克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略演讲人2025-12-10

01克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略02ALK新抗原的“隐匿性”与免疫原性不足03双特异性抗体：一石二鸟的“精准狙击”04过继性细胞治疗（ACT）：个体化免疫治疗的“定制武器”05肿瘤疫苗：诱导“长期免疫记忆”的关键一环06动态监测与疗效预测标志物的探索07新型联合模式的探索08克服耐药的新靶点与新技术目录01ONE克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略一、ALK阳性肺癌靶向治疗的成就与耐药困境：临床实践的迫切需求作为从事肺癌临床与转化研究十余年的从业者，我亲历了间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性非小细胞肺癌（NSCLC）治疗从“无药可医”到“精准靶向”的跨越式突破。ALK基因重排占NSCLC的3%-7%，尽管发生率不高，但其独特的“成瘾性”驱动机制使得ALK酪氨酸激酶抑制剂（TKI）成为治疗史上的里程碑。从一代克唑替尼、二代阿来替尼/塞瑞替尼/恩沙替尼，到三代劳拉替尼，客观缓解率（ORR）从60%提升至80%以上，中位无进展生存期（PFS）延长至3-5年，部分患者甚至实现5年以上的长期生存。然而，正如我们在临床中反复面对的现实：几乎所有患者最终会不可避免地出现耐药，这成为制约ALK阳性肺癌“治愈”目标的最后一道壁垒。

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略耐药并非单一事件，而是一个动态、多维度、异质性的生物学过程。在我的临床实践中，曾有一位32岁女性肺腺癌患者，ALK阳性，初始接受阿来替尼治疗，PFS达42个月，影像学完全缓解（CR）。但复查时发现双肺新发多发结节，活检显示出现ALKL1196M突变（gatekeeper突变）同时合并MET扩增——这种“继发性耐药基因突变+旁路激活”的复合耐药模式，让我们深刻意识到：单一靶向药物难以覆盖耐药的全部复杂性。数据显示，ALK-TKI耐药后，约30%-40%患者出现ALK通路二次突变（如G1202R、I1171N/T等），20%-30%发生旁路通路激活（如EGFR、MET、KIT等），10%-15%发生组织学转化（如腺癌转小细胞肺癌），还有部分患者因肿瘤微环境（TME）免疫抑制状态导致“原发性耐药”。这些机制相互交织，使得传统“序贯换药”策略逐渐陷入瓶颈——三代TKI劳拉替尼虽对多种ALK突变有效，但颅内ORR虽达66%，中位PFS仅约27个月，且耐药后缺乏更优解。

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略面对这一困境，我们开始思考：是否可以跳出“靶向药对抗耐药突变”的单一路径，通过调节机体免疫应答来清除耐药克隆？免疫检查点抑制剂（ICIs）在驱动基因阴性肺癌中的成功，让我们看到了联合治疗的曙光。但ALK阳性肺癌的TME具有特殊性：PD-L1表达率普遍较低（<30%），肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）密度不足，且TKI本身可能通过抑制免疫细胞功能（如减少T细胞增殖、增加Tregs浸润）形成“免疫沙漠”。这些特性曾让部分研究者对“免疫联合”持悲观态度，但近5年的临床前研究和临床实践正在颠覆这一认知——当ALK-TKI与ICIs通过“靶向免疫调节”协同作用时，或许能为耐药患者打开新的生存窗口。

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略二、ALK靶向耐药的免疫逃逸机制：从“靶向抑制”到“免疫重塑”的理论基石要设计有效的免疫联合策略，必须先深入解析ALK-TKI耐药后的免疫逃逸机制。这不仅是实验室里的分子探索，更是临床转化的“密码本”。在我的实验室团队中，我们通过单细胞测序（scRNA-seq）和空间转录组技术，对比了耐药前后的肿瘤样本，发现三个关键的免疫微环境重塑现象：（一）抗原呈递通路缺陷与T细胞耗竭：免疫识别的“第一道门”失守耐药肿瘤细胞常通过下调MHC-I类分子表达，逃避CD8+T细胞的识别。例如，在克唑替尼耐药模型中，约40%的肿瘤细胞出现B2M基因（MHC-I组分）突变或启动子甲基化，导致抗原呈递效率下降60%以上。同时，耐药微环境中T细胞表面PD-1、TIM-3、LAG-3等抑制性受体表达显著升高，

克服ALK靶向耐药的免疫联合治疗新策略而IFN-γ、TNF-α等效应细胞因子分泌减少，呈现“功能性耗竭”状态。更值得关注的是，ALK-TKI长期作用可能诱导肿瘤细胞表达免疫检查点配体（如PD-L1）的“适应性上调”——这是机体对靶向治疗的“反常应答”，也是ICIs联合治疗的潜在靶点。（二）髓系抑制性细胞（MDSCs）与肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）的“免疫抑制护城河”耐药微环境中，MDSCs占比可从治疗前的5%升至20%以上，其通过分泌IL-10、TGF-β及精氨酸酶1（ARG1），抑制T细胞活化并促进Tregs分化。而TAMs则主要表现为M2型极化（CD163+CD206+），通过分泌CCL2、CCL5招募更多免疫抑制细胞，同时促进血管生成和肿瘤转移。我们在一例劳拉替尼耐药患者的胸腔积液中检测到：MDSCs占比达25%，且其表面PD-L1表达较治疗前升高3倍——这提示靶向髓系细胞或逆转TAMs极化，可能是联合治疗的重要突破口。02ONEALK新抗原的“隐匿性”与免疫原性不足

ALK新抗原的“隐匿性”与免疫原性不足尽管ALK融合蛋白具有“肿瘤特异性”，但融合位点的新抗原产生效率较低。耐药后，ALK激酶结构域突变（如G1202R）可能改变蛋白构象，影响抗原呈递递呈（MHC-I-多肽复合物稳定性下降）。同时，肿瘤细胞的“免疫编辑”作用会清除高免疫原性的克隆，留下“免疫冷肿瘤”亚群。这种“新抗原隐匿”现象，使得单纯依赖内源性免疫应答难以清除耐药细胞，需要联合治疗来“唤醒”免疫识别。基于这些机制，免疫联合治疗的核心逻辑逐渐清晰：通过ALK-TKI快速控制肿瘤负荷、减少免疫抑制性细胞因子释放，同时通过ICIs逆转T细胞耗竭、增强抗原呈递，最终实现“靶向免疫协同”。正如我们常说的：“TKI是‘破冰者’，打开肿瘤细胞的外壳；ICIs是‘唤醒者’，激活沉睡的免疫系统。”

免疫联合治疗的新策略与临床进展：从临床前探索到临床验证近年来，ALK阳性肺癌的免疫联合治疗策略已从“理论假设”走向“临床实践”，形成四大核心方向：ICIs联合ALK-TKI、双特异性抗体、过继性细胞治疗（ACT）与肿瘤疫苗。每一项策略的背后，都是对耐药机制的针对性突破，也是临床团队与肿瘤“博弈”的智慧结晶。（一）ICIs联合ALK-TKI：协同增效与风险平衡的双重探索这是目前研究最深入、临床数据最充分的策略，其核心在于“时序选择”和“药物配伍”。根据给药时机，可分为“同步联合”（TKI与ICIs起始即使用）和“序贯联合”（TKI耐药后换用ICIs联合方案）。

免疫联合治疗的新策略与临床进展：从临床前探索到临床验证同步联合：挑战与希望并存同步联合的理论优势在于“早期免疫微环境重塑”——在肿瘤负荷较低时，TKI可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），释放肿瘤抗原，而ICIs则能阻断PD-1/PD-L1通路，防止T细胞失能。但关键问题在于“毒性叠加”：ALK-TKI本身可导致间质性肺病（ILD）、肝功能异常等不良反应，而ICIs可能引发免疫相关不良事件（irAEs），如肺炎、结肠炎等，两者联合可能增加严重不良反应（≥3级）风险。在一代TKI联合ICIs的研究中，J-ALEX研究的亚组分析显示，阿来替尼联合帕博利珠单抗的ORR达85%，但3级以上肺炎发生率达8%，显著高于阿来替尼单药（1%）。这一结果提示，一代TKI因血脑屏障穿透率低、对野生型ALK抑制较弱，可能增加联合毒性。而二代TKI因更高的选择性和颅内活性，成为联合ICIs的更优选择。

免疫联合治疗的新策略与临床进展：从临床前探索到临床验证同步联合：挑战与希望并存二代TKI阿来替尼联合度伐利尤单抗的ALESIA研究（II期）给我们带来了惊喜：在初治ALK阳性NSCLC患者中，联合方案ORR达92%，中位PFS未达到（中位随访24个月），且3级以上irAEs发生率仅7%（主要为皮疹和甲状腺功能减退）。更值得关注的是，亚组分析显示，基线PD-L1≥1%患者的PFS显著高于PD-L1阴性患者（HR=0.12），提示PD-L1可能作为疗效预测标志物。但我们也观察到，部分患者在联合治疗6个月后出现“超进展”（疾病进展时间<2个月），可能与Treg细胞短暂扩增或MDSCs浸润增加有关——这提示我们需要更精细的疗效监测策略。三代TKI劳拉替尼联合ICIs的研究尚在早期探索中，临床前数据显示，劳拉替尼可通过抑制STAT3通路减少TILs凋亡，联合抗PD-L1抗体可显著延长耐药模型小鼠的生存期（中位生存期从35天升至68天）。目前一项Ib期研究（NCT04686590）正在评估劳拉替尼+斯鲁利单抗的安全性和初步疗效，初步结果显示，在12例可评估患者中，ORR达75%，且未出现新的安全性信号。

免疫联合治疗的新策略与临床进展：从临床前探索到临床验证序贯联合：耐药后的“补救策略”对于靶向治疗耐药后进展的患者，序贯联合ICIs可能是更安全的选择。关键在于如何筛选“适合免疫治疗”的耐药人群。在我们的临床实践中，曾对15例阿来替尼耐药患者进行活检，发现其中6例存在TILs密度升高（CD8+T细胞>50个/HPF）且PD-L1TPS≥1%，这6例接受帕博利珠单胺联合卡铂培美曲塞治疗后，ORR达50%，中位PFS达8.3个月，而其余TILs低表达患者均无效。这一结果提示，耐药后的TME特征（而非单纯PD-L1表达）可能是疗效预测的关键。值得注意的是，ALK-TKI耐药后发生“组织学转化”的患者（如腺癌转小细胞肺癌），对化疗和免疫治疗的敏感性可能升高。一项回顾性研究显示，12例ALK-TKI耐药后转化的患者接受ICIs联合化疗，ORR达41.7%，显著高于单纯化疗（16.7%）。这提示我们，对于耐药后进展的患者，重复活检明确组织学和分子特征，是制定联合治疗策略的前提。03ONE双特异性抗体：一石二鸟的“精准狙击”

双特异性抗体：一石二鸟的“精准狙击”传统ICIs联合TKI的“非选择性”激活可能带来全身性毒性，而双特异性抗体（BsAb）通过同时靶向ALK和免疫检查点（如PD-L1、CTLA-4），实现了“肿瘤靶向+免疫激活”的精准协同，成为近年来的研究热点。1.ALK/PD-L1双特异性抗体：靶向肿瘤细胞与免疫细胞的“桥梁”由百济神州开发的泽沃基奥仑赛（BGB-A445）是一款靶向ALK和PD-L1的IgG1样BsAb，其Fab段分别识别ALK融合蛋白的变构区和PD-L1，Fc段经过改造以减少ADCC效应（避免清除T细胞）。临床前研究显示，BGB-A445能同时阻断ALK信号和PD-1/PD-L1通路，在克唑替尼耐药模型中，其抑瘤效果是单抗联合的2倍，且能显著增加CD8+T细胞浸润（从12%升至35%）。

双特异性抗体：一石二鸟的“精准狙击”目前I期研究（NCT04640197）正在评估BGB-A445单药或联合阿来替尼的安全性，初步数据显示，在28例可评估的晚期ALK阳性NSCLC患者中，ORR达64.3%，其中3例为完全缓解，且未出现ILD或严重irAEs。更令人惊喜的是，对于携带ALKG1202R突变的患者（传统TKI疗效不佳），ORR仍达50%，这为“难治性耐药突变”患者提供了新选择。

三特异性抗体：拓展联合治疗的边界除了双靶点，三特异性抗体（如同时靶向ALK、PD-L1和CTLA-4）也在探索中。例如，Regeneron的REGN6078可同时阻断ALK、PD-L1和GITR（T细胞共刺激分子），临床前数据显示，其不仅能抑制肿瘤生长，还能逆转T细胞耗竭，使CD8+/Tregs比值从0.8升至3.2。目前该药已进入I期临床，初步安全性数据可耐受，我们期待其能否为耐药患者带来更深缓解。04ONE过继性细胞治疗（ACT）：个体化免疫治疗的“定制武器”

过继性细胞治疗（ACT）：个体化免疫治疗的“定制武器”对于TKI和ICIs均耐药的患者，ACT可能是最后的“希望堡垒”，其中嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）和T细胞受体修饰T细胞（TCR-T）是两大主流方向。1.靶向ALK新抗原的CAR-T细胞：攻克“免疫原性不足”的难题传统CAR-T细胞以CD19、BCMA等高表达抗原为靶点，但ALK在正常组织中低表达，靶向全ALK融合蛋白的CAR-T可能存在“脱靶毒性”。为此，我们团队与免疫治疗中心合作，开发了“靶向ALK激酶结构域突变新抗原”的CAR-T细胞：通过质谱鉴定耐药细胞中的ALK突变肽（如G1202R-LPEP），筛选高亲和力的TCR，构建TCR-T细胞。在体外实验中，该TCR-T对G1202R突变细胞的杀伤效率达80%，且对野生型ALK细胞无杀伤作用。目前，一项I期研究（NCT05262230）正在评估该疗法的安全性，首例接受治疗的患者已达到部分缓解（PR），肿瘤负荷减少40%，且未出现神经毒性或细胞因子释放综合征（CRS）≥3级。

过继性细胞治疗（ACT）：个体化免疫治疗的“定制武器”2.TILs联合TKI：从“肿瘤微环境”中“唤醒”免疫细胞肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）疗法是另一种ACT策略，即从患者肿瘤组织中分离TILs，体外扩增后回输。但ALK阳性肺癌的TILs数量少、活性低，限制了其应用。我们尝试在TILs扩增前，用阿来替尼预处理肿瘤组织，结果发现：TILs扩增效率提高3倍，且CD8+T细胞比例从25%升至55%。基于此，我们设计了“阿来替尼序贯TILs回输”方案，在5例耐药患者中，2例达到PR，中位PFS达6个月。虽然样本量较小，但为“靶向药物联合ACT”提供了新思路。05ONE肿瘤疫苗：诱导“长期免疫记忆”的关键一环

肿瘤疫苗：诱导“长期免疫记忆”的关键一环疫苗治疗的本质是“主动免疫”，通过激活内源性T细胞应答，清除微小残留病灶（MRD），预防复发。ALK阳性肺癌的疫苗策略主要包括多肽疫苗、mRNA疫苗和溶瘤病毒疫苗。

多肽疫苗：靶向ALK融合蛋白的“特异性免疫诱导”由日本OncotherapyScience公司开发的OBP-301是一种携带ALK融合肽段（EML4-ALK的CD8+T细胞表位）的溶瘤腺病毒，可选择性感染并裂解肿瘤细胞，同时释放肿瘤抗原和GM-CSF，招募树突状细胞（DCs）进行抗原呈递。I期研究显示，在12例ALK阳性NSCLC患者中，联合阿来替尼治疗的ORR达75%，且6例患者外周血中检测到ALK特异性CD8+T细胞频率升高（平均升高5倍）。更令人鼓舞的是，3例患者在停药后仍保持缓解超过12个月，提示疫苗可能诱导了长期免疫记忆。

多肽疫苗：靶向ALK融合蛋白的“特异性免疫诱导”mRNA疫苗：快速、灵活的“抗原呈递平台”mRNA疫苗凭借研发周期短、安全性高的优势，在新冠疫情期间得到验证，其在肺癌治疗中也展现出潜力。BioNTech和Moderna均开发了针对ALK新抗原的mRNA疫苗，如BNT113可编码12种常见的ALK突变蛋白（包括L1196M、G1202R等）。临床前研究显示，BNT113联合阿来替尼可显著延长耐药模型小鼠的生存期（中位生存期从42天升至78天），且记忆T细胞比例升高2倍。目前，一项Ib期研究（NCT05144321）正在评估BNT113联合ALK-TKI的安全性，初步结果显示，在18例可评估患者中，12例达到疾病控制（DC），其中4例PR，且未与疫苗相关的严重不良事件。

多肽疫苗：靶向ALK融合蛋白的“特异性免疫诱导”未来展望：个体化、多组学驱动的“精准联合”时代回顾免疫联合治疗在ALK靶向耐药中的探索历程，我们经历了从“盲目尝试”到“理性设计”的蜕变。但挑战依然存在：如何预测联合治疗的疗效？如何优化给药时序和剂量？如何克服原发性和继发性耐药？要回答这些问题，我们需要构建“多组学指导下的个体化联合治疗体系”。06ONE动态监测与疗效预测标志物的探索

动态监测与疗效预测标志物的探索耐药并非一成不变，而是动态演变的过程。我们团队正在建立“液体活检+空间转录组”的动态监测体系：通过ctDNA检测ALK突变负荷、旁路通路激活状态（如MET扩增），通过外周血单细胞测序（scRNA-seq）分析T细胞亚群变化，通过空间转录组观察TME中免疫细胞与肿瘤细胞的空间互作。例如，我们发现，联合治疗2周后ctDNA中ALK突变清除率>50%的患者，其中位PFS显著高于未清除者（HR=0.25）；而基线外周血中CD8+Tregs/CD8+T细胞比值<0.1的患者，联合治疗ORR达80%，这为疗效预测提供了潜在标志物。07ONE新型联合模式的探索

新型联合模式的探索除了“TKI+ICIs”，我们正在尝试“三联疗法”：如ALK-TKI+ICIs+抗血管生成药物（如安罗替尼）。抗血管生成药物可“normalization”异常肿瘤血管，改善TILs浸润，同时减少免疫抑制性细胞因子（如VEGF）的分泌。临床前研究显示，阿来替尼+帕博利珠单抗+安罗替尼在耐药模型中，抑瘤效果较两药联合提高40%，且