恶性胸腔积液穿刺置管个案护理

恶性胸腔积液穿刺置管个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，65岁，退休教师，于202X年X月X日因“活动后胸闷气促1月，加重1周”入院。患者身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²，入院时神志清楚，精神萎靡，情绪焦虑，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4小时），饮食量较前减少（每日主食摄入量约100g），近1个月体重下降3kg。患者有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2年前确诊右肺腺癌（Ⅳ期），行培美曲塞联合顺铂化疗6周期后，口服吉非替尼靶向治疗至今，病情稳定至本次发病。（二）现病史患者1个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，未予特殊处理；近1周上述症状加重，日常活动（如穿衣、洗漱）即出现明显胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位方可入睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛、发热等症状。为进一步诊治，于当地医院行胸部X线检查提示“右侧胸腔大量积液”，遂转至我院，门诊以“右肺腺癌伴恶性胸腔积液”收入呼吸内科。（三）既往史除上述高血压、右肺腺癌病史外，患者无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估入院时生命体征：体温37.1℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态）88%。专科查体：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸运动幅度较左侧减弱约50%；触觉语颤右侧较左侧明显减弱；叩诊右侧呈浊音，左侧呈清音；听诊右侧呼吸音完全消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。功能评估：呼吸困难分级为Ⅱ级（日常活动受限，休息时无症状）；疼痛评分（NRS）0分；日常生活能力评分（ADL）65分（部分依赖，如穿衣、如厕需协助）。（五）辅助检查影像学检查：胸部X线片（202X年X月X日）示右侧胸腔大量积液，右肺组织受压约50%，纵隔轻度向左移位；胸部B超（202X年X月X日）示右侧胸腔可见游离液性暗区，最大深度9.2cm，内透声欠佳，可见细密点状回声，提示恶性胸腔积液可能，穿刺定位点选择右侧肩胛线第8-9肋间。实验室检查：血常规示白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，淋巴细胞百分比25.3%，血红蛋白112g/L，血小板235×10⁹/L；生化检查示白蛋白31.5g/L，总蛋白62g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L；胸腔积液常规（穿刺定位时抽取5ml）示外观血性浑浊，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数850×10⁶/L（中性粒细胞55%，淋巴细胞40%），红细胞计数3.2×10¹²/L；胸腔积液脱落细胞学检查示找到腺癌细胞，符合肺腺癌来源。（六）穿刺置管适应症与禁忌症评估适应症：患者右侧胸腔大量积液，伴明显胸闷、气促，肺组织受压严重，需引流积液缓解症状，同时可通过积液送检明确病理性质，符合胸腔穿刺置管适应症。禁忌症：患者凝血功能正常，无严重心肺功能不全、穿刺部位感染、躁动不能配合等禁忌症，经科室医护团队评估后，确定于入院当日15：00在床旁行右侧胸腔穿刺置管术。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右侧胸腔大量积液导致肺组织受压，肺通气/血流比例失调有关。依据：患者活动后胸闷气促明显，未吸氧状态下血氧饱和度88%，胸部X线示右肺受压约50%，呼吸频率26次/分（正常范围12-20次/分）。（二）急性疼痛与胸腔穿刺置管操作刺激胸膜、引流管对局部组织的牵拉有关。依据：穿刺操作中患者可能出现胸膜刺激痛，穿刺后可能因导管牵拉导致局部不适，需提前预判并做好疼痛管理。（三）焦虑与病情反复（肺腺癌进展伴胸腔积液）、对穿刺置管操作不了解、担心预后有关。依据：患者入院时情绪低落，频繁询问病情，夜间睡眠时间仅4小时，对治疗配合度欠佳。（四）有感染的风险与胸腔穿刺置管操作破坏皮肤屏障、引流管长期留置导致逆行感染有关。依据：穿刺置管需侵入性操作，患者白蛋白水平偏低（31.5g/L，正常≥35g/L），机体抵抗力较弱，存在感染隐患。（五）有引流管脱出的风险与引流管固定不当、患者活动时牵拉、家属护理知识缺乏有关。依据：患者需日常活动（如翻身、坐起），引流管体外部分若固定不牢固，易因牵拉导致脱出。（六）知识缺乏与患者及家属对恶性胸腔积液疾病知识、穿刺置管后护理要点（如引流管保护、饮食与活动指导）不了解有关。依据：患者及家属多次询问“积液为何反复”“管子能不能碰”，对后续护理措施无认知。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，缓解患者胸闷气促症状，维持正常气体交换；预防并减少穿刺置管相关并发症（疼痛、感染、导管脱出）；改善患者焦虑情绪，提高患者及家属疾病认知与自我护理能力，促进患者康复。（二）分阶段目标短期目标（入院24小时内）（1）患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率降至18-22次/分，未吸氧状态下血氧饱和度提升至92%以上。（2）穿刺操作中患者疼痛评分（NRS）≤3分，穿刺后无明显疼痛不适。（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合穿刺置管操作，夜间睡眠时间延长至6小时以上。（4）穿刺置管操作严格遵循无菌原则，穿刺点无红肿、渗液，引流管固定牢固。（5）患者及家属初步了解穿刺置管后注意事项，能说出2-3项引流管保护要点。长期目标（置管期间至拔管，约7-10天）（1）患者胸腔积液引流充分，复查胸部B超示积液最大深度≤2cm，胸闷气促症状完全缓解，血氧饱和度维持在95%以上。（2）置管期间无感染（体温≤37.3℃，穿刺点无红肿热痛，引流液无浑浊异味）、导管脱出等并发症。（3）患者焦虑情绪明显改善，能积极参与治疗与护理，睡眠质量恢复正常（每日睡眠时间≥7小时）。（4）患者及家属熟练掌握引流管护理、饮食与活动指导知识，能独立完成引流袋更换（家属协助）、异常情况识别（如引流液突然增多/减少）。（5）患者营养状况改善，白蛋白水平提升至34g/L以上，体重无进一步下降。四、护理过程与干预措施（一）穿刺前置管护理患者准备（1）心理护理：穿刺前1小时，护士主动与患者及家属沟通，用通俗语言解释穿刺置管的目的（引流积液缓解胸闷、明确病理性质）、过程（定位→消毒→麻醉→穿刺→置管→固定→连接引流袋）、配合要点（保持体位不动、避免咳嗽）及可能的不适（如轻微胀痛、胸膜刺激感），同时介绍科室同类成功案例（如“上周有位阿姨和您情况类似，置管后胸闷很快就缓解了”），缓解患者焦虑情绪。沟通后患者焦虑评分从8分（0-10分量表）降至4分，同意配合操作。（2）体位训练：指导患者练习穿刺时的体位（坐位，面向椅背，双臂放于椅背上，头枕于双臂，背部挺直），每次训练5-10分钟，共训练3次，确保患者能在操作中保持稳定体位。同时告知患者操作中若需咳嗽，需提前告知医生，避免咳嗽导致穿刺针移位。（3）生命体征与基础护理：操作前30分钟测量患者生命体征（体温37.0℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度90%），给予鼻导管吸氧（2L/min），改善血氧水平；协助患者清洁穿刺部位皮肤（右侧肩胛线第8-9肋间），更换宽松病号服，避免衣物摩擦穿刺部位。用物准备准备中心静脉导管包（16G单腔导管，长度20cm）、无菌穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、无菌纱布）、2%利多卡因注射液（5ml）、生理盐水（250ml）、肝素盐水（10U/ml，50ml）、无菌手套（2副，型号7.5）、碘伏（10ml）、无菌纱布（10块）、一次性引流袋（500ml）、心电监护仪、吸氧设备（鼻导管、氧气瓶）、急救药品（肾上腺素1mg、阿托品0.5mg、地塞米松10mg），所有用物均检查有效期、包装完整性，确保无菌状态。环境准备调节病室温度至23℃，湿度55%，关闭门窗，拉上隔帘，减少人员走动（仅留操作医生1名、护士2名、家属1名）；用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床栏，更换床单位，营造清洁无菌的操作环境；准备床头灯，确保穿刺部位光线充足，便于医生操作。（二）穿刺中配合护理体位与生命体征监测：协助患者取预设坐位，在患者胸部及肘部垫软枕，增加舒适度；连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度，持续鼻导管吸氧（2L/min），记录基础生命体征（脉搏96次/分，血压128/78mmHg，血氧饱和度93%）。无菌配合：协助医生进行皮肤消毒（以穿刺点为中心，直径≥15cm，碘伏消毒3遍，每遍消毒范围不重叠），打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾，确保无菌区域不被污染；传递用物时严格遵循无菌原则，避免跨越无菌区，如递利多卡因时，将注射器针尖朝向医生，避免触碰洞巾。疼痛与不适管理：医生进行局部麻醉时，告知患者“会有轻微胀痛，忍一下就好”，指导患者深呼吸放松；穿刺针进入胸膜腔时，患者出现短暂胸膜刺激痛（NRS评分2分），立即安抚患者“这是正常反应，很快就好”，指导患者缓慢呼吸，避免剧烈反应导致穿刺针移位；操作过程中每5分钟观察1次生命体征，询问患者有无头晕、心慌、胸痛加重等不适，本例患者未出现异常。置管与引流配合：当医生成功置入导管（深度10cm）后，协助固定导管（用无菌透明敷贴将穿刺点处导管固定，体外部分呈“S”形固定于胸壁），连接引流袋，打开引流开关，控制引流速度（≤50ml/min），避免过快引流导致肺水肿。首次引流液为血性浑浊液体，量600ml，及时记录引流液颜色、性状、量；操作结束后，用无菌纱布覆盖穿刺点周围，再次评估患者生命体征（脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度94%），协助患者缓慢平卧休息，告知患者“现在可以稍微活动，但不要牵拉管子”。（三）穿刺后置管护理引流管护理（1）固定与通畅维护：每日检查引流管固定情况，无菌透明敷贴若出现潮湿、污染或松动，及时更换（本例患者穿刺后第3天敷贴因出汗松动，予更换）；导管体外部分用胶布呈“S”形固定于胸壁，避免扭曲、受压、打折（如患者翻身时，协助调整导管位置，避免压在身下）；每日挤压引流管2次（从近心端向远心端挤压），防止血块堵塞，本例患者引流期间无导管堵塞情况。（2）引流袋更换：每日9：00更换引流袋，更换前洗手，戴无菌手套，关闭引流管开关，用碘伏消毒引流管与引流袋接口处（消毒直径≥5cm，消毒3遍，待干），断开旧引流袋，连接新引流袋（确保接口紧密），打开开关，记录更换时间；更换后观察引流是否通畅，避免接口处漏气。（3）引流液观察：每日观察引流液颜色、性状、量，准确记录24小时引流量：术后第1天引流液950ml（血性浑浊），第2天400ml（血性稍淡），第3天200ml（淡血性），第5天100ml（淡黄色），第6天80ml；当24小时引流量≤100ml时，遵医嘱改为间断引流（每日开放引流管2次，每次30分钟），第7天复查胸部B超示右侧胸腔积液最大深度2.0cm，遵医嘱夹闭导管，观察24小时患者无胸闷气促后，于第8天9：00拔除引流管。病情观察（1）生命体征监测：穿刺后每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，直至术后24小时，之后每日测量4次；若体温≥38.5℃，及时报告医生，排查感染可能；本例患者置管期间体温维持在36.8-37.3℃，血氧饱和度（未吸氧）维持在95%-97%，呼吸频率18-20次/分，生命体征稳定。（2）症状观察：观察患者胸闷、气促症状有无缓解，记录呼吸困难分级变化（术后24小时从Ⅱ级降至Ⅰ级，术后3天降至0级）；观察有无胸痛、咯血、皮下气肿等并发症，术后第2天患者出现右侧胸部轻微胀痛（NRS评分2分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解（NRS评分0分）；观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，术后第3天穿刺点出现少量淡黄色渗液，予碘伏消毒后更换敷贴，之后无渗液情况。（四）并发症预防与护理感染预防：严格执行无菌操作（如穿刺、换药、更换引流袋时），保持穿刺点清洁干燥；每日观察穿刺点有无红肿热痛，引流液有无浑浊、异味，定期复查血常规（术后第3天、第7天各查1次，结果均正常）；指导患者注意个人卫生，避免用手触碰穿刺点及引流管；患者白蛋白水平偏低，遵医嘱给予白蛋白静脉输注（20g，每日1次，共3次），提升机体抵抗力，置管期间无感染发生。导管脱出预防：向患者及家属强调“不牵拉、不随意触碰引流管”，翻身、坐起时先调整导管位置；引流袋位置始终低于穿刺点水平（避免高于穿刺点导致积液反流），下床活动时将引流袋固定于裤腿（低于腰部）；每日检查导管固定情况，告知患者若出现导管松动、牵拉感，及时呼叫护士；本例患者置管期间无导管脱出情况。肺水肿预防：严格控制引流速度，首次引流不超过1000ml，之后每日引流不超过1500ml；引流过程中密切观察患者有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等肺水肿表现，若出现异常立即停止引流，协助患者取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min）；本例患者引流速度控制良好，未发生肺水肿。（五）心理护理干预情绪疏导：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的顾虑（如“担心积液抽完还会有”“怕管子影响生活”），用通俗易懂的语言解释“恶性胸腔积液需定期引流，但通过靶向治疗可控制病情进展”，缓解患者对病情的担忧；鼓励患者表达情绪，避免压抑，对患者的积极改变（如主动进食、配合活动）及时给予肯定（如“您今天比昨天精神好多了，继续加油”）。家庭支持：与家属沟通，告知家属“陪伴与鼓励对患者情绪改善很重要”，指导家属多与患者聊天（如回忆往事、谈论兴趣爱好），避免提及“病情严重”“治疗无望”等负面话题；协助家属参与患者护理（如帮忙递水、调整体位），增强患者的安全感与归属感。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，具体方法：取平卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用嘴缓慢呼气（6秒），重复动作；夜间睡前指导患者听舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），帮助患者放松入睡，经过干预后，患者夜间睡眠时间从4小时延长至7小时，焦虑评分从8分降至2分。（六）健康教育指导疾病知识指导：用图文手册向患者及家属讲解恶性胸腔积液的病因（肺腺癌转移）、症状（胸闷气促）、治疗方法（穿刺引流、靶向治疗），告知患者“定期复查可及时发现积液变化，避免症状加重”，指导患者出院后每月复查胸部B超、每2周复查血常规与生化。引流管护理指导：向患者及家属演示引流管固定方法、引流袋更换步骤（消毒接口→断开旧袋→连接新袋→打开开关），强调“更换时必须戴手套，避免用手触碰接口”；告知患者及家属异常情况识别要点：如引流液突然增多（＞500ml/天）或减少（＜50ml/天）、穿刺点红肿渗液、导管脱出，需立即就医。饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食指导，具体举例：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+馒头1个）、午餐（瘦肉100g+米饭150g+绿叶蔬菜200g）、晚餐（鱼肉80g+面条100g+豆腐100g），加餐（水果如苹果、香蕉，每日1份）；告知患者避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），戒烟酒，改善营养状况，患者住院期间白蛋白从31.5g/L提升至34.2g/L。活动指导：指导患者适当活动，避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯），可进行缓慢散步（每日2次，每次15-20分钟）、床上肢体活动（如屈伸膝关节、踝关节，每日3次，每次10分钟）；告知患者活动时避免牵拉引流管，翻身时动作缓慢，防止导管移位；避免长时间卧床，防止下肢静脉血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理效果评价症状缓解：患者经过7天穿刺置管引流及护理干预后，右侧胸腔积液明显减少（复查B超最大深度2.0cm），胸闷、气促症状完全缓解，呼吸困难分级从Ⅱ级降至0级，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%-97%，呼吸频率恢复正常（18-20次/分）。并发症预防：置管期间无感染（体温正常，穿刺点无红肿渗液，血常规正常）、导管脱出、肺水肿等并发症发生，仅出现轻微胸痛（经口服止痛药后缓解）。心理与认知改善：患者焦虑情绪明显缓解，焦虑评分从8分降至2分，夜间睡眠时间恢复至7小时，能积极配合治疗与护理；患者及家属熟练掌握引流管护理、饮食与活动指导知识，出院前健康教育知晓率达95%（通过口头提问方式考核，共10个知识点，掌握9个及以上为达标）。营养与功能恢复：患者营养状况改善，白蛋白水平从31.5g/L提升至34.2g/L，体重无进一步下降（住院期间体重维持52kg）；日常生活能力评分（ADL）从65分提升至85分，可独立完成穿衣、如厕、进食等日常活动。满意度：出院时通过问卷调查（满分100分），患者及家属对护理工作满意度为98分，认可护理团队的专业服务与人文关怀。（二）护理过程反思优点：（1）穿刺前后护理流程规范，严格遵循无菌操作原则，有效预防感染并发症，如穿刺点消毒范围足够、引流袋更换时无菌操作到位。（2）病情观察细致，能及时发现患者轻微胸痛症状，通过口服止痛药快速缓解，避免疼痛影响患者舒适度；同时密切监测引流液变化，为医生调整治疗方案（如改为间断引流、拔管）提供依据。（3）心理护理与健康教育结合紧密，通过案例分享、放松训练、家属参与等方式，有效改善患者焦虑情绪，提高患者及家属的护理配合度。不足：（1）疼痛评估不够及时：穿刺前仅预判疼痛风险，但未提前使用疼痛评分表（NRS）进行基础评估，穿刺中患者出现疼痛时才进行评分，导致疼痛管理启动稍晚；术后疼痛评估频率为每4小时1次，未根据患者疼痛变化动态调整（如患者术后第2天出现疼痛，应缩短评估间隔至每1-2小时1次）。（2）健康教育方式单一：初期以口头讲解为主，患者（老