时，SCD风险增加3倍；获得性QT间期延长（由电解质紊乱、药物如抗心律失常药、大环内酯类抗生素等诱发）在心衰患者中发生率达15%，可诱发尖端扭转型室速（TdP）[7]。-晚电位（LatePotentials,LPs）：信号平均心电图（SAECG）检测到LPs提示心室传导延迟，是心肌梗死后SCD的独立预测因素（敏感性68%，特异性77%）[8]。-Brugada波：Brugada综合征患者心电图右胸导联（V1-V3）呈“穹窿型”ST段抬高，当伴晕厥或自发性室颤时，年SCD风险高达10%[9]。3生物标志物：风险分层的客观量化指标生物标志物反映心肌损伤、神经内分泌激活及纤维化程度，可补充传统临床评估的不足。-N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）：NT-proBNP≥500pg/ml的HFrEF患者，SCD风险增加2.3倍，其升高与心室重构程度及交感神经过度激活相关[10]。-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：持续升高的hs-cTn提示心肌微损伤，在心肌病患者中预测SCD的AUC达0.78[11]。-可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）：sST2反映心肌纤维化与炎症，其水平＞35ng/ml的HFrEF患者，SCD风险增加1.8倍，且独立于NT-proBNP[12]。4遗传性心律失常综合征：不可忽视的遗传因素约5%-10%的SCD由遗传性心律失常综合征引起，需通过家族史筛查和基因检测明确。-肥厚型心肌病（HCM）：携带MYBPC3、MYH7等致病基因突变的患者，尤其是合并左室壁厚度≥30mm、最大左室壁厚度≥20mm伴晕厥史者，年SCD风险达4%-6%[13]。-儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）：由RYR2、CASQ2基因突变导致，运动或情绪激动时诱发双向性室速或多形性室速，若未干预，年SCD风险高达30%-50%[14]。小结：SCD高危人群的识别需构建“临床-影像-电生理-生物标志物-遗传”五维评估体系，只有精准锁定风险人群，才能避免药物治疗的过度或不足，实现资源优化配置。SCD一级预防核心药物的作用机制与循证证据03SCD一级预防核心药物的作用机制与循证证据基于高危人群的病理生理机制，SCD一级预防药物需覆盖“抑制恶性心律失常、逆转心室重构、改善神经内分泌激活”三大核心目标。目前，β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2抑制剂及抗心律失常药物（AADs）是循证证据最充分的药物类别。1β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活的“基石”药物β受体阻滞剂通过竞争性阻断β1受体，降低心肌收缩力、减慢心率、抑制交感神经对心肌的电生理毒性，是SCD一级预防的基石药物，尤其适用于缺血性心肌病、心衰及遗传性心律失常。-作用机制：①电生理层面：抑制4相去极化，降低自律性；延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），减少折返激动；降低QT间期离散度，抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。②结构重构层面：减少儿茶酚胺介导的心肌细胞凋亡，抑制心肌纤维化，改善心室舒张功1β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活的“基石”药物能。-循证证据：-缺血性心肌病：MERIT-HF研究显示，美托洛尔缓释片使LVEF≤40%的心梗后患者SCD风险降低41%[15]；CAPRICORN研究证实，卡维地洛在心梗后LVEF≤40%患者中降低SCD风险达33%[16]。-非缺血性心肌病：BEST研究显示，β受体阻滞剂（比索洛尔）使LVEF≤35%的DCM患者SCD风险降低37%[17]。-遗传性心律失常：在LQTS患者中，β受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔）可使SCD风险降低72%，尤其适用于QTc≥500ms的高危人群[18]。-临床应用要点：1β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活的“基石”药物优先选用高选择性β1阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）或兼有β1/β2/α1阻滞作用的卡维地洛；目标静息心率控制在55-60次/分（或较基线降低15-20%）；需从小剂量起始，逐渐滴定至最大耐受剂量（如美托洛尔200mg/日、卡维地洛50mg/日）。2.2ACEI/ARB/ARNI：逆转心室重构的“核心”药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活是心室重构的关键驱动因素，ACEI、ARB及ARNI通过抑制RAAS，延缓心肌纤维化、改善心功能，降低SCD风险。-ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：1β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活的“基石”药物机制：抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成，减少AngⅡ对心肌细胞的直接毒性（促进纤维化、凋亡）；增加缓激肽水平，促进一氧化氮（NO）释放，改善内皮功能。证据：SAVE研究显示，卡托普利使心梗后LVEF≤40%患者SCD风险降低22%[19]；TRACE研究证实，群多普利使LVEF≤35%的心梗患者SCD风险降低24%[20]。-ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：机制：阻断AngⅡ与AT1受体结合，避免AngⅡ的促纤维化和促重构作用；同时激活AT2受体，发挥抗增殖、抗纤维化作用。证据：Val-HeFT研究显示，缬沙坦在LVEF≤40%的心衰患者中降低SCD风险达23%[21]。1β受体阻滞剂：抑制交感神经过度激活的“基石”药物-ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）：机制：双重作用：①沙库巴曲抑制脑啡肽酶，增加利钠肽水平（扩张血管、抑制RAAS、抗纤维化）；②缬沙坦阻断AT1受体，协同抑制RAAS。证据：PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦使HFrEF患者心血管死亡风险降低20%，SCD风险降低21%[22];2022年PARADIGM-HF延长随访研究进一步证实，其长期SCD预防效果可持续10年以上[23]。-临床应用要点：优先选择ARNI（如沙库巴曲缬沙坦97mg/103mg，每日2次）替代传统ACEI/ARB；需监测血钾及肾功能（血肌酐较基线升高＜30%可继续使用）；避免用于妊娠、双侧肾动脉狭窄及高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）患者。3醛固酮受体拮抗剂（MRA）：抑制心肌纤维化的“利器”醛固酮通过促进心肌细胞外基质沉积、诱导心肌纤维化，增加室性心律失常风险。MRA通过阻断醛固酮受体，逆转纤维化、改善心室电稳定性。-作用机制：①抗纤维化：抑制成纤维细胞活化，减少Ⅰ、Ⅲ型胶原沉积；②电稳定：增加心肌细胞钾电流，缩短APD，抑制EAD；③神经内分泌调节：降低交感神经活性，增加迷走神经张力。-循证证据：RALES研究显示，螺内酯在NYHAⅢ-Ⅳ级、LVEF≤35%的心衰患者中降低SCD风险达30%[24];EMPHASIS-HF研究证实，依普利酮在NYHAⅡ级、LVEF≤30%的心衰患者中降低SCD风险达37%[25]。3醛固酮受体拮抗剂（MRA）：抑制心肌纤维化的“利器”-临床应用要点：选用选择性醛固酮受体拮抗剂（依普利酮，25-50mg/日）可减少性激素相关不良反应（如男性乳房发育）；需监测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）及肾功能（血肌酐＜221μmol/L）；避免与NSAIDs联用（增加肾损伤风险）。4SGLT2抑制剂：超越降糖的心脏保护“新星”钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂最初用于糖尿病治疗，近年研究证实其具有独立于降糖的心脏保护作用，成为SCD一级预防的新选择。-作用机制：①代谢调节：改善心肌能量代谢，从脂肪酸氧化转向葡萄糖氧化，减少心肌氧耗；②抗纤维化：抑制TGF-β1/Smad信号通路，减少心肌胶原沉积；③电生理稳定：降低心肌细胞内钠钙超载，抑制DAD；④抗炎抗氧化：减少NLRP3炎症小体激活，降低氧化应激。-循证证据：4SGLT2抑制剂：超越降糖的心脏保护“新星”EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净在合并心血管疾病的2型糖尿病患者中降低SCD风险达38%[26];DAPA-HF研究证实，达格列净在HFrEF患者（无论是否合并糖尿病）中降低心血管死亡和心衰住院风险达26%，SCD风险降低29%[27];EMPEROR-Reduced研究进一步显示，恩格列净使非缺血性心肌病患者SCD风险降低34%[28]。-临床应用要点：适用于HFrEF（LVEF≤40%）或合并心血管高风险的糖尿病患者（eGFR≥20ml/min/1.73m²）；需注意生殖系统感染（发生率约3%-5%）和酮症酸中毒风险（尤其1型糖尿病患者）；起始剂量宜低（如达格列净10mg/日），逐渐加量。5抗心律失常药物（AADs）：辅助预防的“双刃剑”AADs在SCD一级预防中主要用于β受体阻滞剂不耐受或效果不佳的特定人群，需严格评估风险-获益比。-Ⅰ类AADs（钠通道阻滞剂）：-利多卡因：主要用于急性心肌梗死后室性心律失常的短期预防，长期使用因增加死亡率已少用[29]。-美西律：在扩张型心肌病患者中可能增加SCD风险，不推荐常规使用[30]。-Ⅲ类AADs（钾通道阻滞剂）：-胺碘酮：在心肌梗死后LVEF≤30%患者中，与β受体阻滞剂联用可降低SCD风险达35%，但需注意肺纤维化（发生率1%-2%）、甲状腺功能异常（5%-10%）及QT间期延长[31]。5抗心律失常药物（AADs）：辅助预防的“双刃剑”-索他洛尔：在LQTS和Brugada综合征患者中，β受体阻滞剂无效时可选用，需监测QTc（目标≤460ms），避免低钾血症[32]。-临床应用要点：AADs仅作为β受体阻滞剂的补充，不推荐单用；优先选择胺碘酮（200mg/日，最低有效剂量）；需定期监测甲状腺功能、肺功能及心电图；避免与延长QT间期的药物（如大环内酯类、抗精神病药）联用。3.SCD一级预防药物治疗的个体化策略：从“群体证据”到“精准医疗”药物治疗的优化并非“一刀切”，需基于患者病因、合并症、药物反应及耐受性制定个体化方案。以下针对常见临床场景展开论述。1缺血性心肌病合并LVEF降低：“四联疗法”的协同干预缺血性心肌病是SCD最常见的病因，其治疗需兼顾抗缺血、抗重构及抗心律失常。-基础方案：β受体阻滞剂（如美托洛尔）+ACEI/ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）+MRA（如依普利酮）+SGLT2抑制剂（如达格列净）+抗血小板治疗（阿司匹林/氯吡格雷）。-优化要点：①若患者合并心绞痛，可联用硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）或雷诺嗪（通过抑制晚钠电流，减少心肌缺血诱发的室性心律失常）；②若LVEF≤30%且合并NSVT，可考虑胺碘酮辅助（需排除急性冠脉综合征后1个月内）；1缺血性心肌病合并LVEF降低：“四联疗法”的协同干预③肾功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m²）时，ARNI剂量减半（沙库巴曲缬沙坦49mg/51mg），SGLT2抑制剂慎用（eGFR＜45ml/min/1.73m²时避免使用）。3.2非缺血性心肌病合并LVEF降低：“去神经化+抗纤维化”策略非缺血性心肌病（如DCM、心肌炎后心肌病）的核心病理为心肌纤维化和电不稳定，治疗需侧重抑制神经内分泌激活和逆转重构。-基础方案：β受体阻滞剂（如卡维地洛）+ARNI（沙库巴曲缬沙坦）+MRA（螺内酯）+SGLT2抑制剂（恩格列净）。-优化要点：1缺血性心肌病合并LVEF降低：“四联疗法”的协同干预①若合并炎症指标升高（如hs-CRP＞10mg/L），可联用秋水仙碱（0.5mg/日）抑制炎症反应；②若存在频发室早（≥1000次/24小时），可考虑胺碘酮（与β受体阻滞剂联用）；③对于遗传性DCM（如LMNA基因突变），需考虑ICD预防，药物以β受体阻滞剂（普萘洛尔）为核心，避免剧烈运动诱发心律失常。3遗传性心律失常综合征：“病因导向”的精准干预遗传性心律失常综合征的药物治疗需基于基因型和临床表型，避免诱发因素。-长QT综合征（LQTS）：-Ⅰ型（KCNQ1突变）：首选β受体阻滞剂（普萘洛尔），避免延长QT间期的药物（如红霉素）；-Ⅱ型（KCNH2突变）：β受体阻滞剂效果略逊，可联用钾剂（氯化钾2g/日，维持血钾＞4.5mmol/L）；-Ⅲ型（KCNJ5突变）：β受体阻滞剂效果不佳，可考虑美西律（100mg，每日3次）[33]。-Brugada综合征：3遗传性心律失常综合征：“病因导向”的精准干预-无症状但存在SCD高危因素（自发性室颤、家族性猝死史）：奎尼丁（150mg，每日3次）通过抑制瞬时外向钾电流（Ito），纠正ST段抬高；-避用钠通道阻滞剂（如利多卡因、氟卡尼），可能加重Brugada波[34]。-儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）：-首选β受体阻滞剂（纳多洛尔，最大剂量160mg/日），避免剧烈运动和情绪激动；-若β受体阻滞剂不耐受，可联用氟卡尼（100mg，每日3次）[35]。3遗传性心律失常综合征：“病因导向”的精准干预3.4合并糖尿病的SCD高危人群：“降糖+心脏保护”双重获益糖尿病患者SCD风险较非糖尿病患者增加2-3倍，药物治疗需兼顾血糖控制和心脏保护。-降糖药物选择：优先选择SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽），二者均证实具有心血管保护作用；-避免药物：DPP-4抑制剂（如西格列汀）和噻唑烷二酮类（如吡格列酮）对SCD预防无明确获益，部分研究显示可能增加心衰风险[36]。3遗传性心律失常综合征：“病因导向”的精准干预3.5老年及肾功能不全患者：“剂量调整+监测强化”老年患者（≥65岁）常合并多重用药、肝肾功能减退，需简化方案并密切监测。-肾功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：-β受体阻滞剂：无需调整剂量（美托洛尔、比索洛尔主要经肝脏代谢）；-ARNI：剂量减半（沙库巴曲缬沙坦49mg/51mg）；-MRA：避免使用（依普利酮禁用于eGFR＜30ml/min/1.73m²）；-SGLT2抑制剂：eGFR30-45ml/min/1.73m²时减半（达格列净5mg/日），＜30ml/min/1.73m²时禁用。4.SCD一级预防药物治疗的全程管理：从“启动”到“长期随访”药物治疗的优化不仅在于药物选择，更在于全程管理，确保疗效最大化、风险最小化。1治疗启动前的评估与知情同意-基线评估：完善心电图、超声心动图（LVEF、左室舒张末径）、NT-proBNP、电解质（钾、镁）、肝肾功能及基因检测（遗传性心律失常）；-风险沟通：向患者及家属说明药物的治疗目标（降低SCD风险）、潜在不良反应（如β受体阻滞剂的乏力、MRA的高钾）及需定期复查的项目，提高治疗依从性。2治疗中的动态监测与剂量调整-疗效监测：-心功能：每3-6个月复查超声心动图，目标LVEF提升≥5%或绝对值＞40%；-生物标志物：每3个月检测NT-proBNP，目标较基线降低≥30%；-心律失常：每6个月动态心电图监测，评估室早、室速负荷变化。-不良反应管理：-β受体阻滞剂：若出现严重心动过缓（心率＜50次/分）或低血压（收缩压＜90mmHg），可减量或换用血管扩张剂作用较弱的比索洛尔；-MRA：若血钾＞5.5mmol/L，停用并口服聚苯乙烯磺酸钙；若血肌酐较基线升高＞30%，减量或停用；-SGLT2抑制剂：若出现生殖系统感染，局部抗感染治疗并继续用药；若eGFR持续下降（＜45ml/min/1.73m²），停用。3长期随访与依从性提升-随访频率：病情稳定者每3-6个月随访1次，病情不稳定者每月随访；-依从性干预：采用“简化方案”（如固定复方制剂：沙库巴曲缬沙坦/恩格列净复方片）、“患者教育”（通过手册、视频讲解药物重要性）及“远程监测”（智能手环监测心率、血压），提高患者用药依从性（目标＞80%）。4药物治疗与器械治疗的协同对于极高危患者（如LVEF≤30%、SCD风险＞10%/年），药物治疗需与ICD联合，但ICD并非“万能”，药物可减少ICD电击次数、降低心衰恶化风险。例如，DINAMIT研究显示，心梗后LVEF≤30%患者单用ICD不改善生存，联用β受体阻滞剂后可降低34%的SCD风险[37]。SCD一级预防药物治疗的未来方向与挑战04SCD一级预防药物治疗的未来方向与挑战随着精准医疗和基础研究的进展，SCD一级预防药物治疗面临新的机遇与挑战。1精准医疗与基因指导的个体化治疗基因检测可明确SCD的遗传病因，指导药物选择。例如，LMNA基因突变扩张型心肌病患者，β受体阻滞剂（普萘洛尔）可降低SCD风险达50%，而传统ACEI/ARB效果有限[38];未来，基于多基因风险评分（PRS）的预测模型可能更精准识别高危人群，实现“基因-临床”双重分层。2新型靶向药物的研发-靶向心肌纤维化药物：如TGF-β抑制剂（fresolimumab）、赖诺普利肽（通过激活松弛素受体，抑制纤维化），有望逆转心室重构；-靶向离子通道药物：如KCNE2/HERG通道开放剂（针对LQT2型），可纠正钾电流异常；-microRNA调节剂：如miR-133mimic，可抑制心肌纤维化和肥厚，目前处于临床前研究阶段[39]。3人工智能与大数据的应用人工智能（AI）可通过整合电子病历、影像学、生物标志物等数据，构建SCD风险预测模型。例如，深度学习模型（如卷积神经网络）分析心电图可预测LVEF降低患者的SCD风险，AUC达0.85[40];大数据技术可挖掘药物真实世界证据，优化临床决策（如SGLT2抑制剂在不同病因心肌病中的疗效差异）。4多学科协作模式的推广SCD一级预防需心内科、遗传科、影像科、急诊科等多学科协作。例如，遗传性心律失常综合征患者需心内科制定药物治疗方案，遗传科进行家系筛查和基因咨询，影像科评估心肌纤维化程度（心脏磁共振延迟强化），形成“诊断-治疗-随访”闭环管理。总结：心脏性猝死一级预防药物治疗的核心思想05总结：心脏性猝死一级预防药物治疗的核心思想心脏性猝死一级预防的药物治疗优化，是一场基于循证证据、聚焦高危人群、强调个体化方案的“精准防控”实践。其核心思想可概括为“三精准、三结合”：-三精准：①精准识别高危人群（通过临床-影像-电生理-生物标志物-遗传五维评估）；②精准选择药物（基于病因和病理生理机制，如缺血性心肌病侧重“四联疗法”，遗传性心律失常侧重“病因导向”）；③精准全程管理（动态监测疗效与不良反应，提升依从性）。-三结合：①药物与器械结合（极高危患者联用ICD）；②现有药物与新型药物结合（如SGLT2抑制剂与传统RAAS抑制剂联用）；②临床实践与基础研究结合（推动靶向药物研发和AI应用）。总结：心脏性猝死一级预防药物治疗的核心思想未来，随着精准医疗的发展，SCD一级预防将从“群体治疗”走向“个体化定制”，最终实现“降低SCD发生率、改善患者长期生存”的终极目标。作为临床工作者，我们需以循证为基石，以患者为中心，不断优化治疗策略，为SCD高危患者构筑坚实的“药物防线”。参考文献06参考文献[1]ZhengZ,etal.Circulation,2019,139(11):1453-1463.01[2]WangY,etal.JAmCollCardiol,2021,78(16):1521-1530.02[3]PrioriSG,etal.EurHeartJ,2021,42(36):3397-3460.03[4]EzekowitzJA,etal.JAmCollCardiol,2020,75(8):893-904.04[5]SolomonSD,etal.NEnglJMed,2005,352(15):1547-1556.05参考文献0504020301[6]CorradoD,etal.EurHeartJ,2015,36(41):2873-2910.[7]VyasAK,etal.JAMACardiol,2020,5(11):1262-1270.[8]BiggerJT,etal.Circulation,1992,85(4):1423-1432.[9]ProbstV,etal.CircArrhythmElectrophysiol,2013,6(2):289-295.[10]TsujiH,etal.Circulation,1999,100(10):1060-1066.参考文献1[11]deFilippiCR,etal.JAmCollCardiol,2010,55(18):1991-2001.2[12]BozkurtB,etal.JAmCollCardiol,2016,68(15):1659-1671.3[13]MaronBJ,etal.Circulation,2020,142(18):e669-e697.4[14]SyRW,etal.Circulation,2021,144(1):63-75.5[15]MERIT-HFStudyGroup.Lancet,1999,353(9169):2001-2007.参考文献01[16]DargieHJ,etal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