多发性硬化合并构音障碍个案护理

多发性硬化合并构音障碍个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，48岁，小学语文教师，于2024年3月10日因“进行性下肢无力3个月，发音含糊1个月”入院。主诉3个月前无明显诱因出现双下肢沉重感，行走需缓慢扶持墙壁，外院头颅CT未见异常，予“维生素B1、B12”营养神经治疗后症状无改善；2个月前下肢无力加重，伴间断视物模糊，外院头颅MRI示“侧脑室旁、脑干多发T2WI及FLAIR高信号灶”，诊断为“多发性硬化可能”，予“甲泼尼龙琥珀酸钠1000mg静脉滴注每日1次共3天”冲击治疗，后改为“甲泼尼龙片60mg口服每日1次”逐渐减量，视物模糊缓解但下肢无力无明显改善；1个月前出现发音含糊，语速减慢，咬字不清，进食时偶有呛咳，为进一步诊治入我院。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mg口服每日1次”，血压控制在120-135/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，体健。家族史：父母健在，否认遗传病及传染病史。（二）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，身高162cm，体重56kg，自主体位，查体合作。发音含糊，语速约3-4字/秒，回答问题切题；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，骶尾部皮肤完整无红肿；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，双侧视力粗测正常；颈软无抵抗，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统专科评估：肌力：双上肢肌力5级，双下肢肌力3级（近端3级，远端2+级）；肌张力：双下肢肌张力轻度增高（Ashworth分级Ⅰ级）；反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常（++），双侧膝反射、跟腱反射亢进（+++），双侧Babinski征阳性；感觉功能：双侧T10平面以下痛温觉、触觉对称存在，无减退或过敏；平衡功能：闭目难立征阳性，直线行走不能；构音障碍评估（Frenchay构音障碍评估量表）：呼吸功能2分（平静呼吸正常，说话时呼吸控制差）、喉功能2分（声音嘶哑，音调单一）、面部运动2分（张口闭口稍慢）、腭运动2分（软腭上抬稍差）、舌运动2分（舌尖抬高差）、下颌运动3分（咀嚼稍不协调）、言语清晰度2分（句子难以理解），总评分15分（中度构音障碍，满分30分）；吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（饮30ml温水分2次咽下，有呛咳）。（三）辅助检查血液检查（2024年3月10日）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.5%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L；免疫及代谢指标：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，补体C31.2g/L，补体C40.3g/L；维生素B12450pg/ml，叶酸5.2ng/ml；甲状腺功能、自身抗体谱均正常。影像学检查：头颅MRI（2024年3月11日）：侧脑室旁、半卵圆中心、脑干（中脑、脑桥）可见多发类圆形T2WI及FLAIR高信号灶，部分病灶T1WI呈低信号，增强扫描部分病灶轻度强化（符合多发性硬化活动期）；颈胸椎MRI（2024年3月12日）：C3-C5椎间盘轻度突出，T2-T4水平脊髓内小斑片状FLAIR高信号灶（考虑多发性硬化病灶）。神经电生理检查（2024年3月13-14日）：视觉诱发电位：双侧P100潜伏期延长（右侧118ms，左侧122ms，正常<100ms）；脑干听觉诱发电位：双侧Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长，波形分化稍差；运动诱发电位：双侧下肢胫神经潜伏期延长（右侧45ms，左侧48ms，正常<40ms），波幅降低（右侧2.5mV，左侧2.2mV，正常>5mV）。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与多发性硬化致脊髓、脑干病灶引起双下肢肌力下降（3级）、肌张力增高及平衡功能障碍有关，表现为患者需扶墙行走，直线行走不能。（二）构音障碍与脑干语言中枢及通路受损导致呼吸、喉、舌等构音器官运动协调障碍有关，表现为发音含糊、语速减慢，Frenchay构音障碍评分15分（中度），日常交流困难。（三）营养失调（低于机体需要量）的风险与构音障碍伴随的吞咽功能受损（洼田饮水试验Ⅲ级）、进食呛咳导致进食量减少有关。（四）焦虑与疾病慢性进展（症状进行性加重3个月）、生活自理能力下降及对预后不确定有关，表现为患者情绪低落，频繁询问病情，夜间入睡时间延长（>30分钟）。（五）知识缺乏与患者及家属对多发性硬化的病因、激素治疗方案（减量计划）、康复训练方法及自我护理措施认知不足有关。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢肌力下降致活动减少、长期卧床或坐位时骶尾部、足跟等部位皮肤受压有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者双下肢肌力提升0.5-1级，可借助助行器行走5-10米，无跌倒发生；Frenchay构音障碍评分提升至18-20分，可清晰表达简单需求（如“喝水”“翻身”）；每日进食呛咳≤1次，进食量达推荐量80%以上，体重无下降；焦虑自评量表（SAS）评分从入院58分降至≤50分，夜间睡眠时间≥6小时；患者及家属掌握疾病基础知识、激素减量计划及基础康复训练方法，回示教准确率≥80%；受压部位皮肤完整，无红肿、破损。（二）长期目标（出院3个月内）双下肢肌力恢复至4级及以上，可独立行走30米以上，平衡功能正常（闭目难立征阴性）；Frenchay构音障碍评分≥24分，可正常进行日常交流（如打电话、与家人对话）；吞咽功能恢复正常（洼田饮水试验Ⅰ级），营养状况良好（体重55-58kg，白蛋白≥38g/L）；SAS评分≤40分，情绪稳定，主动参与康复训练；患者及家属熟练掌握长期康复计划及自我护理措施，疾病无复发；皮肤持续保持完整，无压疮等并发症。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预体位与活动管理：入院当天协助患者保持肢体功能位（膝关节下垫软枕防屈曲挛缩，踝关节中立位防足下垂），每2小时轴线翻身1次，记录翻身时间及皮肤情况。入院1-2天指导双下肢被动活动（膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈），每次10-15分钟，每日3次；3-4天肌力提升至3+级后，开展主动训练（直腿抬高每次5-8次，踝泵运动每次10-15次）；5-7天协助使用四脚助行器站立（初始5-10分钟/次，每日2次），逐步过渡到5-10米行走训练，护士全程陪护保护。平衡功能训练：入院3天开始，先进行坐位平衡训练（床边坐位保持稳定，5分钟/次，每日2次）；5天过渡到立位平衡训练（扶床栏站立3-5分钟/次，每日2次），出现头晕立即停止。安全防护：病房地面铺防滑垫，走廊、卫生间装扶手，床头挂“防跌倒”标识；指导患者穿防滑鞋，随身携带呼叫器，家属24小时陪护；每日检查病房环境，清除障碍物（如电线、杂物）。（二）构音障碍的护理干预语言训练（联合言语治疗师）：单音节训练（入院2-4天）：练习“啊、哦、衣”等，每次15-20分钟，每日3次，护士示范口型，纠正发音；双字词训练（入院5-7天）：练习“妈妈、吃饭”等，每次20分钟，每日3次，放慢语速确保清晰；句子训练（出院前1周）：练习“我想喝水”等短句，每次20-25分钟，每日2次，尝试与家属对话。呼吸训练：入院1天开始腹式呼吸训练（仰卧位，鼻吸口呼，吸气3-5秒，呼气5-7秒），每次5-8分钟，每日3次；3天起结合言语训练进行呼吸控制（发音前深吸气，缓慢呼气支持发音），每次5分钟，每日2次。口腔运动训练：入院2天开展舌头运动（伸出、左右移动、舌尖抬高，每次5-8次）、口唇运动（鼓腮、抿嘴，每次5-8次），每次10-15分钟，每日2次，用压舌板辅助完成动作。沟通辅助：提供写字板、图文卡片（“喝水”“如厕”等），护士沟通时放慢语速，耐心倾听，避免打断患者。（三）营养失调风险的护理干预饮食方案制定：与营养师协作，根据吞咽功能制定软食/糊状饮食计划（如粥、蒸蛋羹、菜泥），避免干硬、黏性食物；食物温度38-40℃，每日5-6餐（三餐主餐+2-3次加餐），每餐150-200ml。进食护理：进食前取坐位或半坐卧位（床头30-45°），清理口腔；喂食时每次5-10ml，待咽下后再喂下一口，观察有无呛咳；进食后保持坐位30分钟，避免平卧；每日记录进食量、种类及呛咳次数。营养监测：每周测体重1次，复查血常规、生化指标；若进食量不足，加餐补充蛋白粉（每次10g，每日2次）；吞咽功能改善后（洼田Ⅱ级）逐步过渡到软食（面条、馄饨）。水分补充：少量多次饮水（每次10-15ml），每日1500-2000ml，呛咳明显时用稠厚剂调水成糊状。（四）焦虑的护理干预心理评估与疏导：入院当天SAS评分58分，每周复评；每日沟通30分钟，倾听患者担忧，解释疾病治疗（激素可减轻炎症）及预后（规范康复可改善生活质量），分享同类患者康复案例。家庭与社会支持：指导家属每日陪伴≥2小时，参与康复训练；联系患者同事通过视频探望，给予情感支持。放松与睡眠护理：每日晚餐后播放舒缓音乐15-20分钟，开展渐进式肌肉放松训练（从脚到头部收缩-放松肌肉）；保持病房安静（温度22-24℃，湿度50%-60%），指导固定作息（21:00前入睡），睡眠困难时遵医嘱予唑吡坦片5mg口服。（五）知识缺乏的护理干预分层健康教育：入院1天：讲解疾病概念、症状及诱发因素，发放手册，每次20分钟，每日1次；入院3-5天：讲解激素治疗方案（甲泼尼龙500mg静滴3天→40mg口服每周减5mg至10mg维持）、副作用（血糖升高、胃肠道不适）及应对措施，演示血糖测量，每次25分钟，每日1次；入院6-10天：演示康复训练动作，指导回示教，发放训练视频，每次30分钟，每日1次；出院前2天：讲解出院后护理（避免劳累、复查计划：1个月复查MRI及生化），每次30分钟，每日1次。多样化教育：制作药物副作用观察表、康复流程图，组织小型健康讲座（入院7天，邀请医生、言语治疗师），采用提问式巩固知识。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日早晚检查骶尾部、足跟等受压部位，记录皮肤颜色、温度及完整性；每周测体重，评估营养对皮肤的影响。压疮预防：使用气垫床（压力20-30mmHg），每2小时翻身；受压部位垫软枕，保持皮肤清洁干燥（温水擦拭褶皱部位，棉质衣物）；保证蛋白质摄入（每日67-84g，约1个鸡蛋+250ml牛奶+100g瘦肉）。家属教育：演示翻身、皮肤清洁方法，指导家属参与护理，发现皮肤异常及时告知护士。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（出院时，2024年3月30日）：躯体功能：双下肢肌力4级，可借助助行器行走20米，无跌倒；构音功能：Frenchay评分22分，可说出完整短句（如“我今天感觉很好”）；营养状况：洼田饮水试验Ⅱ级，进食无呛咳，体重56kg，白蛋白39.2g/L；心理状态：SAS评分42分，夜间睡眠7-8小时；知识掌握：回示教准确率90%；皮肤状况：无红肿、破损。长期效果（出院3个月随访，2024年6月30日）：躯体功能：双下肢肌力4+级，独立行走50米，闭目难立征阴性；构音与吞咽：Frenchay评分26分，洼田饮水试验Ⅰ级，正常交流；营养与心理：体重57kg，白蛋白40.5g/L，SAS评分38分；疾病管理：规律服药，复查MRI示病灶稳定，无复发。（二）护理反思优势：护理措施个体化（结合教师职业需求设计构音训练），多学科协作（联合言语治疗师、营养师），护患沟通良好，效果监测到位。不足：吞咽评估延迟：入院48小时内未完成纤维喉镜吞咽功能检查，初期饮食方案欠精准，入院3天出现1次呛咳；健康教育深度不足：激素副作用（骨质疏松）的钙剂用法（剂量、时间）讲解不详细，出院1个月随访发现患者未规律服钙剂；随访不及时：出院后1个月仅随访1次，患者自行减少康复训练次数致肌力提升缓慢；康复趣味性不足：训练多为重复动作，患者后期出现抵触情绪（入院20天表示“训练枯燥”