毒品中毒合并谵妄的护理个案

毒品中毒合并谵妄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，32岁，因“意识模糊伴躁动不安4小时”于2025年6月15日19:30由家属急诊送入我院急诊科。患者家属代诉患者有8年吸毒史，主要吸食海洛因，近期有复吸行为，4小时前家属发现患者出现胡言乱语、认人不清，伴四肢挥舞、喊叫，无抽搐、呕吐及大小便失禁，遂紧急送医。患者既往有“病毒性肝炎（乙肝）”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；对青霉素类药物过敏。（二）主诉与现病史主诉：意识模糊伴躁动不安4小时。现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现意识状态改变，起初表现为烦躁、注意力不集中，随后逐渐出现意识模糊，不能准确回答家属问题，胡言乱语内容多为片段性，如“有人要抓我”“别过来”等，伴四肢不自主挥舞、躁动，家属试图约束时患者反抗明显，情绪激动。病程中患者未进食，饮水少量，小便一次，量约150ml，颜色深黄，未排便。急诊查心电图示：窦性心动过速，心率128次/分；随机血糖6.8mmol/L；血氧饱和度92%（未吸氧状态）；血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂82mmHg，BE-5.2mmol/L；血胆碱酯酶活力6500U/L（正常参考值4300-10500U/L）。急诊以“毒品中毒？谵妄状态”收入我院综合内科病房。（三）体格检查入院时体格检查：T38.2℃，P132次/分，R26次/分，BP158/95mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：谵妄状态，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），烦躁不安，对疼痛刺激反应敏感，定向力障碍（不能辨别时间、地点、人物）。皮肤黏膜：面色潮红，皮肤干燥，弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中。胸部：胸廓对称，呼吸急促，节律尚规整，双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统：四肢肌张力增高，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶72U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白32g/L（正常参考值20-30g/L），尿素氮5.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐98μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠142mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。凝血功能：PT12.5秒（正常参考值11-13秒），APTT35.2秒（正常参考值25-35秒），TT16.8秒（正常参考值10-16秒），FIB2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。毒理学检测：尿液吗啡定性试验阳性，冰毒、氯胺酮定性试验阴性。2.影像学检查：头颅CT平扫：未见明显出血、梗死灶及占位性病变。胸部CT平扫：双肺纹理增粗、紊乱，双肺下叶可见散在条索状影，考虑慢性炎症改变，无明显胸腔积液及气胸征象。腹部超声：肝脏大小形态正常，肝实质回声增粗、不均匀，考虑慢性肝病表现；胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。3.其他检查：脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，夹杂少量δ波，提示脑功能紊乱。心电图复查：窦性心动过速，心率125次/分，ST-T段无明显异常改变。（五）病情评估1.谵妄评估：采用CAM-ICUx评估，患者存在急性起病、意识状态波动、注意力不集中、思维紊乱，CAM-ICU评分阳性，确诊为谵妄状态，结合患者躁动程度，谵妄分级为中度（躁动-镇静评分SAS4分）。2.中毒严重程度评估：根据患者临床表现（意识模糊、躁动、发热、心动过速、血压升高）及毒理学检测结果，结合中毒严重程度评分（APACHEⅡ评分18分），评估为中度毒品中毒。3.并发症风险评估：患者存在低钾血症（3.3mmol/L）、低钙血症（2.1mmol/L），有发生心律失常、肌肉抽搐的风险；白细胞及中性粒细胞百分比升高，双肺可闻及干性啰音，存在肺部感染风险；肝功能异常（转氨酶升高、胆红素升高），提示肝脏损伤；谵妄状态下患者躁动不安，有发生跌倒、坠床、自伤或伤害他人的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与毒品中毒导致脑功能紊乱有关。2.有受伤的风险：与谵妄状态下躁动不安、定向力障碍有关。3.体温过高：与毒品中毒引起的全身炎症反应有关。4.体液不足的风险：与患者躁动出汗多、进食饮水少有关。5.电解质紊乱：低钾血症、低钙血症，与毒品中毒影响电解质代谢有关。6.有感染的风险：肺部感染，与意识障碍导致排痰不畅、免疫力下降有关。7.肝功能异常：与毒品及代谢产物对肝脏的损害有关。8.焦虑/恐惧（家属）：与患者病情危急、意识障碍有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：（1）患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至13分以上，谵妄程度减轻（SAS评分降至3分以下）。（2）患者未发生跌倒、坠床、自伤或伤害他人等意外事件。（3）体温降至37.5℃以下，生命体征趋于平稳（P80-100次/分，R18-22次/分，BP120-140/80-90mmHg，SpO₂≥95%）。（4）患者体液平衡得到维持，24小时出入量基本平衡（尿量≥1500ml/d）。（5）电解质紊乱得到纠正，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钙恢复至2.2-2.7mmol/L。2.长期目标（入院1周内）：（1）患者意识状态恢复清醒，定向力正常，GCS评分15分，谵妄症状消失。（2）患者无肺部感染等并发症发生，双肺呼吸音清晰，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常。（3）肝功能指标较前改善，谷丙转氨酶、谷草转氨酶降至正常范围或接近正常，胆红素水平恢复正常。（4）患者营养状况得到改善，能够正常进食，体重无明显下降。（5）家属焦虑/恐惧情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，掌握患者出院后的照护要点。三、护理过程与干预措施（一）意识障碍护理1.病情观察：建立专人护理责任制，每30分钟观察并记录患者意识状态（GCS评分）、谵妄程度（SAS评分）、生命体征及瞳孔变化，及时发现病情变化。入院后1小时患者出现躁动加剧，SAS评分5分，GCS评分9分，立即报告医生，遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，15分钟后患者躁动稍缓解，SAS评分4分，GCS评分10分。此后持续监测，记录病情变化趋势。2.环境管理：将患者安置在单人隔离病房，保持病房安静、整洁，光线柔和，避免强光、噪音刺激。病房温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。床旁设置防护栏，防止患者坠床。病房内去除尖锐物品、热水瓶等危险品，防止患者自伤或伤害他人。3.定向力训练：在患者意识稍有改善时，护理人员每小时与患者进行简单沟通，告知患者当前时间、地点、自身姓名及护理人员姓名，帮助患者建立定向力。例如：“您好，现在是2025年6月16日上午9点，您在医院的病房里，我是您的责任护士小李。”4.镇静护理：遵医嘱使用镇静药物时，严格控制药物剂量和输注速度，密切观察患者呼吸、血压变化，防止镇静过度。患者入院后前3天遵医嘱给予咪达唑仑微量泵泵入，初始剂量为0.05mg/（kg·h），根据患者躁动情况调整剂量，维持SAS评分2-3分。用药期间每小时监测呼吸频率，确保呼吸≥12次/分，血压稳定。（二）安全护理1.约束护理：患者躁动明显时，遵医嘱给予四肢保护性约束，使用棉质约束带，约束松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每2小时松解约束带一次，每次松解时间15-20分钟，按摩约束部位皮肤，观察皮肤颜色、温度及有无压疮迹象。约束期间加强巡视，防止患者挣脱约束带导致意外。2.跌倒预防：床头悬挂“防跌倒”标识，告知家属患者存在跌倒风险。保持病房地面干燥、无障碍物，床栏拉起，将呼叫器、水杯等物品放在患者伸手可及的地方。患者意识不清时，严禁单独下床活动，如需下床必须有家属或护理人员陪同。3.管道护理：患者入院后因病情需要留置静脉留置针、导尿管，妥善固定各管道，标明留置时间，防止患者躁动时牵拉导致管道脱出。每日更换输液贴和导尿袋，严格执行无菌操作，观察穿刺部位有无红肿、渗液，尿液颜色、性状及量。（三）体温过高护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每小时测量一次，记录体温变化。患者入院时体温38.2℃，给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底。2.药物降温：物理降温效果不佳，体温升至38.8℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后测量体温降至38.1℃，1小时后降至37.4℃。用药后观察患者有无出汗过多导致虚脱的迹象，及时补充水分。3.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进散热和毒素排出。（四）体液与电解质平衡护理1.出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量及出汗量。入院后前2天患者进食少，主要依靠静脉补液，每日输液量约2000-2500ml，其中生理盐水500ml，5%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，同时补充维生素C、维生素B6等。2.电解质补充：根据实验室检查结果，遵医嘱给予补钾、补钙治疗。患者血钾3.3mmol/L，给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴注速度控制在20-30滴/分，避免过快引起心律失常。每日复查电解质，根据结果调整补钾剂量，入院后第2天复查血钾3.6mmol/L，继续给予补钾治疗，第3天血钾恢复至4.0mmol/L。低钙血症给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml中缓慢静脉推注（10分钟以上），推注过程中密切观察患者有无心率减慢、心律失常等不良反应，用药后第2天复查血钙2.3mmol/L。3.饮食护理：患者意识逐渐改善后，鼓励患者进食清淡、易消化、富含钾和钙的食物，如香蕉、橙子、牛奶、豆制品等。初始给予流质饮食，如米汤、菜汤，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），再到软食。进食时协助患者取坐位或半卧位，防止呛咳误吸。（五）感染预防护理1.呼吸道护理：患者呼吸急促，双肺可闻及干性啰音，指导并协助患者有效咳嗽咳痰，每2小时翻身拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。2.口腔护理：每日进行2次口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。对于骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，给予垫软枕保护，每日检查皮肤情况，预防压疮发生。4.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，用于预防肺部感染。严格执行无菌操作，注意观察药物不良反应，如皮疹、发热等，发现异常及时报告医生。（六）肝功能护理1.用药护理：遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。观察药物疗效及不良反应，定期复查肝功能指标。2.饮食指导：给予患者低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担。鼓励患者进食富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、菠菜、西兰花等。3.病情观察：观察患者有无黄疸加重（皮肤、巩膜黄染）、腹胀、腹痛等症状，定期监测肝功能、胆红素水平，了解肝脏损伤情况及恢复情况。入院后第3天复查肝功能：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素19.2μmol/L，较入院时有所改善。（七）心理护理（家属）1.沟通交流：主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。例如：“今天患者意识比昨天清醒一些了，能简单回答问题，体温也正常了，您不用太担心，我们会继续好好照顾他。”2.心理支持：倾听家属的感受，给予情感支持，鼓励家属表达内心的担忧和恐惧，让家属感受到被理解和关心。告知家属患者病情的恢复需要一个过程，鼓励家属保持耐心，积极配合治疗与护理。3.健康指导：向家属讲解毒品中毒合并谵妄的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗及预后，指导家属在患者意识恢复后如何与患者沟通，帮助患者树立戒毒的信心，避免再次复吸。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.专人护理与病情监测到位：建立专人护理责任制，每30分钟监测患者意识状态、生命体征及瞳孔变化，能够及时发现患者病情变化并报告医生，为抢救治疗争取了时间。例如患者入院后1小时躁动加剧，及时给予镇静药物处理，有效控制了躁动症状。2.安全护理措施得力：采取了保护性约束、防跌倒、管道固定等多项安全护理措施，患者在住院期间未发生跌倒、坠床、管道脱出等意外事件，确保了患者的安全。3.多学科协作配合良好：在护理过程中，与医生、药师、营养师等多学科团队密切协作，根据患者病情变化及时调整治疗和护理方案。例如与营养师沟通，为患者制定了个性化的饮食计划，促进了患者营养状况和电解质平衡的恢复。4.家属心理护理有效：重视家属的心理需求，通过及时沟通、心理支持和健康指导，缓解了家属的焦虑情绪，家属能够积极配合治疗与护理，为患者的康复创造了良好的氛围。（二）护理不足1.谵妄评估频次有待提高：虽然每30分钟观察患者意识状态，但在患者病情不稳定时，谵妄评估（CAM-ICUx）的频次不够，未能更及时、准确地反映患者谵妄程度的变化。2.康复护理介入较晚：在患者意识状态改善后，康复护理介入时