肝癌微波消融术后的护理个案

肝癌微波消融术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，58岁，因“体检发现肝占位性病变1月余”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，规律服用恩替ka韦分散片0.5mgqd抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者1月余前在当地医院体检时行腹部超声检查提示“肝右叶占位性病变，大小约2.5-×2.3-”，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无食欲减退，无黄疸、发热等不适症状。为求进一步诊治来我院，门诊行腹部增强CT检查示：肝右叶S6段见一类圆形低密度灶，边界欠清，大小约2.6-×2.4-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，符合肝细胞癌表现。肝功能检查：ALT45U/L，AST38U/L，TBIL15.2μmol/L，ALB38g/L，Child-Pugh分级A级。甲胎蛋白（AFP）78ng/mL。门诊以“原发性肝癌（BCLC0期）、慢性乙型病毒性肝炎、高血压病2级（很高危组）”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC5.6×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT180×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；肝功能：ALT45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），AST38U/L（参考值0-40U/L），TBIL15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBIL5.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBIL9.4μmol/L（参考值0-12μmol/L），ALB38g/L（参考值35-50g/L），GGT52U/L（参考值7-45U/L，轻度升高）；肿瘤标志物：AFP78ng/mL（参考值0-20ng/mL，升高），CEA2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），CA19-918U/mL（参考值0-37U/mL）；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；乙肝病毒DNA定量＜500IU/mL（低于检测下限）。2.影像学检查：腹部增强CT（2025年10月15日）：肝右叶S6段见一类圆形低密度灶，边界欠清，大小约2.6-×2.4-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，余肝实质密度均匀，肝内、外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）总体目标患者术后疼痛得到有效控制，体温维持在正常范围，无出血、感染、胆瘘等并发症发生，肝功能逐渐恢复正常，营养状况得到改善，患者及家属掌握肝癌微波消融术后的自我护理知识和技能，心理状态良好，顺利康复出院。（二）具体目标1.生理维度：（1）术后24小时内疼痛评分≤3分；（2）术后72小时内体温≤38.5℃，并逐渐恢复正常；（3）术后生命体征平稳，收缩压维持在120-150mmHg，舒张压维持在70-90mmHg，脉搏60-90次/分，呼吸16-20次/分；（4）术后伤口无渗血、渗液，穿刺点愈合良好；（5）术后肝功能指标（ALT、AST、GGT）逐渐下降，术后1周恢复至正常或接近正常范围；（6）术后患者营养摄入充足，体重无明显下降，ALB维持在35g/L以上。2.心理维度：（1）患者术后焦虑、抑郁情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）评分≤50分，抑郁自评x（SDS）评分≤53分；（2）患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理；（3）患者及家属对疾病和治疗有正确的认识，树立战胜疾病的信心。3.社会功能维度：（1）患者及家属掌握肝癌微波消融术后的饮食、活动、用药、复查等自我护理知识和技能；（2）患者出院后能遵医嘱规律服药，定期复查；（3）患者能逐渐恢复正常的生活和工作能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因确诊肝癌，对手术治疗存在担忧和恐惧心理，担心手术效果和术后并发症。责任护士主动与患者及家属沟通，详细介绍肝癌微波消融术的原理、方法、优点、手术过程及术后注意事项，展示成功案例，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励患者表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问，建立良好的护患关系。术前1天，再次与患者沟通，给予心理支持，增强患者手术信心。2.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝功能、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：术前指导患者沐浴，更换清洁病号服，剃除右侧腹部手术区域的毛发（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线），并用碘伏消毒皮肤，预防术后感染。（3）胃肠道准备：术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）用药准备：术前遵医嘱给予维生素K110mg肌肉注射，改善凝血功能；术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静。（5）物品准备：准备好心电监护仪、氧气、吸引器、急救药品等，确保术中抢救设备完好。3.病情观察：术前密切观察患者的生命体征、意识状态、腹部症状及体征，监测血压变化，确保血压控制在合适范围。观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸等症状，如有异常及时报告医生处理。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每1小时监测1次，持续24小时，之后根据病情改为每4小时监测1次。术后第1天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱患者多饮水，2小时后复测体温37.3℃。术后血压维持在130-145/80-90mmHg，脉搏70-85次/分，呼吸17-19次/分，血氧饱和度98%-100%，生命体征总体平稳。2.疼痛护理术后患者主诉右侧腹部穿刺点疼痛，疼痛评分4分。责任护士评估疼痛性质、部位、程度，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复测疼痛评分2分。指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。告知患者疼痛是术后常见症状，随着病情恢复会逐渐缓解，减轻患者的担忧。术后6小时患者疼痛评分1分，术后24小时疼痛评分0分，疼痛得到有效控制。3.穿刺点护理观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿等情况，术后用无菌纱布覆盖穿刺点，并用腹带加压包扎6小时。每2小时观察1次穿刺点情况，发现敷料有渗血及时更换。术后6小时拆除腹带，穿刺点无渗血、渗液，给予碘伏消毒穿刺点，更换无菌纱布。术后第1天、第2天分别消毒穿刺点1次，穿刺点愈合良好，无红肿、感染迹象。4.并发症的观察与护理（1）出血：出血是肝癌微波消融术后最严重的并发症之一，密切观察患者有无腹痛、腹胀、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏增快等内出血表现，观察呕吐物、大便的颜色、性质及量，判断有无上消化道出血。术后遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注qd），监测血常规、凝血功能变化。术后第1天复查血常规：Hb130g/L，PLT175×10⁹/L，无出血迹象。（2）感染：术后监测体温变化，观察患者有无寒战、发热、咳嗽、咳痰等感染症状。保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。严格执行无菌操作，防止交叉感染。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd预防感染，用药3天。患者术后第1天体温37.8℃，第2天体温37.2℃，第3天体温恢复至36.7℃，无感染症状。（3）胆瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、黄疸、腹腔积液等胆瘘表现，监测肝功能、胆红素变化。术后患者未出现腹痛、黄疸等症状，术后第3天复查肝功能：TBIL14.8μmol/L，DBIL5.5μmol/L，无胆瘘迹象。（4）肝功能异常：术后密切监测肝功能变化，遵医嘱给予保肝药物治疗（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注qd，多烯磷脂酰胆碱465mg静脉滴注qd）。术后第1天复查肝功能：ALT78U/L，AST65U/L，GGT68U/L，较术前升高，考虑为手术创伤引起的肝功能一过性异常。术后第3天复查肝功能：ALT52U/L，AST45U/L，GGT58U/L，指标逐渐下降。术后第7天复查肝功能：ALT38U/L，AST32U/L，GGT42U/L，恢复至正常范围。5.饮食护理术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，给予少量温开水，观察无异常后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），术后第1天改为半流质饮食（如小米粥、面条、蒸蛋羹），术后第2天过渡到软食（如软饭、鱼肉、蔬菜），术后第3天恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、油腻、刺激性食物，避免生冷食物。鼓励患者多进食富含优质蛋白质的食物（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶）和新鲜蔬菜水果，促进伤口愈合和肝功能恢复。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，减轻肝脏负担。术后患者食欲良好，营养摄入充足，术后1周体重无明显变化，ALB39g/L。6.活动指导术后6小时指导患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动，避免剧烈活动和长时间卧床。术后第1天鼓励患者下床在床边活动，逐渐增加活动量，术后第2天可在病房内缓慢行走，术后第3天可在走廊内活动。活动时注意保护穿刺点，避免碰撞和摩擦。告知患者活动要循序渐进，以不感到疲劳为宜，避免过度劳累。术后患者活动能力逐渐恢复，术后1周可自主进行日常活动。7.用药护理术后遵医嘱给予抗病毒、降压、保肝、止血、抗感染等药物治疗，严格执行三查七对制度，确保用药安全。向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，观察药物的疗效和不良反应。（1）恩替ka韦分散片：指导患者每日固定时间空腹服用，不可自行停药或减量，定期复查乙肝病毒DNA定量。（2）硝苯地平控释片：指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼，监测血压变化，避免血压过低。（3）保肝药物：观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，术后患者未出现药物不良反应。8.心理护理术后继续给予患者心理支持，关心患者的病情变化和感受，及时告知患者手术效果和恢复情况，增强患者的康复信心。鼓励患者与家属、病友交流，缓解孤独感。术后患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，术后1周SAS评分45分，SDS评分50分，焦虑、抑郁情绪得到明显缓解。（三）出院指导1.饮食指导：出院后继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。多进食优质蛋白质和新鲜蔬菜水果，少食多餐，避免暴饮暴食。2.活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动，以不感到疲劳为宜。注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。3.用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行停药、减量或加量。恩替ka韦分散片需长期服用，定期复查乙肝病毒DNA定量；硝苯地平控释片需按时服用，监测血压变化。如有药物不良反应，及时就医。4.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查肝功能、AFP、乙肝病毒DNA定量、腹部超声或增强CT，观察肿瘤有无复发和肝功能恢复情况。如有腹痛、腹胀、黄疸、发热等不适症状，及时就医。5.心理指导：保持良好的心态，避免情绪波动过大，学会自我调节情绪，可通过听音乐、阅读、与家人朋友交流等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：通过详细的健康宣教和心理支持，有效缓解了患者的焦虑和恐惧情绪，使患者能够积极配合手术治疗。术后持续的心理护理，帮助患者保持良好的心态，促进了康复。2.疼痛管理及时有效：术后及时评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，并采取舒适体位、减少疼痛刺激等护理措施，使患者的疼痛得到快速有效控制，提高了患者的舒适度。3.并发症观察细致：密切观察患者的生命体征、穿刺点情况、腹部症状及体征，监测肝功能、血常规等指标变化，及时发现并处理术后吸收热、肝功能一过性异常等问题，未发生严重并发症。4.饮食和活动指导循序渐进：根据患者的病情恢复情况，逐步调整饮食和活动方案，既保证了患者的营养摄入，又促进了患者活动能力的恢复，避免了因饮食和活动不当引起的并发症。（二）护理不足1.疼痛评估的频次有待增加：术后虽然对患者的疼痛进行了评估和处理，但在患者疼痛评分较高时，评估频次不够密集，未能更及时地观察疼痛缓解情况。2.营养指导的个性化程度不够：虽然给予了患者饮食指导，但未根据患者的具体口味和