胆道良性疾病手术中保护Oddi括约肌功能的意义2026

胆道良性疾病手术中保护Oddi括约肌功能的意义2026Oddi括约肌位于胆管和胰管的末端，其中胆管末端长1.5~2.0cm，在斜穿十二指肠壁时，与胰管终末段汇合，形成Vater壶腹，长约5mm；其包括三组环形或螺旋形平滑肌，即胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌［1］。Oddi括约肌对维持胆道生理功能具有重要作用，其功能损害会对胆管内环境造成重要影响，进而影响病人远期预后［2］。相对于恶性疾病，胆道良性疾病的病人自然寿命长，手术中应更加关注并保护Oddi括约肌功能，避免损害Oddi括约肌影响手术疗效和远期预后。

1、Oddi括约肌生理功能和解剖学基础Oddi括约肌维持胆道生理功能主要包括：维持胆汁的生理流动，维持胆道压力和防止肠液及细菌反流入胆管。Oddi括约肌功能损害表现为狭窄和松弛。Oddi括约肌狭窄病人胆汁引流不畅，胆管压力增高，病人反复出现腹痛、肝功能异常、黄疸等；Oddi括约肌松弛则导致肠液及细菌逆行进入胆管，病人出现反流性胆管炎、胆管结石等。胆道良性疾病手术中，Oddi括约肌功能损害更多表现为松弛，显著影响手术疗效，导致远期预后不良。然而，Oddi括约肌功能一旦受损，目前尚无完全补救Oddi括约肌功能的手术方式。因此，更应重视Oddi括约肌功能的保护。2|如何评估Oddi括约肌功能虽然有多种手段可以评估Oddi括约肌功能，包括胆道测压、Oddi括约肌电生理检测、胆管直径变化、术中乳头形态、乳头收缩能力检测等，但目前尚无一种精确、可靠的检测方法［3-4］。围手术期进行胆道动态测压能在一定程度上反映Oddi括约肌功能变化。胆道镜直视下Oddi括约肌松弛表现为乳头呈鱼嘴状开口且无收缩。胆总管明显扩张一般认为可能与Oddi括约肌功能异常有关。在实际临床应用中，病人临床表现是最直接的Oddi括约肌功能评估方法。反复的胆管炎发作、胆管结石等是Oddi括约肌功能损害的表现，提示病人需要进行手术干预。3、保护Oddi括约肌功能临床决策胆总管结石的外科治疗包括外科手术胆道探查和内镜逆行胆胰管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP），具体选择何方式应根据病人具体情况综合考虑［5-6］。这两种手术方式各有其优劣。ERCP取石需要内镜下乳头括约肌切开术（EST）或扩张后，使用球囊、网篮等经十二指肠乳头将结石取出，这样势必会破坏Oddi括约肌功能，而手术胆道探查取石一般不会对Oddi括约肌进行干预。既往文献报道：EST后胆管结石复发率为3.2%~22.3%，EST后Oddi括约肌再狭窄发生率0.8%~3.5%［7-9］。因此，从保护Oddi括约肌功能的角度出发，胆道探查取石相较ERCP取石是有明确优势的。对于心肺功能能够耐受全身麻醉手术的病人，尤其是年轻病人，基于保护Oddi括约肌功能，更倾向于选择手术胆道探查取石。当然，还有其他多种因素会影响治疗方式的选择，如病人是否有胆囊结石、胆管直径大小、既往治疗情况等。胆管良性狭窄，尤其医源性胆管狭窄是胆道良性疾病外科治疗的难点。目前有多种手术方式选择，包括胆管端端吻合、自体生物瓣修补成形、胆肠吻合、内镜手术等。胆管端端吻合术将狭窄段胆管切除后进行胆管端端吻合重建，保留了胆道生理通道和Oddi括约肌功能。对于狭窄段切除后胆管后壁可以重建而前壁缺损的情况，可以选择自体生物瓣修补，如带蒂胆囊瓣、脐静脉瓣修补等。消化内镜（包括球囊扩张、塑料或全覆膜金属支架支撑引流等）治疗胆管炎性狭窄，具有微创且能保留Oddi括约肌功能的优点，随着技术进步和实践经验积累，内镜已成为治疗胆管良性狭窄的一线方法［10］。胆肠吻合术将狭窄以上胆管切开及整形后与空肠行Roux-en-Y吻合，胆肠吻合术的最大优势是适应证广泛、技术难度低、远期胆道通畅率高，但其最大弊端是废弃了胆道生理通道和Oddi括约肌功能，术后可能导致反流性胆管炎（2.5%~23.0%）、胆管再狭窄（10%~20%）等［11］。因此，从保护Oddi括约肌功能角度出发，胆管良性狭窄手术治疗应更多选择胆管端端吻合、自体生物瓣修补成形或内镜手术，如上述方法实施困难或效果不佳，再考虑胆肠吻合术。同样，Oddi括约肌功能保护是胆管良性狭窄手术方式选择的重要因素之一，胆管狭窄部位、原因、合并情况、医疗技术条件等也是重要考量因素。

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的主要方式，3%~40%的病人胆囊切除术后出现腹痛、肝功能异常等表现，被认为是胆囊切除术后Oddi括约肌功能紊乱［12］。生理条件下，胆囊和Oddi括约肌协同调控胆汁的生理流动以及胆道压力。胆囊切除术后，部分病人Oddi括约肌功能发生紊乱，导致胆道压力增高、胆管代偿性扩张以及症状出现。因此，从保护Oddi括约肌的角度，应严格把握胆囊切除术的适应证，以降低胆囊切除术后Oddi括约肌功能紊乱的发生风险。4、保护Oddi括约肌功能操作要点在胆道探查手术中，优先推荐在胆道镜直视下进行十二指肠乳头的相关操作，如胆道镜下观察乳头开口、冲水观察乳头收缩等，避免盲目操作下损伤Oddi括约肌。还应避免暴力手术操作导致的副损伤，如胆道镜暴力通过乳头进入肠道、胆道探查乳头导致Oddi括约肌功能损害。

ERCP手术治疗良性胆道疾病近年来发展较快，其具有适应证广、疗效较好、创伤小等优势，目前已部分取代外科手术治疗，且ERCP治疗效果不佳后还可以再接受外科手术。ERCP均需要通过Oddi括约肌进行操作，很容易损伤其功能，因此手术操作中更应注重保护性操作。操作应准确、轻柔，避免暴力导致Oddi括约肌损伤。乳头球囊扩张较乳头切开可能更有利于Oddi括约肌功能保护，另外，行EST时选择小切口或联合球囊扩张以避免Oddi括约肌破坏［13］。临床操作中应尽量避免十二指肠乳头大球囊扩张或大切开导致的Oddi括约肌严重受损。对于大的结石，应先碎石，再进行取石。5、Oddi括约肌功能损害的手术治疗Oddi括约肌损害术中评估困难，更依赖病人预后来判断。Oddi括约肌狭窄病人，首选内镜手术，包括EST、球囊扩张或胆道支架等。不适合行内镜手术或内镜治疗效果不佳者，选择腹腔镜或开放手术行胆道重建，胆肠吻合术是目前应用最广泛、疗效最确定的手术方式。Oddi括约肌松弛的病人，首选胆肠吻合来代替失去功能的Oddi括约肌，以降低反流性胆管炎、胆管结石等发生风险。虽然还有其他手术方式，如开放Oddi括约肌切开成形术、胆道抗反流支架置入等，但因创伤大、远期预后不确定等因素，目前临床应用较少。有研究结果发现，内镜下用夹子夹闭乳头切口，可以部分修复由EST造成的Oddi括约肌功能损伤［14-15］，但其长期效果仍需进一步临床验证。

良性胆道疾病手术造成的Oddi括约肌功能损害显著影