骨折延迟愈合上肢的护理个案

骨折延迟愈合上肢的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“左桡骨远端骨折术后6个月，伤口愈合不良伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者职业为货车司机，长期久坐，日均吸烟20支，饮酒史20年，日均饮白酒约150ml。既往史：2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（60mg，每日1次）控制血糖，入院前血糖监测不规律，空腹血糖波动在7.5-9.2mmol/L之间；高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者于2024年9月5日因车祸致左桡骨远端粉碎性骨折，急诊于当地医院行“左桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术”，术后予石膏外固定4周，拆除石膏后逐渐开始功能锻炼。术后3个月复查X线提示骨折线模糊，骨痂形成尚可，但患者自觉左腕部肿胀、疼痛明显，活动时加重，未遵医嘱坚持功能锻炼，仍继续吸烟饮酒。术后5个月再次复查X线示：左桡骨远端骨折线清晰，骨痂量较前无明显增加，骨折端无明显移位，钢板螺钉位置良好，提示骨折延迟愈合。近1个月来，患者左腕部肿胀加重，伴麻木感，握力明显下降，日常生活如穿衣、进食需家属协助，为求进一步治疗入我院。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：145/92mmHg，身高175-，体重85kg，BMI：27.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。左上肢：左腕部肿胀明显，范围约8-×6-，皮温稍高于健侧，肤色正常，无皮肤破损及渗液；左桡骨远端手术切口愈合良好，瘢痕长度约8-，*局部压痛（+），叩击痛（±）；左腕关节活动度：背伸15°（健侧60°），掌屈20°（健侧65°），桡偏10°（健侧25°），尺偏15°（健侧30°）；左手指活动度：指间关节活动尚可，但握拳力量减弱，握力计测量左握力15kg（健侧30kg）；左上肢感觉：桡侧3个半指皮肤感觉稍迟钝，尺侧1个半指感觉正常；末梢血运：左手指端红润，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动可触及，与健侧对比无明显差异。其余肢体检查未见异常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血糖相关：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。2.影像学检查：2025年3月11日左腕部X线片（片号：XR20250311056）示：左桡骨远端骨折术后改变，骨折线清晰可见，骨折端骨质密度稍减低，骨痂形成较少，骨折端无移位，钢板及螺钉位置良好，无松动、断裂征象；左腕关节间隙正常，关节面平整。3.神经电生理检查：左正中神经感觉传导速度45m/s（正常参考值50-60m/s），运动传导速度52m/s（正常参考值55-70m/s），提示左正中神经轻度损伤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有皮肤完整性受损的风险：与左腕部肿胀、活动受限导致*局部皮肤受压有关。2.疼痛：与骨折延迟愈合、*局部炎症反应有关。3.肢体活动障碍：与骨折延迟愈合、关节僵硬、肌肉萎缩有关。4.感觉紊乱：与左正中神经轻度损伤有关。5.血糖控制不佳：与患者饮食控制不当、药物依从性差有关。6.知识缺乏：与对骨折延迟愈合的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。7.焦虑：与疾病恢复缓慢、担心影响日常生活及工作有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：左腕部肿胀明显减轻，皮温恢复正常，无皮肤破损。患者疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至3分以下。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者掌握骨折延迟愈合的相关知识及血糖监测方法。2.中期目标（入院3-4周）：左腕关节活动度较前改善：背伸达30°，掌屈达40°，桡偏达15°，尺偏达20°。左握力提升至20kg，左手指感觉迟钝症状缓解。患者焦虑情绪减轻，能主动配合康复锻炼。复查血沉、C反应蛋白恢复正常，X线提示骨折端骨痂较前增多。3.长期目标（入院5-8周，出院时）：左腕部肿胀完全消退，疼痛消失。左腕关节活动度基本恢复正常：背伸达50°，掌屈达55°，桡偏达20°，尺偏达25°。左握力恢复至25kg以上，日常生活能力完全自理。血糖控制稳定，糖化血红蛋白降至7.0%以下，患者养成良好的饮食、作息习惯，戒烟戒酒。出院前掌握家庭康复锻炼方法，定期复查计划明确。（三）护理措施规划1.病情观察与基础护理：密切监测患者生命体征，重点观察左上肢肿胀、疼痛、感觉、血运及活动情况，每日测量左腕部周径并记录；保持床单位整洁干燥，协助患者定时翻身，避免左上肢受压，预防压疮。2.疼痛护理：采用NRS评分法每日评估患者疼痛程度，根据评分采取相应措施。疼痛较轻时（3分以下），给予*局部冷敷或热敷（急性期48小时内冷敷，之后热敷），每次15-20分钟，每日3次；疼痛较明显时（3-6分），遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次；同时指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力。3.肿胀护理：抬高左上肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流；每日行左上肢向心性按摩，从手指端开始，逐渐向腕部、肘部按摩，每次10-15分钟，每日2次；遵医嘱使用气压治疗，压力设定为40-60mmHg，每次20分钟，每日1次。4.血糖管理：与内分泌科医生协作，调整降糖方案，将二甲双胍缓释片调整为0.85g，每日2次，格列齐特缓释片调整为80mg，每日1次；指导患者正确进行血糖监测，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化；给予饮食指导，制定个性化饮食计划，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。5.*局部护理与康复锻炼：根据患者骨折愈合情况，分阶段制定康复锻炼计划。早期（入院1-2周）以被动锻炼为主，包括左手指屈伸、握拳训练，每日3组，每组10-15次；左腕关节被动背伸、掌屈训练，由护士协助进行，每次活动幅度以患者能耐受为宜，每日2组，每组5-10次。中期（入院3-4周）逐渐过渡到主动锻炼，增加左腕关节主动背伸、掌屈、桡偏、尺偏训练，每日3组，每组15-20次；进行前臂旋转训练，使用旋转器辅助，每次10分钟，每日2次。后期（入院5-8周）加强力量训练，如使用握力球、弹力带进行抗阻训练，握力球训练每日3组，每组20次，弹力带训练每日2组，每组15次；同时进行日常生活能力训练，如穿衣、系扣、进食、书写等。6.感觉功能护理：每日评估左手指感觉情况，指导患者进行感觉刺激训练，如用不同质地的物品（毛巾、丝绸、砂纸等）触摸左手指端，每次5-10分钟，每日2次；遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，促进神经修复。7.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑原因，耐心解答患者疑问，向患者介绍骨折延迟愈合的治疗x及成功案例，增强患者信心；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其焦虑情绪；必要时请心理医生进行心理干预。8.健康宣教：向患者及家属讲解骨折延迟愈合的病因（如糖尿病、吸烟、饮酒、营养不良、缺乏功能锻炼等）、治疗方法及预后；指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，规律作息；告知患者康复锻炼的重要性及正确方法，强调循序渐进，避免过度锻炼导致骨折移位；指导患者出院后定期复查，术后8周、12周复查X线，监测骨折愈合情况，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-2周护理实施患者入院第1天，责任护士详细介绍病房环境、医护人员及住院须知，完成入院评估。测量左腕部周径为22-（健侧为18-），NRS疼痛评分为6分。遵医嘱给予抬高左上肢，高于心脏水平30-，行*局部冷敷（急性期），每次20分钟，每日3次；口服塞来昔布胶囊200mg。指导患者进行血糖监测，空腹血糖为8.9mmol/L，餐后2小时血糖为13.2mmol/L，及时与内分泌科医生沟通，调整降糖药物剂量。向患者及家属进行健康宣教，讲解骨折延迟愈合的相关知识及血糖控制的重要性，患者表示理解但担心恢复时间过长，存在焦虑情绪，护士耐心安抚，介绍康复成功案例，患者情绪稍有缓解。入院第3天，患者左腕部肿胀较前减轻，周径为20.5-，NRS疼痛评分为4分。停止冷敷，改为热敷，每次15分钟，每日3次；继续口服塞来昔布胶囊。开始指导患者进行左手指被动屈伸、握拳训练，每日3组，每组10次，护士在旁协助，确保动作规范。血糖监测结果：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，血糖较前下降，但仍未达标。营养师会诊后，为患者制定个性化饮食计划，每日总热量控制在1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白质占20%，脂肪占30%，具体为：早餐：全麦面包50g，鸡蛋1个，牛奶250ml；午餐：米饭100g，瘦肉100g，蔬菜200g；晚餐：面条80g，豆腐100g，蔬菜200g；加餐：水果100g（如苹果、梨），每日2次。入院第5天，患者左腕部周径为19-，NRS疼痛评分为3分，停止口服塞来昔布胶囊。开始使用气压治疗，压力设定为50mmHg，每次20分钟，每日1次。左手指主动屈伸、握拳训练可自主完成，每组增加至15次。血糖监测：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.3mmol/L。患者表示饮食计划执行困难，尤其不习惯控制主食量，护士再次进行饮食指导，举例说明常见食物的热量及份量，鼓励家属共同x，患者表示愿意配合。入院第7天，患者左腕部周径为18.5-，肿胀基本消退，NRS疼痛评分为2分。左手指活动度改善，可顺利完成握拳动作。血糖监测：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖控制达标。患者焦虑情绪减轻，能主动与护士交流康复x。本周复查血常规、血沉、C反应蛋白：白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白1xg/L，血沉20mm/h，C反应蛋白9mg/L，炎症指标恢复正常。入院第10天，患者左腕部周径为18-，与健侧基本一致，无疼痛。开始进行左腕关节被动背伸、掌屈训练，护士协助患者缓慢活动腕关节，背伸达20°，掌屈达25°，每日2组，每组5次。患者血糖控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。患者已戒烟3天，饮酒量明显减少，表示会坚持戒烟戒酒。入院第14天，患者左腕关节被动活动度：背伸25°，掌屈30°，桡偏12°，尺偏16°。左手指感觉迟钝症状稍有缓解，末梢血运良好。血糖监测：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L。短期护理目标基本达成，患者对护理工作表示满意。（二）入院第3-4周护理实施入院第15天，开始左腕关节主动背伸、掌屈训练，患者自主活动腕关节，背伸达28°，掌屈达35°，每日3组，每组10次。增加前臂旋转训练，使用旋转器辅助，每次5分钟，每日2次。指导患者进行感觉刺激训练，用毛巾、丝绸触摸左手指端，每次5分钟，每日2次。血糖监测：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。入院第20天，患者左腕关节主动活动度：背伸32°，掌屈42°，桡偏16°，尺偏21°。左握力提升至18kg。前臂旋转训练时间增加至10分钟，每日2次。感觉刺激训练改为用毛巾、丝绸、砂纸交替触摸，每次8分钟，每日2次。患者已完全戒烟戒酒，饮食规律，能严格按照饮食计划执行。复查糖化血红蛋白7.2%，较入院时下降0.6%。入院第25天，患者左腕关节主动活动度：背伸35°，掌屈45°，桡偏18°，尺偏23°。左握力提升至21kg。开始进行握力球训练，每日3组，每组15次。感觉刺激训练后，患者左手指感觉迟钝症状明显缓解，能准确区分不同质地的物品。血糖监测：空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。患者焦虑情绪基本消失，能积极主动进行康复锻炼，与病友交流康复经验。入院第28天，复查左腕部X线片（片号：XR20250407032）示：左桡骨远端骨折线较前模糊，可见少量新生骨痂形成，钢板螺钉位置良好。左腕关节活动度：背伸38°，掌屈48°，桡偏20°，尺偏24°。左握力22kg。中期护理目标达成，患者康复信心增强。（三）入院第5-8周护理实施入院第30天，加强力量训练，握力球训练每组增加至20次，每日3组；增加弹力带抗阻训练，指导患者用弹力带进行腕关节背伸、掌屈抗阻训练，每次15分钟，每日2次。日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、系扣训练，每次10分钟，每日2次。血糖监测：空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。入院第35天，患者左腕关节活动度：背伸45°，掌屈52°，桡偏22°，尺偏26°。左握力提升至24kg。弹力带抗阻训练时间增加至20分钟，每日2次。日常生活能力训练增加进食、书写训练，患者可自主完成进食、书写等动作。复查血糖：空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。入院第40天，患者左腕关节活动度：背伸50°，掌屈55°，桡偏23°，尺偏27°。左握力提升至26kg。康复锻炼内容不变，增加训练强度，如握力球选择稍重型号，弹力带阻力增加。患者日常生活完全自理，可独立完成穿衣、进食、洗漱、书写等活动。入院第45天，复查左腕部X线片（片号：XR20250422018）示：左桡骨远端骨折线模糊，骨痂量较前明显增多，骨折愈合良好。左腕关节活动度：背伸52°，掌屈56°，桡偏24°，尺偏28°。左握力27kg。复查糖化血红蛋白6.8%，血糖控制稳定。入院第50天，患者左腕部无肿胀、疼痛，活动自如。左腕关节活动度基本恢复正常：背伸55°，掌屈58°，桡偏25°，尺偏30°。左握力28kg，与健侧接近。患者已养成良好的饮食、作息习惯，戒烟戒酒，能熟练掌握家庭康复锻炼方法。护士对患者进行出院指导，告知出院后继续坚持康复锻炼，每周复查1次，术后12周再次复查X线；注意保护左腕部，避免过度负重及外伤；严格遵医嘱服用降糖药物，定期监测血糖，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者合并2型糖尿病，血糖控制不佳是导致骨折延迟愈合的重要因素。护理过程中，及时与内分泌科医生、营养师协作，共同制定降糖方案及饮食计划，定期监测血糖变化，根据结果调整治疗及护理措施，确保血糖控制达标，为骨折愈合创造了良好条件。2.分阶段个性化康复锻炼：根据患者骨折延迟愈合的特点及恢复情况，分早期、中期、后期制定了详细的康复锻炼计划，从被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼、力量训练，循序渐进，避免过度锻炼导致骨折移位，同时保证了康复效果。在锻炼过程中，护士全程指导，及时纠正不规范动作，确保锻炼的安全性和有效性。3.全面的心理护理与健康宣教：患者因疾病恢复缓慢存在焦虑情绪，护士通过主动沟通、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其康复信心。同时，针对患者知识缺乏的问题，进行了系统的健康宣教，包括疾病知识、血糖管理、康复锻炼、生活习惯等方面，提高了患者的自我管理能力，为出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.早期疼痛评估与干预的及时性有待提高：患者入院时NRS疼痛评分为6分，虽及时给予了药物及物理干预，但在疼痛评估的频率上略显不足，未能做到每4小时评估1次，可能导致对疼痛变化的把握不够及时。2.康复锻炼的个性化程度可进一步加强：虽然制定了分阶段的康复锻炼计划，但在实施过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分。例如，患者在进行前臂旋转训练时，曾出现轻微不适，但未及时调整训练强度和时间