放射性脑病合并神经营养个案护理

放射性脑病合并神经营养个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，家庭住址位于本市某社区。患者于2024年3月10日因“间断头痛3个月，加重伴左侧肢体无力、进食呛咳1周”入院，入院时由家属陪同，意识呈嗜睡状态，沟通需多次呼唤回应。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈持续性，程度较轻（VAS评分3分），休息后可稍缓解，未予重视。1个月前头痛加重（VAS评分6分），伴记忆力下降，表现为忘记近期发生的事情（如忘记服药、忘记家属告知的事项），遂至当地医院就诊，行头颅CT检查提示“双侧颞叶密度稍减低”，予“布洛芬”对症止痛后症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，出现左侧肢体无力，行走时需他人搀扶，同时伴随进食呛咳，进食流质食物时明显，偶有食物反流，体重1个月内下降5kg（入院时体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m²），为求进一步诊治来我院，门诊以“放射性脑病？”收入神经内科。入院时专科评估：意识嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题欠清晰，言语表达不连贯；左侧上下肢肌力3级，右侧上下肢肌力4级，左侧肢体肌张力稍增高；洼田饮水试验4级（饮用30ml温水时出现明显呛咳，部分水反流）；MMSE量表评分18分（认知功能障碍，正常≥27分），其中定向力4分（时间定向2分、地点定向2分）、记忆力3分、注意力与计算力3分、回忆能力3分、语言能力5分。（三）既往史与个人史患者2022年10月因“鼻咽癌（T2N1M0）”于我院肿瘤科行根治性放疗，放疗方案为调强放疗，总剂量66Gy/33次，放疗期间无明显不适，放疗结束后定期复查（每3个月1次），未见肿瘤复发转移。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史，无长期用药史；家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志嗜睡，精神萎靡，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，双侧颞部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无异常分泌物；口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：意识嗜睡（GCS评分13分：睁眼4分，回答问题3分，运动反应6分）；四肢肌张力左侧稍增高，右侧正常；左侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），左侧下肢肌力3级（可屈膝、伸膝但不能对抗阻力），右侧上下肢肌力4级（可对抗中等阻力）；双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，左侧膝反射、踝反射稍亢进，右侧正常；双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性；痛觉、触觉双侧对称存在，无明显减退。（五）辅助检查实验室检查（2024年3月10日）：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L（均在正常范围）。生化检查：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，降低），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L（肝肾功能、电解质、血糖正常）。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s（均正常）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.8ng/ml（均正常，排除肿瘤复发）。影像学检查（2024年3月11日）：头颅MRI（平扫+增强）：双侧颞叶可见斑片状T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，范围约左侧2.5cm×3.0cm，右侧1.8cm×2.2cm，无明显占位效应；脑沟、脑回未见明显增宽、加深，脑室系统无扩张；增强扫描双侧颞叶病变区未见明显强化；其余脑实质未见异常信号，脑膜未见增厚强化（符合放射性脑病表现，排除肿瘤转移及脑出血、脑梗死）。胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节、肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常（排除肺部感染及肿瘤肺转移）。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大（排除腹部病变）。神经电生理检查（2024年3月12日）：肌电图：左侧上下肢神经传导速度稍减慢（左侧正中神经传导速度45m/s，正常50-60m/s；左侧胫神经传导速度40m/s，正常45-55m/s），右侧神经传导速度正常；肌电图未见明显纤颤电位及正锐波（排除周围神经损伤）。脑电图：双侧颞叶可见慢波活动（θ波增多），其余脑区脑电图基本正常（符合脑功能轻度受损表现）。（六）病情评估患者明确诊断为“放射性脑病（双侧颞叶型）、中度营养不良（白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，体重下降5kg/月）、吞咽功能障碍（洼田饮水试验4级）、认知功能障碍（MMSE18分）、左侧肢体运动功能障碍（肌力3级）”。病情特点：①放射性脑病为放疗后迟发性损伤（放疗后17个月发病），病变位于双侧颞叶，主要影响认知、运动及吞咽功能；②存在明显营养摄入不足，与吞咽困难、食欲下降有关；③多项神经功能受损，需多维度干预；④无肿瘤复发及其他严重基础疾病，预后相对可控。二、护理问题与诊断（一）生理层面急性意识障碍：嗜睡，GCS评分13分，与放射性脑病导致脑组织水肿、神经细胞损伤有关。依据：患者入院时嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题欠清晰，头颅MRI提示双侧颞叶水肿。吞咽功能障碍：洼田饮水试验4级，与脑组织损伤导致吞咽中枢或神经通路受损有关。依据：患者进食流质食物时明显呛咳，偶有反流，洼田饮水试验4级，需依赖鼻饲管进食。营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致摄入不足、疾病消耗增加有关。依据：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，体重1个月下降5kg，BMI20.3kg/m²（接近营养不良标准）。肢体活动障碍：左侧上下肢肌力3级，与脑组织损伤导致运动中枢或传导通路受损有关。依据：左侧肢体无力，行走需搀扶，肌力3级，肌张力稍增高，肌电图提示左侧神经传导速度减慢。有受伤的风险：与意识障碍、肢体无力导致平衡能力下降有关。依据：患者嗜睡，左侧肢体肌力差，自主活动能力弱，易发生跌倒、坠床。有肺部感染的风险：与吞咽功能障碍导致误吸有关。依据：患者进食呛咳明显，误吸概率高，咽部轻度充血，存在感染潜在风险。（二）心理层面焦虑：与疾病导致神经功能受损、担心康复效果有关。依据：患者清醒时表现为烦躁，反复询问“能不能好”“会不会瘫痪”，家属反映患者夜间易醒、情绪低落，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常＜50分）。知识缺乏：与对放射性脑病的病因、治疗及康复知识不了解有关。依据：患者及家属首次接触该疾病，多次询问“为什么放疗后会得这个病”“需要治疗多久”，对康复训练方法完全不掌握。（三）社会支持层面家庭应对能力不足：与家属缺乏疾病护理经验、照护负担较重有关。依据：家属为唯一照护者（患者丈夫），需兼顾工作与护理，对鼻饲管护理、康复训练等操作不熟悉，存在照护疲劳迹象。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7d）意识状态改善：GCS评分提升至14-15分，意识清醒，能清晰回答问题。吞咽安全保障：完成鼻饲管留置，建立安全营养通路，无误吸发生。营养初步纠正：每日肠内营养摄入量达1000-1200kcal，监测白蛋白无进一步下降。安全防护到位：制定并落实防跌倒、防坠床措施，无受伤事件发生。心理初步疏导：SAS评分降至55分以下，患者焦虑情绪缓解，能配合治疗。（二）长期目标（入院8-30d）神经功能恢复：认知功能：MMSE评分提升至24分以上（轻度认知障碍），记忆力、定向力改善。吞咽功能：洼田饮水试验降至2级以下，可经口进食半流质或软食，拔除鼻饲管。运动功能：左侧上下肢肌力提升至4级以上，可自主行走50米以上，无需搀扶。营养状况纠正：白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，体重稳定或增加1-2kg。并发症预防：无肺部感染、跌倒、压疮等并发症发生。心理与社会适应：SAS评分降至50分以下（无焦虑），患者及家属掌握疾病护理及康复知识，家庭照护能力提升，患者可出院后居家康复。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测与生命支持意识与神经功能监测：每1-2小时评估意识状态（GCS评分），记录睁眼反应、语言回答、运动反应情况，入院第1天GCS13分，第3天提升至14分（回答问题较清晰），第5天提升至15分（意识清醒，回答准确），之后每日评估1次，维持15分。每日评估肌力、肌张力（采用肌力分级法），记录左侧上下肢活动范围，入院第1天左侧肌力3级，第7天提升至3+级（可对抗轻度阻力），第14天提升至4级（可对抗中等阻力）。每3天复查MMSE量表，入院时18分，第7天20分，第14天22分，第21天25分，第30天26分（轻度认知障碍改善）。生命体征与颅内压监测：每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，体温维持在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-140/80-90mmHg，无明显波动；若血压＞145/95mmHg，及时告知医生，警惕颅内压升高。观察有无颅内压升高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿），每日评估头痛程度（VAS评分），入院时VAS6分，遵医嘱予甘露醇降颅压后，第3天降至4分，第7天降至2分，第14天降至1分（偶有轻微胀痛）。辅助检查监测：入院第7天复查生化：白蛋白33g/L，前白蛋白190mg/L（较入院时提升），肝肾功能、电解质正常；第14天复查白蛋白35g/L，前白蛋白210mg/L（恢复正常）；第30天复查白蛋白38g/L，前白蛋白230mg/L（营养状况良好）。入院第14天复查头颅MRI：双侧颞叶水肿范围缩小（左侧1.8cm×2.2cm，右侧1.2cm×1.5cm），无新发病灶；第30天复查MRI：水肿进一步缩小（左侧1.0cm×1.2cm，右侧0.8cm×1.0cm），脑实质信号基本正常。（二）安全防护与并发症预防防跌倒、防坠床护理：床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒风险；床栏拉起（夜间及患者休息时），床高降至最低位，床旁放置防滑垫。患者活动时需家属或护士陪同，左侧肢体无力，协助时重点扶持左侧；转移时使用助行器（入院第7天开始），指导正确使用方法（双手握柄，右侧下肢先迈，左侧跟进）。保持病房地面干燥，无障碍物，光线充足（夜间开地灯）；患者穿着防滑鞋，衣裤长度适宜（避免过长绊倒）。住院期间无跌倒、坠床事件发生。防误吸、防肺部感染护理：鼻饲期间抬高床头30-45°（持续保持），鼻饲前回抽胃液（观察有无反流，若胃液＞150ml，暂停鼻饲30分钟），鼻饲速度控制在20-30ml/h（使用肠内营养泵），鼻饲后保持床头抬高30分钟，避免立即平卧。每日进行口腔护理2次（使用生理盐水擦拭口腔黏膜、牙齿），保持口腔清洁；指导患者进行有效咳嗽、咳痰（入院第5天意识清醒后），每日3次，每次5-10分钟，促进痰液排出。监测体温、血常规（每周1次），观察痰液颜色、性质，入院期间体温无升高，痰液为少量白色黏液，无肺部感染迹象。压疮预防护理：患者意识清醒后，指导每2小时翻身1次（左侧卧、右侧卧、平卧交替），翻身时避免拖、拉、推，保护皮肤完整性；使用气垫床（充气压力适中），避免局部受压。每日评估皮肤状况（重点骶尾部、肩胛部、足跟），保持皮肤清洁干燥，衣被柔软透气；患者体重偏瘦，在骨隆突处放置软枕（如骶尾部、足跟），减少压迫。住院期间无压疮发生。（三）营养支持与代谢管理鼻饲管护理与肠内营养支持：入院第2天，因洼田饮水试验4级，遵医嘱留置14Fr硅胶鼻饲管，记录插管深度（50cm），固定牢固（鼻翼处用3M胶布固定，面颊部用弹力绷带二次固定），防止脱出。鼻饲液选择：初始给予肠内营养乳剂（TPF-D，能量密度1.5kcal/ml，富含膳食纤维、蛋白质），第1天给予500ml（分5次，每次100ml，间隔2小时），温度38-40℃（用温度计测量鼻饲液温度），匀速滴注（20ml/h）；第2天增至800ml（分4次，每次200ml，30ml/h）；第3天增至1200ml（分3次，每次400ml，40ml/h）；第7天增至1500ml（分3次，每次500ml，50ml/h），满足每日能量需求（约2250kcal，按45kcal/kg计算）。鼻饲管护理：每日更换鼻饲管固定胶布，每周更换鼻饲管（遵医嘱）；每次鼻饲前后用20ml温开水冲管，防止堵管；观察鼻饲管有无脱出、堵塞，若出现推注阻力大，用温开水缓慢冲管（禁止用力推注），住院期间无鼻饲管堵塞、脱出。经口进食过渡护理：入院第10天，评估洼田饮水试验3级（饮用30ml温水时偶有呛咳），开始尝试经口进食：首先给予糊状食物（米糊、菜泥，稠度如酸奶），每次50ml，每日3次，护士在旁守护，观察有无呛咳；若无不适，第12天增至每次100ml，每日4次，同时减少鼻饲量（从1500ml减至1000ml）。第15天，洼田饮水试验2级（饮用30ml温水无呛咳），增加半流质食物（粥、烂面条），每次150ml，每日4次，鼻饲量减至500ml；第18天，完全经口进食（软食：软饭、蒸蛋、煮软的蔬菜），每日总热量约2300kcal，拔除鼻饲管，指导进食时细嚼慢咽，小口慢喂，避免说话、大笑。营养监测与调整：每周测量体重2次（固定时间：晨起空腹、穿轻便衣裤），入院时52kg，第7天52.5kg，第14天53kg，第21天53.5kg，第30天54kg（体重稳步增加）。每日记录进食量（鼻饲量+经口进食量），计算热量摄入；若进食量不足（＜目标量80%），及时与医生沟通，调整鼻饲量或食物种类；观察有无胃肠道反应（腹胀、腹泻、便秘），患者鼻饲期间出现1次轻微腹胀，减少鼻饲速度至25ml/h后缓解，无腹泻、便秘。（四）神经功能康复训练认知功能训练（入院第5天意识清醒后开始，每日2次，每次30分钟）：定向力训练：告知患者当日日期、星期、天气、病房位置，让患者重复；使用日历、时钟，让患者指出当前时间、日期；每日提问“你现在在哪里”“今天是几号”，入院第7天患者可准确回答日期、地点，第14天可准确回答时间（小时）。记忆力训练：采用“记忆卡片法”，让患者记忆卡片上的物品（如苹果、杯子、钥匙），5分钟后回忆；逐渐增加卡片数量（从3张增至5张），入院第7天可记忆3张卡片，第14天可记忆4张，第21天可记忆5张；结合日常生活，让患者记忆服药时间、家属探视时间，第30天可自主记住每日服药时间。注意力与计算力训练：让患者进行简单计算（如100-7=？93-7=？），从减法开始，逐渐过渡到加法、乘法；进行“数字划消”训练（在一张写满数字的纸上，划消指定数字，如划消“5”），每日1次，每次10分钟，入院第7天可完成100个数字划消（正确率80%），第14天正确率90%，第30天正确率98%。吞咽功能训练（入院第3天开始，每日3次，每次20分钟）：基础训练：①口腔运动训练：指导患者进行张闭口、鼓腮、伸舌（左右移动、上下伸缩）训练，每个动作保持5秒，重复10次；②冰刺激训练：用冰棉签刺激咽喉部（软腭、咽后壁），每次刺激3-5秒，重复5次，促进吞咽反射恢复；③空吞咽训练：指导患者做空咽动作，每次5秒，重复10次。进食训练：从糊状食物开始，指导患者进食时头部稍前倾，下颌内收（“低头吞咽”姿势），避免仰头进食；每口食物量从5ml开始，逐渐增加至10-15ml，确保吞咽完全后再喂下一口；入院第10天可顺利进食糊状食物，第15天可进食半流质，第18天可进食软食，洼田饮水试验降至2级。运动功能训练（入院第3天开始，每日2次，每次30分钟）：被动训练（入院第1-7天）：护士协助患者进行左侧上下肢关节被动活动，包括肩关节前屈（0-120°）、后伸（0-60°）、外展（0-90°），肘关节屈（0-135°）、伸（0-180°），腕关节屈（0-80°）、伸（0-70°），髋关节屈（0-120°）、伸（0-30°），膝关节屈（0-135°）、伸（0-180°），踝关节背伸（0-20°）、跖屈（0-45°），每个关节各方向活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免关节损伤；每日按摩左侧肢体（从远端到近端，如手→前臂→上臂，足→小腿→大腿），每次10分钟，促进血液循环，缓解肌张力增高。主动训练（入院第8天开始）：①床上训练：指导患者进行左侧上肢抬举（从床面抬至胸前）、左侧下肢屈伸（屈膝、伸膝）训练，每次10-15次，逐渐增加次数；使用弹力带进行抗阻训练（左侧上肢套弹力带，抬举时对抗阻力），每次5-10分钟，每日1次；②坐起训练：从半坐卧位（床头抬高30°）开始，逐渐增加抬高角度（45°→60°→90°），每次保持10-15分钟，防止体位性低血压；③站立与行走训练：入院第14天开始，在护士协助下坐于床边，双足着地，双手扶床沿站立（每次5-10分钟），逐渐过渡到扶助行器站立（每次15-20分钟）；第21天开始扶助行器行走，初始每次5米，每日2次，逐渐增加至10米→20米→50米，第30天可自主扶助行器行走100米，无需他人协助。（五）心理护理与情绪疏导焦虑情绪干预（入院第1天开始）：建立信任关系：责任护士每日与患者沟通3-4次，每次15-20分钟，倾听患者诉求，用通俗语言解释病情（如“放射性脑病是放疗后常见的反应，通过治疗和训练可以逐渐恢复，不是绝症”），避免使用专业术语，减轻患者恐惧。情绪疏导：当患者表现烦躁时，采用深呼吸放松训练（指导患者缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复5-10次），缓解焦虑；分享同类患者康复案例（如“之前有个患者和你情况类似，治疗1个月后能自己走路了”），增强患者信心。家属支持：指导家属多给予患者鼓励（如“今天你能多走10米了，进步很大”），避免负面语言（如“你怎么还不能自己吃饭”）；每日与家属沟通患者康复进展，让家属参与护理计划制定（如康复训练时间安排），减轻家属照护压力。入院第7天患者SAS评分降至52分（轻度焦虑），第14天降至48分（无焦虑），第30天维持45分。知识宣教（入院第2天开始，采用“一对一”宣教+宣传册发放）：疾病知识：向患者及家属讲解放射性脑病的病因（放疗导致脑组织损伤）、临床表现（头痛、肌力下降、吞咽困难等）、治疗方法（甘露醇降颅压、甲钴胺营养神经、康复训练），告知治疗周期（一般1-3个月），避免患者因不了解病情产生误解。护理知识：教会家属鼻饲管护理方法（冲管、固定、观察）、翻身技巧、康复训练动作（如被动关节活动、吞咽训练），发放康复训练视频（便于家属居家照护时参考）；告知用药注意事项（如甘露醇滴注速度、甲钴胺服用时间），避免用药错误。出院指导：提前告知出院后注意事项（如继续康复训练、定期复查时间：出院后1个月复查头颅MRI、生化）、饮食要求（软食为主，避免辛辣刺激）、异常情况处理（如出现头痛加重、呛咳频繁及时就医），确保患者及家属掌握。（六）用药护理与疗效观察降颅压药物（甘露醇注射液125mlivgttq8h）：用药前评估：检查药液有无结晶（若有结晶，置于温水中溶解至澄清），选择粗直静脉（如前臂静脉）穿刺，避免在关节处穿刺，防止药液外渗。用药中观察：控制滴注速度（20-30分钟内滴完，使用输液泵精确控制），观察患者有无心慌、头晕等不适；若出现药液外渗，立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷外渗部位（每次20分钟，每日3次），防止组织坏死。用药后评估：观察尿量（每次滴注后4小时内尿量不少于200ml），监测肾功能、电解质（每3天1次），患者用药期间尿量正常（每日1500-2000ml），肾功能、电解质无异常，头痛症状逐渐缓解。营养神经药物（甲钴胺片0.5mgpotid，维生素B1片10mgpotid）：用药指导：告知患者甲钴胺需饭后服用（减少胃肠道刺激），每日3次，每次1片，不可漏服；若忘记服药，想起后及时补服（若接近下一次服药时间，跳过错过剂量，按正常时间服用），避免双倍剂量。疗效观察：观察神经功能恢复情况（肌力、认知、吞咽功能），患者用药14天后左侧肌力提升至4级，MMSE评分提升至25分，吞咽功能改善；观察有无不良反应（如恶心、腹胀），患者用药期间无胃肠道不适。改善循环药物（银杏叶提取物注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd）：用药前评估：询问患者过敏史（对银杏叶成分过敏者禁用），做皮试（取0.1ml药液稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后观察，无红肿、瘙痒为阴性）。用药中观察：控制滴注速度（40-60滴/分），观察患者有无皮疹、心慌、呼吸困难等过敏反应，患者用药期间无过敏反应。用药后评估：观察头痛、头晕症状改善情况，患者用药7天后头痛VAS评分降至2分，无头晕。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院30天，各项护理目标均达成：①意识状态：GCS评分维持15分，意识清醒，回答问题准确；②吞咽功能：洼田饮水试验降至2级，可自主进食软食，鼻饲管已拔除；③营养状况：白蛋白38g/L，前白蛋白230mg/L，体重54kg（较入院增加2kg），BMI21.1kg/m²（营养良好）；④运动功能：左侧上下肢肌力4+级，可自主扶助行器行走100米，无需搀扶；⑤认知功能：MMSE评分26分（轻度认知障碍明显改善），定向力、记忆力、计算力基本恢复；⑥心理状态：SAS评分45分（无焦虑），情绪稳定，积极配合康复；⑦并发症：无跌倒、肺部感染、压疮等并发症发生。患者及家属对护理工作满意度9