医院培训课件：《器质性精神障碍》

器质性精神障碍

定义一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍主要表现认知情绪行为改变反映了脑功能暂时或持久障碍认知功能障碍器质性精神障碍的标志包括定向记忆智能（理解计算学习）判断器质性精神障碍脑器质性精神障碍脑部有病理形态和病理生理改变引起的精神障碍躯体疾病所致精神障碍指各种躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所导致的精神障碍-又称症状性精神病疾病分类ICD-10F00-F09器质性

F00-F03ADVD其他疾病的痴呆未特定的痴呆

F04器质性遗忘综合征

F05谵妄

F06脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的其他精神障碍（器质性幻觉、紧张、妄想、心境、焦虑等障碍）

F07人格和行为障碍

F09未特定的器质性精神障碍疾病分类DSM-4共16项第2条谵妄痴呆遗忘及其它认知障碍第3条由躯体情况引起的精神障碍疾病分类CCMD-300-0900-02ADVD其他脑部所致

03躯体疾病所致精神障碍其中03.91围生期精神障碍在ICD-10为F53其他待分类的围生期精神和行为障碍

09其他或待分类器质性精神障碍

0x.xx1-0x.xx8器质性痴呆遗忘人格改变谵妄精神病性症状情感障碍癔症样神经症样脑器质性精神障碍病因脑部变性、感染、创伤、肿瘤、癫痫各种疾病导致脑部出现病理形态、病理生理改变不包括全身感染、中毒、躯体疾病等引起的精神障碍脑器质性精神障碍共同的临床特征随病程进展的速度、病变部位、程度而变化急性起病、病变范围广意识障碍谵妄慢性起病记忆障碍人格改变痴呆综合症同一患者不同病程中先后出现或同时并存治疗原则寻找病因病因治疗为主谨慎应用抗精神病药物

躯体疾病所致精神障碍发生中枢神经系统以外的躯体疾病各种躯体疾病造成中枢神经系统功能紊乱所致的精神障碍感染、内脏器官疾病、营养代谢疾病、内分泌疾病、染色体异常、物理因素及饥饿、疲劳、手术

躯体疾病所致精神障碍病理生理机制

代谢障碍

造成机体能量供应不足神经中枢对能量变化的敏感性

中枢神经系统缺氧

呼吸系统疾病引起缺氧、心血管系统疾病造成血液动力学改变、血液疾病导致携带氧能力下降

毒性物质

细菌病毒寄生虫化学毒物其本身或代谢产物作用于中枢神经系统

躯体疾病所致精神障碍病理生理机制

水和电解质紊乱

酸碱平衡失调

代谢性疾病内分泌疾病营养物质缺乏

神经生化改变

有害物质或药物直接引起中枢神经生化改变如DA5-HTNA等神经递质的改变

躯体对各种外源性有害因素应激反应

引起生理生化免疫内分泌的变化躯体疾病所致精神障碍临床特点

精神症状的非特异性精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程变化一致呈平行关系昼轻夜重大多精神症状系可逆性相应的症状和体征及实验室检查的阳性发现上述为一般情况须注意有些病例以精神症状首发

躯体疾病所致精神障碍诊断病史、体检、实验室检查有躯体疾病的证据精神障碍的发生、发展与躯体疾病相关并至少有下列一项意识障碍、智能损害、遗忘综合征、人格改变、精神症状（幻觉妄想紧张综合征等）、以上症状的混合状态或不典型表现排除精神活性物质滥用、应激因素排除分裂症、躁郁症

躯体疾病所致精神障碍治疗原则

对原发疾病的治疗

治疗精神症状抗抑郁抗躁狂抗精神病药物的应用心理治疗

支持治疗保证营养维持水、电解质和酸碱平衡改善中枢神经系统循环和代谢

加强护理防自杀、防冲动伤人和毁物、防出走、消除紧张恐惧器质性精神障碍常见症状谵妄痴呆遗忘综合症人格改变精神病性症状情感症状癔症样综合症神经症样综合症谵妄一组急性一过性广泛性认知障碍尤以意识障碍为主要特征的综合征起病急病程短病变发展迅速称急性脑综合征谵妄的病因脑部疾病感染外伤脑血管疾病肿瘤癫痫系统疾病代谢及内分泌全身感染内脏疾病外源性物质中毒药物过量或中毒工业植物动物来源的中毒滥用成瘾物质而产生的戒断症状谵妄的病因心理社会应激的诱发因素：亲人亡故迁移高龄伴有器质性疾病视听觉障碍谵妄可能的发病机制胆碱能假说血浆抗胆碱药物浓度与谵妄密切有关患者脑脊液中有内啡肽乙酰胆碱能等神经递质异常脑氧化代谢降低乙酰胆碱合成减少脑电波为慢波认知功能障碍谵妄的临床表现前驱症状：倦怠、焦虑、过敏、失眠、噩梦意识障碍：清晰度下降、意识模糊、谵妄、昏迷感知障碍：错觉、幻觉情感障碍：抑郁、焦虑、易激惹、淡漠、恐惧、激越行为障碍：抑制、反应迟钝、亚木僵、兴奋躁动、逃避或攻击行为（出现恐怖性视幻觉、错觉）谵妄的临床表现症状波动性晨轻夜重夜间出现谵妄白天清醒时间缩短困倦嗜睡夜间兴奋躁动病程一过性持续数小时至数天或数周总病程小于半年症状缓解后患者有遗忘脑电图弥漫性慢波谵妄的诊断与鉴别诊断ICD-10诊断标准意识和注意损害认知功能紊乱精神运动紊乱睡眠-觉醒周期紊乱情绪紊乱抑郁焦虑恐惧易激惹欣快淡漠鉴别诊断：急性短暂性精神病、分裂症、躁郁症

谵妄的治疗原则病因治疗精神症状的治疗对症及支持治疗痴呆指过去已获得的认知能力的减退或丧失不包括精神发育迟滞较严重的、持续的认知障碍临床特征缓慢出现的智能减退、意识清晰、伴有不同程度的人格改变起病缓慢、病程长慢性脑综合征主要发生于老年期年龄愈大发生率越高65岁以上患病率约3%～5%大于80岁患病率可达20%痴呆的病因老年性痴呆（AD）占50%确切病因不明血管性痴呆（VD）约占20%AD和VD两种病共存的混合性痴呆（MD）约占20%其他病因所致的痴呆占10%脑变性疾病、颅内感染、脑肿瘤、癫痫、中毒、内分泌代谢疾病、营养缺乏病前性格、文化程度痴呆的临床表现认知功能缺损最早出现记忆障碍近事记忆受损严重时远事记忆亦受损学习新知识能力下降理解分析判断能力下降严重程度与记忆障碍密切相关社会生活功能减退职业能力下降对事物缺乏兴趣易疲劳回避复杂的工作不能料理家务痴呆的临床表现行为和情感障碍早期焦虑沮丧苦恼消极后期淡漠幼稚欣快哭笑无常人格障碍出现较早人格改变或原先人格特征的释放变得不爱清洁不修边幅暴躁易怒自私多疑精神症状片断妄想片断幻听攻击行为自杀行为痴呆的诊断与鉴别诊断ICD-10诊断标准慢性脑病综合症（病程至少6个月）或进行性记忆障碍同时至少有下列一种障碍：思维定向理解计算学习能力语言判断意识清晰认知功能退化伴有情绪控制、社会行为或动机退化智能筛查简易智力状态检查（MMSE)

痴呆的诊断与鉴别诊断鉴别诊断

谵妄痴呆和谵妄都有记忆及其他认知功能损害谵妄可表现出起病急病程短认知障碍昼轻夜重注意和感知障碍明显意识障碍视幻觉片段的妄想

抑郁症严重抑郁可有思维迟缓注意减退意志丧失反应迟钝但抑郁症有明确的起病时间睡眠障碍抑郁情绪流露晨重夜轻抗抑郁治疗有效治疗药物治疗

行为和精神症状的治疗

改善认知功能的药物

胆碱酯酶抑制剂（石杉碱甲多奈哌齐）谷氨酸受体阻断剂（美金刚）钙通道拮抗剂脑代谢赋活剂抗缺氧类药神经肽类药其他社会心理治疗适当的医护措施良好的生活环境适当的活动多与家人的接触遗忘综合症

柯萨可夫综合症由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍以近事记忆障碍为主要特征无意识障碍智能相对完好病因长期大量饮酒酒中毒引起维生素B族缺乏造成间脑和边缘颞叶结构损害-乳头体海马穹窿视丘内背侧核群胃癌营养不良致硫胺缺乏其他脑外伤血管性病变（梗死）缺氧一氧化碳中毒第三脑室肿瘤单纯疱疹病毒性脑炎服用镇静催眠药物抗癫痫药病理变化病损部位出血胶质细胞增生临床表现近事记忆障碍特别是近期接触过的人名、地名、数字的遗忘为弥补上述缺陷产生错构、虚构意识清晰其他认知功能完好情感迟钝缺乏主动性严重记忆缺损时可有时间地点定向障碍学习新知识能力下降难以回忆新知识影响社交和职业功能诊断诊断记忆损害短时记忆比近事记忆损害明显无即刻记忆损害无意识障碍及注意障碍或痴呆躯体检查及实验室检查发现虚构自知力缺乏情绪改变意志减退鉴别诊断鉴别诊断

心因性遗忘症严重的生活事件局限性或选择性遗忘遗忘的内容与创伤性事件有关没有学习和回忆困难

癫痫发作后遗忘癫痫病史脑电图检查

谵妄意识障碍急性起病病程短暂症状的波动性

痴呆各种程度的智能障碍失语失用失认治疗原则原发性疾病的治疗及时补充B族维生素支持性心理治疗

器质性人格改变综合征病前人格正常，器质性因素造成人格异常。病因脑外伤癫痫脑肿瘤脑血管病颅内感染脑变性疾病慢性严重躯体疾病后器质性人格改变综合征临床表现

情绪不稳暴怒冲动与外界环境不协调可分为情感波动型脱抑制型攻击型淡漠型偏执型混合型

前额叶损害

情感淡漠意志减退动力缺乏兴趣丧失

颞叶损害拘谨多疑思维累赘敌视记仇易激惹爆发性攻击行为

额叶眶面情绪不稳容易冲动自我控制力减弱行为不符合社会规范梅毒所致精神障碍病因病因：梅毒螺旋体感染

1%-5%发展成麻痹性痴呆机体对梅毒螺旋体的免疫反应程度诱发因素头颅外伤过度疲劳酗酒精神创伤病理病理

慢性软脑膜炎软脑膜浑浊、增厚额叶最严重

大脑皮质萎缩额叶颞叶顶叶蛛网膜下腔扩大

脑室壁颗粒性室管膜炎第四脑室底部系特征性意义

大脑皮质内神经弥漫性变性坏死及脱失脱髓鞘病变皮质纤维斑状脱髓鞘白质局灶性脱髓鞘有胶质细胞增生

脑实质发现梅毒螺旋体临床表现潜伏期5-25年隐性起病缓慢发展早期表现神经衰弱样症状头痛失眠易激惹易疲劳注意力不集中工作能力减退

认知功能减退记忆减退计算困难抽象、理解、判断力受损

临床表现人格改变行为不检点举止轻浮放荡违反社会道德和伦理吝啬挥霍漠不关心精神症状各种妄想夸大妄想多见情绪不稳哭笑无常强制性哭笑晚期表现言语零乱不认家人情感淡漠本能活动亢进临床表现神经系统症状瞳孔变化（早期症状）两侧不等大边缘不整齐阿－罗瞳孔（对光反射迟钝或消失、调节反射存在）震颤细微的纤维性颤动手指面肌舌肌影响书写构音共济失调腱反射亢进癫痫发作缺血性中风脊髓痨-麻痹性痴呆诊断及鉴别诊断诊断

冶游史感染史血清学检测脑脊液检测精神症状人格改变智能障碍鉴别诊断

神经症分裂症心境障碍老年痴呆治疗青霉素驱梅治疗疗程2周青霉素过敏者-红霉素强力霉素治疗第6月12月24月复查血清脑脊液抗精神病药物治疗抗抑郁治疗相关知识宣教病例

男性49岁未婚病程2年情绪不稳言行紊乱反应迟钝肢体震颤步态不稳思维松散情感不协调欣快智力减退梅毒血清检测阳性麻痹性痴呆红霉素驱梅治疗脑外伤所致精神障碍病因及发病机制脑外伤史1/4者出现精神障碍精神障碍与脑损伤的程度部位急性期病理变化后遗病理变化有关精神障碍-颞叶前额叶额叶眶部损伤后遗病理改变（瘢痕粘连囊肿脑积水）人格障碍-前额叶颞叶损伤认知功能障碍-顶叶损伤记忆障碍-脑基底部损伤临床表现急性精神障碍

脑震荡短暂的意识障碍持续时间小于半小时伴有面色苍白瞳孔散大光反射及角膜发射迟钝或消失脉搏细弱呼吸缓慢血压降低逆行性遗忘顺行性遗忘

脑震荡后表现头痛恶心易激惹易疲劳注意力不易集中失眠多梦神经系统检查阴性症状1-2周内缓解

外伤性谵妄严重脑外伤后一段迁延的意识模糊期持续数小时至数天伴有定向障碍情绪和行为紊乱幻觉妄想临床表现慢性精神障碍

神经症样表现

头痛恶心易激惹注意力不集中失眠或焦虑抑郁癔症样发作体检阴性眼球震颤神经系统软体征

持久的认知功能障碍

遗忘症持续大于24小时严重度与脑组织损伤程度有关

临床表现慢性精神障碍

人格障碍

严重的脑外伤颞叶、额叶损伤丧失原有性格特征情绪不稳易激惹粗暴固执自私冲动攻击行为常与痴呆并存

外伤后精神病性障碍

外伤后立即或数月后出现分裂症样症状抑郁较躁狂多见

临床表现慢性精神障碍脑振荡后综合症

症状持续大于2周55%于恢复期出现头痛头昏疲劳焦虑失眠对声光敏感易激惹注意力不集中神经系统检查阴性存在微小的脑功能改变（诱发电位反应延迟脑血流减慢）受伤前的神经症素质心理社会因素病程长短取决于患者的素质及心理影响半数6周内恢复20-30%持续超过6周呈迁延状态诊断和鉴别诊断诊断

脑外伤史性质程度有无意识障碍及遗忘治疗情况体检辅助检查鉴别诊断

非脑外伤性精神障碍

意识障碍近事遗忘人格改变精神障碍出现与脑外伤的关系脑电图CT检查异常发现治疗脑外伤的治疗抗焦虑抗抑郁抗精神病药物应用心理治疗甲状