二尖瓣关闭不全个案护理

二尖瓣关闭不全个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，56岁，农民，因“反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者文化程度为小学，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，育有1子1女，子女均在外地工作，住院期间由配偶陪护。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现劳累后胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，无胸痛、咯血、头晕等不适，当时于当地医院就诊，行心脏超声检查提示“二尖瓣中度关闭不全，左心室舒张末期内径55mm，射血分数50%”，医嘱口服呋塞米20mg每日1次、缬沙坦80mg每日1次，症状控制可，日常活动不受限。1周前患者因受凉后上述症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位方可缓解，伴双下肢凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，尿量较前减少（每日约800ml），无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，为进一步诊治来我院，门诊以“二尖瓣关闭不全、心功能不全”收入心内科。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压142/90mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，查体合作；口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见蜘蛛痣及肝掌。胸部评估：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹部评估：腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘光滑，轻压痛，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统评估：双下肢凹陷性水肿（++），无静脉曲张；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院当日）：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST-T段压低0.1-0.2mV。心脏超声（入院当日）：左心房内径48mm（正常参考值＜36mm），左心室舒张末期内径62mm（正常参考值＜55mm），左心室收缩末期内径45mm（正常参考值＜40mm），射血分数42%（正常参考值＞50%）；二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口对合不良，中度至重度二尖瓣关闭不全（反流面积12cm²）；三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值＜30mmHg）。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化指标：B型脑钠肽（BNP）1800pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；血肌酐115μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（正常参考值0-40U/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-55g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），均在正常范围。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml，均正常，排除急性心肌梗死。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与二尖瓣关闭不全导致肺循环淤血、肺间质水肿有关。依据：患者呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），口唇轻度发绀，双肺底可闻及湿性啰音，夜间阵发性呼吸困难，需端坐位缓解。（二）心输出量减少与二尖瓣关闭不全致心室收缩期血液反流、左心室射血功能下降有关。依据：心脏超声示射血分数42%，心界向左下扩大，血压142/90mmHg，心率98次/分，BNP1800pg/ml，肝肋下2cm伴压痛，双下肢水肿（++）。（三）活动无耐力与心输出量减少导致组织供氧不足有关。依据：患者稍活动（如床边站立）即出现胸闷、气短，日常洗漱、进食需家属协助，精神萎靡，活动后心率较静息状态增加＞20次/分。（四）焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后（如是否需手术）有关。依据：患者入院后频繁询问“我的病能不能治好”“会不会突然加重”，夜间入睡困难，需家属反复安慰，情绪紧张时胸闷症状加重。（五）知识缺乏与缺乏二尖瓣关闭不全疾病知识、用药指导及自我管理技能有关。依据：患者不清楚硝苯地平、呋塞米等药物的具体作用及服用禁忌，未定期监测体重、血压；对疾病诱发因素（如受凉、劳累）的认知不足，此次病情加重因受凉诱发。（六）潜在并发症：心力衰竭加重、心律失常、肺部感染、电解质紊乱依据：患者目前存在肺淤血、心功能不全表现，BNP显著升高；左心室肥厚易诱发心律失常；双肺底湿啰音提示肺部感染风险；血钠轻度降低，长期使用利尿剂可能导致低钾血症，均增加并发症发生概率。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标计划：给予氧疗支持，调整体位减轻肺淤血，指导呼吸功能训练，密切监测呼吸、血氧及肺部体征变化。目标：住院期间患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度（未吸氧）≥95%，双肺底湿性啰音减少或消失，夜间可平卧休息，无阵发性呼吸困难发作。（二）心输出量减少护理计划与目标计划：监测生命体征、尿量、BNP及肝肾功能，遵医嘱精准用药（利尿剂、ACEI类药物等），控制液体入量，给予低盐低脂饮食。目标：住院期间患者心率维持在60-80次/分，血压控制在120-130/80-85mmHg，每日尿量1500-2000ml，BNP降至1000pg/ml以下，肝肋下缩小至1cm以内，双下肢水肿减轻至（±）。（三）活动无耐力护理计划与目标计划：根据心功能分级制定渐进式活动计划，评估活动后耐受情况，协助生活护理以减少体力消耗。目标：出院前患者可独立完成床边行走50米，活动后无明显胸闷、气短，心率波动＜15次/分，日常洗漱、进食可自理。（四）焦虑护理计划与目标计划：加强医患沟通，讲解疾病治疗方案及康复案例，改善睡眠环境，必要时给予镇静药物，鼓励家属参与心理支持。目标：住院3日内患者焦虑情绪缓解，夜间可连续睡眠6-7小时，能主动配合治疗，情绪稳定，不再频繁询问病情预后。（五）知识缺乏护理计划与目标计划：采用口头讲解、图文手册结合视频的方式，分阶段开展疾病知识、用药指导及自我管理教育，出院前评估掌握情况。目标：出院前患者能准确说出疾病常见诱因、3种核心药物（呋塞米、缬沙坦、硝苯地平）的作用及注意事项，掌握体重、血压监测方法，知晓复查时间。（六）潜在并发症预防计划与目标计划：密切观察病情变化（如心率、心律、体温、电解质），预防感染，调整利尿剂剂量以维持电解质平衡，及时处理早期异常征象。目标：住院期间无心力衰竭加重、心律失常、肺部感染发生，血钠、血钾维持在正常范围。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每2小时监测1次血氧饱和度，根据结果调整流量（若血氧＜93%，增至3-4L/min；＞96%，降至1-2L/min）。每日更换鼻导管，用生理盐水湿润鼻腔以缓解黏膜干燥，避免氧流量过高导致氧中毒。患者入院第2日血氧饱和度升至95%，改为2L/min吸氧；第4日可脱离氧疗，血氧维持在96%-97%。体位护理：协助患者采取端坐位或半坐卧位（床头抬高30°-45°），双下肢下垂以减少回心血量，减轻肺淤血。每2小时协助翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉输液管，预防压疮。夜间睡眠时若出现阵发性呼吸困难，立即协助坐起并吸氧，记录发作次数及持续时间。患者入院前3日夜间需高枕卧位，第4日可平卧睡眠，未再出现呼吸困难。呼吸功能训练：每日上午、下午各指导1次腹式呼吸与有效咳嗽训练。腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气使腹部隆起，屏气2秒，再用口缓慢呼气使腹部内收，每次10分钟；有效咳嗽：深呼吸3次，第3次屏气后用力咳嗽2-3次，促进痰液排出。训练时观察患者耐受情况，避免过度劳累。住院期间患者双肺底湿啰音逐渐减少，第7日听诊仅右下肺闻及少量湿啰音。（二）心输出量减少的护理干预循环监测：每1小时监测心率、血压1次，平稳后改为每4小时1次，记录于护理单；留置导尿管以准确记录尿量，每小时统计1次，若尿量＜30ml/h持续2小时，立即报告医生。每日早餐前空腹测量体重（穿统一病号服、固定体重计），若体重增加＞0.5kg/d，提示液体潴留，及时调整利尿剂剂量。患者入院第1日尿量800ml，遵医嘱将呋塞米增至20mg静脉注射每日2次；第2日尿量增至1500ml，体重下降0.8kg；第5日尿量稳定在1800ml左右，体重较入院时下降2.5kg。用药护理：利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，注射后30分钟观察尿量变化，避免药液外渗。口服氯化钾缓释片1g每日3次，指导患者饭后服用以减少胃肠道刺激，监测血钾每2日1次，患者血钾维持在3.8-4.2mmol/L，无乏力、腹胀等低钾症状。ACEI类药物：缬沙坦80mg口服每日1次，用药前测量血压，若＜110/70mmHg暂停服药并报告医生。患者用药期间血压稳定在125-135/80-85mmHg，无头晕、低血压反应。降压药：硝苯地平控释片30mg口服每日1次，告知患者不可掰开或咀嚼药片，需整片吞服，确保药效平稳释放。强心药：地高辛0.125mg口服每日1次，监测心率（若＜60次/分暂停服药），观察有无恶心、呕吐、黄视等中毒症状，患者用药期间心率维持在70-80次/分，无中毒征象。液体与饮食管理：严格控制每日液体入量在1500ml以内（包括静脉输液、口服饮水），记录24小时出入量。静脉输液时用输液泵控制滴速，每分钟20-30滴，避免速度过快增加心脏负荷。饮食给予低盐低脂饮食，每日食盐摄入量＜3g，避免咸菜、腌肉、罐头等含盐高的食物，增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）及新鲜蔬菜摄入。患者住院期间每日出入量基本平衡，未出现液体潴留加重。（三）活动无耐力的护理干预渐进式活动计划实施：入院第1-2日：绝对卧床休息，协助床上翻身、洗漱、进食，避免下床活动，减少心脏负荷。入院第3-4日：协助床边坐起，每次10-15分钟，每日2次，活动后监测心率、呼吸，若出现胸闷立即停止。患者第3日坐起10分钟后心率从78次/分增至88次/分，无不适，逐渐延长至15分钟。入院第5-6日：协助床边站立，过渡到行走，每次20米，每日2次。第6日患者可独立行走30米，活动后心率90次/分，休息5分钟后恢复至80次/分。入院第7-10日：行走距离增至50米，每日3次，可进行轻微生活自理（如穿衣、刷牙），出院前可独立行走100米，无明显不适。活动评估与调整：每次活动前、中、后分别监测心率、呼吸、血氧，记录活动后的症状（如有无胸闷、气短）。若活动后心率增加＞20次/分或出现不适，减少活动量或延长休息时间。患者住院期间未因活动导致病情加重，活动耐力逐步提升。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日下午与患者沟通30分钟，用通俗语言讲解疾病：“您的二尖瓣关闭不全是中度至重度，但目前通过药物可控制症状，后续若病情进展，还可通过手术修复或置换瓣膜，很多患者术后能正常生活”。分享2例类似患者的康复案例（隐去隐私信息），减轻其对手术的恐惧。患者入院第3日焦虑情绪明显缓解，不再频繁询问预后。睡眠护理：保持病房安静，夜间关闭大灯、开地灯，拉上窗帘；睡前协助温水泡脚（水温38-40℃，15分钟），避免饮用咖啡、浓茶。患者入院前2日夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服每晚1次，第3日可连续睡眠6小时，第5日停用镇静药物后仍能正常入睡。家属支持：向患者配偶讲解护理要点，鼓励其多陪伴患者，给予情感安慰；告知家属患者情绪波动对病情的影响，避免在患者面前讨论负面话题，共同营造积极的治疗氛围。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院第2日发放《二尖瓣关闭不全健康手册》，结合手册讲解疾病诱因（受凉、劳累、感染）：“您这次病情加重就是受凉引起的，以后要注意保暖，避免感冒”；讲解症状识别：“如果出现气短加重、腿肿明显、尿量减少，说明病情可能变化，要及时就医”。用药指导：制作用药卡片，标注药物名称、剂量、用法及注意事项，如“呋塞米：20mg静推每日2次，利尿消肿，注意观察尿量”“缬沙坦：80mg口服每日1次，降血压、保护心脏，别自行停药”。每日服药前提问患者药物作用，强化记忆，出院前患者能准确复述3种核心药物的用法及注意事项。自我管理指导：指导患者使用电子血压计监测血压（每日早晚各1次，测量前休息5分钟），记录在血压本上；教其用家用体重计监测体重（每周2次，固定时间、衣物）；告知复查时间：出院后1个月复查心脏超声、BNP、电解质，3个月复查1次，根据结果调整治疗方案。（六）潜在并发症的预防干预心力衰竭加重预防：密切观察呼吸困难、啰音、BNP变化，若BNP持续升高、啰音增多，及时报告医生。避免患者情绪激动、过度劳累，限制探视时间（每次＜30分钟），减少体力与精神消耗。患者住院期间BNP从1800pg/ml降至850pg/ml，无心力衰竭加重。心律失常预防：每日行1次心电图检查，观察心率、心律变化；监测电解质，尤其是血钾，避免低钾诱发心律失常。患者住院期间心电图均为窦性心律，无室早、房颤等心律失常发生。肺部感染预防：每日开窗通风2次（每次30分钟），紫外线空气消毒1次（每次60分钟）；协助患者翻身拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；监测体温（每日4次），若体温＞38.5℃，及时行血常规、胸片检查。患者住院期间体温正常，无咳嗽、咳痰加重，未发生肺部感染。电解质紊乱预防：每2日监测1次血钠、血钾，患者入院时血钠132mmol/L，遵医嘱口服浓氯化钠口服液10ml每日3次，3天后复查血钠136mmol/L；指导患者饮食中适当摄入香蕉、橙子（补钾），避免长期禁食含盐食物，维持电解质平衡。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院10天，经系统护理干预后病情明显改善：生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度97%）；症状完全缓解（夜间可平卧，无胸闷、气短，双下肢水肿消退）；辅助检查示BNP850pg/ml，心脏超声复查左心室