急诊血管内治疗通路建立技巧

急诊血管内治疗通路建立技巧演讲人01急诊血管内治疗通路建立技巧02引言：急诊血管内治疗通路建立的核心地位与挑战03术前评估：通路建立的“导航系统”，不可或缺的决策基础04通路建立的技术要点：从“精准穿刺”到“安全到位”的每一步05不同急诊场景下的通路建立策略：量体裁衣，精准施策06并发症的预防与处理：未雨绸缪，化险为夷07团队协作与流程优化：急诊介入的“倍增器”08总结：急诊血管内治疗通路建立的核心要义目录01急诊血管内治疗通路建立技巧02引言：急诊血管内治疗通路建立的核心地位与挑战引言：急诊血管内治疗通路建立的核心地位与挑战急诊血管内治疗是急性心脑血管疾病、主动脉夹层、肺栓塞等危重症救治的“生命线”，而通路建立则是这条生命线的“起点”。作为急诊介入医生，我深刻体会到：通路建立的效率与安全性，直接决定后续治疗的成败，甚至关乎患者生死。与择期介入不同，急诊场景下患者往往病情危重、血流动力学不稳定、血管条件复杂（如高龄、动脉硬化、解剖变异），加之“时间窗”的严格限制（如急性缺血性脑卒中发病4.5小时内、急性ST段抬高型心肌梗死发病12小时内），对通路建立的技术、策略与团队协作提出了极高要求。在近20年的临床实践中，我曾遇到过因通路建立延误导致错失溶栓窗口的脑梗死患者，也见证过通过精细穿刺技术快速开通闭塞血管挽救濒死心肌的案例。这些经历让我深刻认识到：急诊血管内治疗通路建立不仅是“技术操作”，更是“时间与精准的艺术”。本文将结合临床实践，从术前评估、技术要点、场景应对、并发症处理及团队协作五个维度，系统阐述急诊血管内治疗通路建立的技巧与策略，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。03术前评估：通路建立的“导航系统”，不可或缺的决策基础术前评估：通路建立的“导航系统”，不可或缺的决策基础急诊环境下，术前评估常被“抢时间”的压力所忽视，但“磨刀不误砍柴工”——充分的评估是通路建立成功的前提。评估需围绕“患者病情”“血管条件”“设备器械”三大核心展开，耗时控制在5-10分钟内，为后续穿刺点选择、器械准备提供依据。患者病情评估：个体化通路选择的“指南针”原发病类型与治疗需求不同疾病对通路的要求差异显著：-急性缺血性脑卒中（AIS）：若计划机械取栓，优先选择桡动脉（快速、并发症少），但若患者为颈内动脉C1段重度狭窄或扭曲，桡动脉导管难以到位时，需果断切换至股动脉；对于椎动脉开口病变，股动脉途径更易支撑导管稳定操作。-急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：桡动脉与股动脉均可，但若患者合并心源性休克、需主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，股动脉更便于IABP导管置入；对于桡动脉Allen试验异常者，必须选择股动脉。-主动脉夹层：避免损伤内膜是核心原则，优先选择右侧桡动脉（路径直、不易进入假腔），若右侧桡动脉条件差，可考虑肱动脉或股动脉（需谨慎，避免误穿假腔）。-肺栓塞（PE）：若计划经导管肺动脉取栓或碎栓，首选股静脉；若为高危PE合并股静脉血栓，可考虑颈内静脉。患者病情评估：个体化通路选择的“指南针”患者基础状态与合并症-年龄与血管弹性：高龄（＞75岁）、糖尿病、长期吸烟患者常存在严重动脉硬化，穿刺时需警惕导丝通过困难、血管破裂风险，建议首选超声引导。01-解剖变异：先天性血管畸形（如永存左上腔静脉、锁骨下动脉起源异常）、既往血管手术史（如冠脉搭桥、股动脉旁路移植）可能改变正常解剖路径，需通过术前CTA或床旁超声明确。03-凝血功能：若患者正在服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或合并血小板减少，需评估穿刺点出血风险，必要时术前纠正凝血功能（如补充维生素K、输注血小板）。02血管条件评估：通路选择的“决定性因素”血管条件是穿刺点选择的核心依据，评估方法包括：血管条件评估：通路选择的“决定性因素”体格检查-桡动脉：Allen试验是金标准——同时压迫桡动脉和尺动脉，嘱患者反复握拳至手掌苍白，解除尺动脉压迫后10秒内手掌颜色恢复为正常，提示尺动脉代偿良好，可安全穿刺桡动脉；对于Allen试验异常者，需改用股动脉或行超声评估尺动脉血流。-股动脉：触摸搏动强度（0-3级：无、弱、中等、强），若搏动微弱或肥胖患者难以触及，需结合超声定位；注意观察双侧股动脉是否对称，排除股动脉闭塞或夹层。-肱动脉：多用于桡动脉穿刺失败或桡动脉条件极差者，但需注意肱动脉位置表浅，穿刺后血肿风险较高，避免反复穿刺。血管条件评估：通路选择的“决定性因素”床旁超声超声是急诊血管评估的“火眼金睛”，尤其适用于肥胖、休克、血管搏动微弱者：-评估内容：血管内径（成人桡动脉内径≥2.0mm、股动脉内径≥6.0mm为宜）、血管走行（有无扭曲、钙化）、斑块情况（钙化斑块会增加穿刺难度）、血流状态（有无血栓、狭窄）。-操作技巧：使用高频线阵探头（5-12MHz），涂耦合剂后轻放于目标血管表面，调整角度显示血管长轴，实时观察穿刺针进入血管的过程；对于深部血管（如肥胖患者股动脉），可使用凸阵探头（2-5MHz）增强穿透力。血管条件评估：通路选择的“决定性因素”影像学资料若患者近期已行CTA、MRA或超声检查，需提前查阅血管影像：-主动脉及弓上血管：观察主动脉弓类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉起源，避免导管“迷路”；对于颈动脉重度狭窄（＞70%），穿刺桡动脉时需警惕导丝通过狭窄段导致斑块脱落。-外周动脉：关注股浅动脉、腘动脉有无闭塞或狭窄，避免选择病变段作为穿刺点。设备与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”急诊介入需提前备齐“常规+特殊”器械，并根据评估结果调整，避免术中“临时找货”浪费时间：设备与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”常规器械包-穿刺针：桡动脉优先选用21G-22G穿刺针（Terumo或Arrow），股动脉选用18G穿刺针（避免过粗增加出血风险）；对于凝血功能异常者，可选用微穿刺针（21G）+扩张器，减少组织损伤。-导丝：0.035英寸超滑导丝（如TerumoGlidewire）是基础，长度150cm；若预计需通过迂曲血管，可选用亲水涂层导丝（如TerumoRadifocus）或超支撑导丝（如AmplatzExtraStiffWire）。-鞘管：桡动脉鞘选用6F短鞘（11cm，避免过长影响导管操作），股动脉鞘选用6F-8F长鞘（23cm，便于后续更换长鞘或指引导管）；若需行机械取栓，可提前备好8F-9F大腔鞘（如NeuronMAX）。123设备与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”常规器械包-导管：根据病变准备，如多功能导管（MPA）、Headhunter导管（用于颈动脉造影）、Simmons导管（用于主动脉弓部病变）、取栓支架（如Solitaire、Trevo）等。设备与器械准备：“工欲善其事，必先利其器”特殊器械-超声仪：配备高频和凸阵探头，提前开机调试至待机状态。-止血装置：桡动脉使用TRBand或Radiometer压迫器，股动脉使用血管封堵器（如Angio-Seal、ProGlide），对于抗凝患者，需备好明胶海绵或胶原塞。-抢救设备：除颤仪、临时起搏器、气管插管箱等，确保突发状况时能立即响应。04通路建立的技术要点：从“精准穿刺”到“安全到位”的每一步通路建立的技术要点：从“精准穿刺”到“安全到位”的每一步通路建立的核心是“快速、安全、顺利”，需遵循“最小创伤、最佳路径、最稳支撑”原则。以下以临床最常用的桡动脉、股动脉途径为例，详解技术细节。桡动脉通路建立：快速、安全，但需警惕“陷阱”桡动脉因表浅、易压迫、并发症少，已成为急诊PCI、机械取栓的首选途径，但桡动脉痉挛、迂曲是常见“陷阱”，掌握以下技巧可显著提高成功率：桡动脉通路建立：快速、安全，但需警惕“陷阱”穿刺前准备-体位：患者取平卧位，手臂外展90置于臂托，手腕过伸30（用纱布卷垫高手掌），使桡动脉处于张力最大状态，便于穿刺。-局部麻醉：1%利多卡因5ml于穿刺点皮下浸润麻醉，注意麻醉不宜过深（避免压迫桡动脉移位），范围约2cm×2cm，覆盖穿刺点及进针路径。桡动脉通路建立：快速、安全，但需警惕“陷阱”穿刺技巧No.3-进针点：选择桡动脉搏动最强处，腕横纹上2-3cm（避免过于靠近腕关节，减少神经损伤风险）；进针角度30-45（根据皮下脂肪厚度调整，肥胖者可适当增大角度）。-穿刺手法：右手持穿刺针，针尖斜面向上，左手食指与中指固定桡动脉，感觉“搏动感”后缓慢进针，见“喷血”后降低角度至15-20，再进针1-2mm（确保针尖位于血管腔内），避免穿透血管后壁。-超声引导下穿刺：对于Allen试验异常、桡动脉搏动微弱者，超声实时引导是“金标准”：探头横切显示桡动脉横断面，穿刺针在超声探头长轴平面进入，实时观察针尖进入血管腔的过程，显著提高穿刺成功率（＞95%），减少血管损伤。No.2No.1桡动脉通路建立：快速、安全，但需警惕“陷阱”导丝与鞘管置入-导丝送入：穿刺成功后，立即送入0.035英寸超滑导丝，动作轻柔，遇阻力时不可强行推送（避免血管内膜损伤），可调整导丝方向或尝试“成袢”技术（将导丝在血管内形成“J”形，增加支撑力）。-鞘管置入：确认导丝在血管内走行顺畅（无阻力、无打折）后，沿导丝置入桡动脉鞘，撤出扩张器时注意观察导丝是否随之移动（避免导丝脱出血管），随后固定鞘管，肝素化（常规剂量50-70U/kg）。桡动脉通路建立：快速、安全，但需警惕“陷阱”常见问题处理-桡动脉痉挛：表现为送导丝或鞘管时阻力增大、患者前臂疼痛。预防措施包括：穿刺前局部注入硝酸甘油200μg+利多卡因5mg（“鸡尾酒”疗法），避免反复刺激；处理方法：暂停操作，等待数分钟后尝试，或更换更细的鞘管（如5F）。-导丝送入困难：常见原因为桡动脉迂曲或痉挛。处理方法：调整患者手腕角度（过伸或中立位），更换超支撑导丝，或在导丝头端塑形“J”形，通过迂曲段后调整导丝为直头，继续推送。股动脉通路建立：传统“主力”，但需严控出血风险股动脉因其内径粗、支撑力强，仍是复杂病变（如主动脉弓部病变、慢性闭塞病变）及需大鞘管操作（如机械取栓、IABP置入）的首选途径，但出血、血肿是主要并发症，需规范操作：股动脉通路建立：传统“主力”，但需严控出血风险穿刺点定位-体位：患者平卧位，双腿外展外旋，暴露腹股沟区。-解剖标志：触摸髂前上棘与耻骨结节连线中点下方1-2cm，股动脉搏动最强处；穿刺点过高（高于腹股沟韧带）易导致腹膜后血肿，过低（低于股骨头）易压迫困难，增加血肿风险。股动脉通路建立：传统“主力”，但需严控出血风险穿刺技巧-Seldinger技术改良：常规Seldinger技术（穿刺针→导丝→扩张器→鞘管）在急诊环境下易因血管滑动导致穿刺失败，建议采用“微穿刺技术”：先用21G微穿刺针穿刺，送入0.018英寸微导丝，沿导丝置入5F微扩张器，退出扩张器后沿微导丝置入6F-8F鞘管，再更换导丝为0.035英寸超滑导丝。-超声引导下穿刺：对于肥胖、休克、股动脉搏动微弱者，超声引导可显著提高穿刺成功率：探头横切显示股动脉、股静脉、股神经（“三兄弟”），股动脉位于内侧、股静脉位于外侧，穿刺针避开股神经，在股动脉短轴平面进针，见回血后降低角度置入导丝。股动脉通路建立：传统“主力”，但需严控出血风险鞘管管理与固定-鞘管型号：根据治疗需求选择，如PCI选用6F-7F，机械取栓选用8F-9F，IABP选用8F。-固定方法：使用缝线固定鞘管（“8”字缝合），避免术中鞘管移位；对于抗凝患者，可使用特制固定器（如StatLock），减少缝线牵拉导致的疼痛。股动脉通路建立：传统“主力”，但需严控出血风险常见问题处理-穿刺点出血/血肿：表现为局部肿胀、疼痛、皮肤青紫。预防措施：拔鞘后充分压迫（15-20分钟，力度以触及足背动脉为宜），使用血管封堵器；处理方法：小血肿可冷敷、加压包扎，大血肿（直径＞5cm）需外科切开引流，警惕骨筋膜室综合征（若出现小腿剧痛、麻木、足背动脉消失，需立即减压）。-腹膜后血肿：最严重的并发症，表现为腰背部疼痛、血压下降、血红蛋白下降。预防：避免穿刺点过高；处理：立即停止抗凝，快速补液升压，输血，必要时介入栓塞或外科手术。特殊通路建立：当“常规路”走不通时的“备选方案”部分患者因血管条件极差（如双侧桡动脉闭塞、股动脉严重钙化），需选择“备选通路”，如肱动脉、尺动脉、经颈内静脉等：特殊通路建立：当“常规路”走不通时的“备选方案”肱动脉通路-适应症：双侧桡动脉闭塞、桡动脉穿刺失败但需快速建立通路（如STEMI）。-操作要点：穿刺点选择肘窝横纹上2-3cm，肱二头肌肌腱内侧，避免损伤正中神经；因肱动脉位置表浅，穿刺后需用纱布卷加压包扎，制动24小时，警惕前臂骨筋膜室综合征（若出现“5P”征：疼痛、苍白、麻木、麻痹、脉弱，立即减压）。特殊通路建立：当“常规路”走不通时的“备选方案”尺动脉通路-适应症：桡动脉闭塞但Allen试验提示尺动脉代偿良好。-操作要点：穿刺点选择腕横纹尺侧，豌豆骨近端1cm，进针角度20-30；因尺动脉较细，需选用5F鞘管，避免反复穿刺导致痉挛。特殊通路建立：当“常规路”走不通时的“备选方案”经颈内静脉通路-适应症：双侧股动脉闭塞、髂动脉闭塞，需行肺动脉取栓或下腔静脉滤器置入。-操作要点：穿刺点选择胸锁乳突肌前缘中点，针尖指向同侧乳头，见回血后置入导丝，沿导丝置入8F-9F鞘管；注意避免损伤颈动脉、迷走神经。05不同急诊场景下的通路建立策略：量体裁衣，精准施策不同急诊场景下的通路建立策略：量体裁衣，精准施策01在右侧编辑区输入内容急诊病情复杂多变，需根据原发病特点、患者状态制定个体化通路策略，以下以常见急诊疾病为例，详解通路选择要点：02AIS机械取栓的核心是“快速开通闭塞血管”，通路建立需在“时间窗”内完成，同时减少栓子脱落风险：（一）急性缺血性脑卒中（AIS）机械取栓：时间就是大脑，通路需“快而准”优先选择桡动脉-优势：穿刺时间短（3-5分钟），并发症少（出血风险＜1%），患者可立即活动，减少卧床相关并发症（如肺炎、深静脉血栓）。-操作技巧：选用6F短鞘，配合“西蒙斯”或“头端塑形”导管（如VTK、MPA），快速通过主动脉弓，到达目标血管；对于颈内动脉C1段迂曲，可使用“同轴导管技术”（微导管+导丝）提高支撑力。桡动脉失败时切换股动脉-适应症：桡动脉穿刺困难、桡动脉痉挛无法解除、需大口径取栓支架（如6mm以上）。-操作要点：股动脉穿刺后置入8F-9F长鞘，提供更强支撑，便于通过迂曲血管；注意术前评估股动脉条件，避免因鞘管过粗导致穿刺点出血。椎动脉/基底动脉闭塞取栓-通路选择：优先桡动脉（路径直），若椎动脉V4段迂曲，可选用股动脉+西蒙斯导管；对于基底动脉顶端闭塞，需“双导管技术”（一根导丝微导管塑形，一根取栓支架），股动脉通路更易提供支撑。（二）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI：双“通路”备选，应对“多支病变”STEMI急诊PCI的核心是“快速开通梗死相关血管”，同时为“潜在并发症”（如心源性休克、恶性心律失常）预留通路：常规选择桡动脉-优势：患者可立即下床活动，减少血管并发症；对于单支病变，6F鞘管已足够满足PCI需求。-操作技巧：选用6FJR3.5或EBU3.5指引导管，根据冠脉走行塑形导丝头端（如前降支使用“直头+亲水涂层”，回旋支使用“弯头”）。股动脉的“后备”角色-适应症：桡动脉穿刺失败、需IABP辅助、需双导管同时操作（如处理对角支和回旋支）。在右侧编辑区输入内容-操作要点：股动脉置入7F长鞘，便于更换大腔指引导管（如AL1.0），为IABP置入预留通道；注意术前与家属沟通股动脉出血风险。在右侧编辑区输入内容（三）主动脉夹层血管内修复（TEVAR）：避免“误入假腔”，通路需“稳而柔”主动脉夹层（尤其是StanfordA型）的血管内修复，通路建立需避免损伤主动脉内膜，防止假腔扩大：优先选择右侧桡动脉-优势：路径直，不易进入左侧锁骨下动脉或主动脉弓部假腔；便于术中反复造影，确认真腔位置。-操作技巧：使用超滑导丝+猪尾导管，在透视下缓慢通过主动脉弓，避免暴力推送；若导丝进入假腔（表现为造影剂外溢），需立即回撤，调整导丝方向（如使用“泥鳅导丝”寻找真腔）。股动脉的“辅助”作用在右侧编辑区输入内容01-适应症：右侧桡动脉无法到达主动脉弓、需置入覆膜支架（需8F-9F大鞘）。03高危PE（如合并休克、循环崩溃）的介入治疗，核心是快速清除肺动脉血栓，通路建立需兼顾“快速”与“安全”：（四）高危肺栓塞（PE）介入治疗：静脉通路为主，警惕“血栓脱落”02在右侧编辑区输入内容-操作要点：股动脉穿刺后置入9F长鞘，术前需测量髂动脉内径（确保＞8mm，避免支架输送困难）；若髂动脉严重钙化，需先行球囊扩张（预扩张）。首选股静脉-优势：静脉解剖恒定，穿刺成功率高，便于置入大鞘管（10F-12F）进行碎栓或抽栓。-操作技巧：右侧股静脉穿刺（左侧髂静脉易受压），置入10F-12F长鞘，使用猪尾导管行肺动脉造影，明确血栓位置；对于中心型血栓，可使用AngioJet系统行机械抽栓，注意抽吸时“缓慢回拉”（避免血栓脱落至远端）。颈内静脉的“备选”方案-适应症：双侧股静脉血栓、下腔静脉滤器置入术后、股静脉穿刺失败。-操作要点：右侧颈内静脉穿刺（避免左侧，减少胸导管损伤），置入8F-9F鞘管，使用“猪尾导管+导丝”通过上腔静脉至肺动脉，注意避免导管打结。06并发症的预防与处理：未雨绸缪，化险为夷并发症的预防与处理：未雨绸缪，化险为夷急诊血管内治疗通路建立过程中，并发症虽无法完全避免，但通过规范操作和及时处理，可将风险降至最低。以下是常见并发症的防治策略：穿刺点相关并发症：出血、血肿、假性动脉瘤预防措施-精准穿刺：超声引导下穿刺，避免反复穿刺（同一部位穿刺次数≤3次）；-合理选择鞘管：避免“大马拉小车”（如6F操作无需8F鞘）；-规范拔鞘：拔鞘前确认凝血功能正常，压迫时力度以触及足背动脉为宜，压迫时间15-20分钟（抗凝患者延长至30分钟）；-使用止血装置：桡动脉使用TRBand（压力调节至不触及桡动脉搏动为宜），股动脉使用血管封堵器（如Angio-Seal，需确认动脉后壁穿刺点封闭）。穿刺点相关并发症：出血、血肿、假性动脉瘤处理方法-小血肿（直径＜3cm）：冷敷（24小时内）、加压包扎，避免热敷（防止出血加重）；-大血肿（直径＞5cm）：超声定位下穿刺抽吸，加压包扎；若进行性增大，需外科切开引流；-假性动脉瘤：超声引导下按压（压迫瘤颈10-15分钟）、凝血酶注射（500-1000U，注入瘤腔内），无效时外科手术修复；-动静脉瘘：小瘘（＜5mm）可观察，大瘘需手术修补或覆膜支架封堵。血管相关并发症：夹层、痉挛、血栓形成预防措施1-轻柔操作：避免暴力推送导丝/导管（“遇阻力不进，必寻原因”）；2-合理选择器械：迂曲血管使用超滑导丝、亲水涂层导管；3-抗凝与抗痉挛：肝素化（ACT＞300秒），桡动脉穿刺前使用“硝酸甘油+利多卡因”鸡尾酒疗法；4-避免器械重复使用：一次性导管、导丝避免重复使用，减少内膜损伤。血管相关并发症：夹层、痉挛、血栓形成处理方法-血管夹层：小夹层（内膜片＜10mm）可继续操作，大夹层需置入支架覆盖（如颈动脉夹层使用CarotidWallstent）；01-血栓形成：立即经鞘管注入尿激酶20万U，全身肝素化，必要时取栓（使用AngioJet或抽吸导管）。03-血管痉挛：暂停操作，鞘管内注入硝酸甘油200μg+维拉帕米2.5mg，等待数分钟后尝试；若痉挛严重，可更换更细的鞘管；02010203全身并发症：血管迷走反射、对比剂肾病血管迷走反射STEP1STEP2STEP3-原因：疼痛、血容量不足、压迫过强等，表现为血压下降、心率减慢、出汗。-预防：拔鞘前充分补液（500ml生理盐水），局部麻醉充分，避免剧烈疼痛。-处理：立即平卧，头低位，静脉注射阿托品0.5-1mg，快速补液，多数可迅速缓解。全身并发症：血管迷走反射、对比剂肾病对比剂肾病壹-原因：对比剂对肾小管的直接毒性，导致急性肾损伤。贰-预防：使用等渗对比剂（如碘克沙醇），控制对比剂剂量（＜5ml/kg水化术前术后6小时（生理盐水1ml/kg/h）。叁-处理：停用肾毒性药物，必要时血液透析。07团队协作与流程优化：急诊介入的“倍增器”团队协作与流程优化：急诊介入的“倍增器”急诊血管内治疗不是“个人秀”，而是“团队战”——高效的团队协作与标准化的流程，是缩短D-to-B（从进门到球囊扩张）时间、提高成功率的关键。多学科团队（MDT）协作：无缝衔接，分秒必争1.团队组成：急诊科医生、介入科医生、麻醉科医生、护士技师、放射科技师。2.分工协作：-急诊科：快速评估病情（如NIHSS评分、心电图），启动“胸痛中心”或“卒中中心”绿色通道，术前准备（抽血、备皮、建立静脉通路）；-介入科：主刀医生快速决策通路方案，助手配合器械传递、导管操作；-麻醉科：危重患者（如休克、昏迷）的气道管理、生命体征支持；-护理团队：术前准备（肝素、造影剂核对）、术中监护（血压、心率、血氧）、术后护理（鞘管护理、并发症观察）；-放射科：实时提供影像支持，如床旁超声、术中DSA图像优化。多学科团队（MDT）协作：无缝衔接，分秒必争3.沟通机制：采用“SBAR沟通模式”（Situation-情况，Background-背景，Assessment-评