文书模板-独居老人巡查台账

会计实操文库1/16文书模板-独居老人巡查台账模板台账编号：DJ-LC-2025-____巡查责任单位：____________________巡查周期：2025年____月____日至2025年____月____日责任巡查员：__________联系电话：____________________所属社区/村：____省____市____县（区）____乡镇（街道）____社区（村）一、独居老人基础信息说明：本部分信息由社区/村统一采集更新，确保紧急联系人及健康信息准确无误，为巡查工作提供基础支撑。老人姓名性别年龄身份证号居住地址联系电话紧急联系人联系人电话__________□男□女__________岁________________________社区____栋____单元____室____________________________________________________________□男□女__________岁________________________社区____栋____单元____室____________________________________________________________□男□女__________岁________________________社区____栋____单元____室__________________________________________________老人姓名健康状况慢性病史用药情况生活自理能力特殊需求帮扶责任人__________□良好□一般□较差□高血压□糖尿病□心脏病□其他：__________药物名称：__________服用频率：__________□完全自理□部分自理□无法自理□助餐□助医□助洁□助行□其他：______________________________□良好□一般□较差□高血压□糖尿病□心脏病□其他：__________药物名称：__________服用频率：__________□完全自理□部分自理□无法自理□助餐□助医□助洁□助行□其他：______________________________□良好□一般□较差□高血压□糖尿病□心脏病□其他：__________药物名称：__________服用频率：__________□完全自理□部分自理□无法自理□助餐□助医□助洁□助行□其他：____________________二、日常巡查记录说明：巡查人员需按规定频次（每日/每两日）开展巡查，如实记录老人状况，发现安全隐患立即处置并跟踪闭环，无异常则标注“正常”。巡查日期巡查时间老人姓名身体状况居家安全情况生活物资储备精神状态发现问题及处置措施巡查人签字2025.05.01上午09:30张XX血压稳定，行动自如水电正常，燃气阀门关闭完好，阳台无堆积杂物米、面充足，蔬菜新鲜，可满足3日需求精神愉悦，主动交流近期社区活动无异常李XX2025.05.01上午10:15王XX轻微咳嗽，无发热，自述已服用感冒药卫生间地面湿滑，已放置防滑垫；电灯开关接触不良，联系电工下午上门维修感冒药即将用完，已记录药品名称，协助代购情绪平稳，担心身体状况，已安抚并告知紧急联系方法1.卫生间地面湿滑：放置防滑垫；2.电灯故障：联系电工15:00维修；3.药品短缺：下午代购送上门李XX2025.05.02下午15:00张XX正常燃气报警器正常，门窗完好蔬菜不足，协助线上订购，预计次日送达正常蔬菜短缺：协助通过社区电商订购，订单号：XXX赵XX__________________________________________________________________________________________三、安全隐患跟踪台账说明：对巡查中发现的安全隐患进行专项登记，明确整改责任人、整改时限，完成后标注“已闭环”，确保隐患及时消除。隐患编号老人姓名隐患描述发现日期整改责任人整改时限整改措施整改结果跟踪人YH-2025-001王XX卫生间地面湿滑，电灯开关接触不良2025.05.01李XX（巡查员）2025.05.01当日1.放置防滑垫；2.联系社区电工维修开关已闭环（防滑垫已放置，开关15:30维修完毕）李XXYH-2025-002陈XX厨房燃气软管老化，存在泄漏风险2025.05.03赵XX（帮扶责任人）2025.05.04联系燃气公司更换专用软管，现场检测气密性已闭环（5月4日上午完成更换及检测）赵XX__________________________________________________________________________________________四、帮扶服务记录服务日期老人姓名服务类型服务内容服务提供方老人满意度记录人2025.05.01王XX助医代购感冒药，讲解服用注意事项社区巡查员□非常满意□满意□一般□不满意李XX2025.05.02张XX助购协助线上订购蔬菜、水果，送货上门社区志愿者□非常满意□满意□一般□不满意赵XX2025.05.04陈XX助洁上门打扫室内卫生，整理生活用品家政服务公司□非常满意□满意□一般□不满意孙XX五、紧急情况处置记录说明：记录老人突发疾病、意外受伤等紧急情况的处置过程，包括报警、送医、联系家属等关键环节，为后续跟进提供依据。发生时间老人姓名事件类型事件描述处置过程就医情况（如有）家属通知情况后续跟进2025.05.0508:10刘XX突发头晕（高血压发作）巡查时发现老人卧床头晕，测量血压180/110mmHg1.协助老人服用降压药；2.拨打120急救电话；3.立即联系家属送至XX医院急诊，血压稳定后留观2小时，已回家休养家属10分钟内赶到，告知事件经过及就医情况次日上门回访，血压正常，已提醒按时服药________________________________________________________________________________1.巡查人员需严格遵守巡查纪律，做到“见人、见物、见状态”，严禁代签、漏签；2.对独居老人的个人信息及健康状况严格保密，仅用于巡查帮扶工作；3.遇紧急情况需优先保障老人安全，第一时间启动应急处置流程并上报；4