严重骨盆骨折的损伤控制手术技术与止血策略优化

严重骨盆骨折的损伤控制手术技术与止血策略优化演讲人CONTENTS严重骨盆骨折的损伤控制手术技术与止血策略优化损伤控制骨科（DCO）理念在严重骨盆骨折中的应用基础严重骨盆骨折损伤控制手术的关键技术体系严重骨盆骨折止血策略的多维度优化损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治目录01严重骨盆骨折的损伤控制手术技术与止血策略优化严重骨盆骨折的损伤控制手术技术与止血策略优化在创伤外科领域，严重骨盆骨折（PelvicRingDisruption，PRD）因其高能量损伤机制、复杂的解剖结构和毗邻关系，始终是临床救治的难点与重点。据创伤数据库统计，高能量所致骨盆骨折的死亡率可达10%-20%，合并大出血时更是飙升至30%-50%，其中约60%的死亡与无法控制的出血直接相关。作为一名长期奋战在创伤一线的外科医生，我深刻体会到：面对这类“致死性损伤”，传统的“一步到位”解剖复位理念往往因患者生理储备耗竭而适得其反，而损伤控制骨科（DamageControlOrthopedics，DCO）理念的提出与演进，为严重骨盆骨折的救治带来了革命性突破。本文将结合临床实践与最新研究，从理论基础、关键技术、止血策略到术后管理，系统阐述严重骨盆骨折损伤控制手术技术的优化路径，旨在为同行提供一套兼具科学性与实用性的救治思维框架。02损伤控制骨科（DCO）理念在严重骨盆骨折中的应用基础1严重骨盆骨折的病理生理特征与死亡三角严重骨盆骨折的本质是高能量暴力（如交通事故、高处坠落、挤压伤）导致的骨盆环稳定性完全破坏，常伴随多系统损伤。其病理生理演变可概括为“死亡三角”（DeathTriangle）：大出血、凝血功能障碍、代谢性酸中毒，三者相互促进，形成恶性循环。-大出血：骨盆血供丰富，主要来自髂内动脉及其分支（如臀上动脉、闭孔动脉）。骨折端移位可直接撕裂血管，或因骨盆容积急剧扩大（如前后环同时骨折）导致“填塞效应”丧失，引发致命性出血。此外，约20%的患者合并腹膜后血肿，血液可渗入腹膜后间隙达2000-4000ml，迅速导致血容量下降。-凝血功能障碍：一方面，大量失血导致凝血因子与血小板消耗；另一方面，创伤后引发的全身炎症反应综合征（SIRS）可激活纤溶系统，出现“创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy，TIC）”。研究表明，合并TIC的骨盆骨折患者死亡率是无TIC患者的3倍以上。1严重骨盆骨折的病理生理特征与死亡三角-代谢性酸中毒：组织低灌注导致无氧酵解增强，乳酸堆积，pH值下降。酸中毒不仅抑制心肌收缩力，还可加重凝血因子功能障碍，形成“低灌注-酸中毒-凝血病”的恶性循环。这一病理生理特征决定了严重骨盆骨折的救治必须遵循“时间依赖性”原则——在患者生理崩溃前，通过简捷有效的措施打断恶性循环，为确定性治疗赢得时间。2DCO理念的核心理念与临床决策依据DCO理念由Rotondo等于1993年首次提出，核心是“先救命后治伤”，通过分期手术（InitialDamageControlSurgery，DCS→DefinitiveSurgery）实现“生理优化-手术干预-再优化”的循环。对于严重骨盆骨折，DCO的启动需基于生理状态评估而非影像学复杂程度，其决策依据主要包括：-血流动力学不稳定：收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，对液体复苏无反应；或需要大量输血（＞4U红细胞悬液/1h）；-严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60s，血小板计数＜100×10⁹/L；-代谢性酸中毒：pH值＜7.2，乳酸＞4mmol/L；2DCO理念的核心理念与临床决策依据-合并严重颅脑、胸腹脏器损伤，需优先处理危及生命的损伤。值得注意的是，DCO并非“消极等待”，而是通过“有限手术”实现“有限目标”——即临时稳定骨盆、控制致命出血，纠正生理紊乱后再行确定性治疗。我曾接诊一名因车祸导致TileC型骨盆骨折合并失血性休克的32岁男性患者，入院时血压测不到，心率150次/分，腹腔穿刺抽出不凝血，乳酸高达12mmol/L。当时我们立即启动DCO流程：外固定架临时稳定骨盆，同时紧急行腹膜后填塞止血，患者血压在2小时内回升至90/60mmHg，为后续骨盆重建手术奠定了基础。这一案例印证了：在“生理极限”前果断干预，是降低死亡率的关键。2DCO理念的核心理念与临床决策依据1.3从传统分期手术到DCO的演进逻辑：为何“快”比“完美”更重要？传统骨盆骨折治疗强调“解剖复位、坚强固定”，主张在患者生命体征平稳后（通常为伤后7-10天）行切开复位内固定术（ORIF）。然而，严重骨盆骨折患者常无法耐受长时间手术（平均3-5小时）及大量出血（平均失血量1500-2000ml），术中生理波动可能导致“二次打击”，增加多器官功能障碍综合征（MODS）风险。DCO的演进本质是从“解剖学导向”向“生理学导向”的转变。其核心逻辑在于：严重创伤患者的生存概率取决于“生理储备”而非“解剖完整性”。通过临时稳定（如外固定架）控制骨折端出血，通过填塞或栓塞控制活动性出血，可在1-2小时内完成关键干预，将患者从“生理崩溃边缘”拉回“可调控状态”。研究显示，DCO可将严重骨盆骨折的死亡率从25%-35%降至15%-20%，尤其适用于合并大出血、凝血病的患者。2DCO理念的核心理念与临床决策依据当然，DCO并非适用于所有骨盆骨折。对于血流动力学稳定、无合并伤的TileA/B型骨折，仍可一期行ORIF。关键在于：严格把握适应症，避免“DCO泛化”或“救治延迟”。03严重骨盆骨折损伤控制手术的关键技术体系严重骨盆骨折损伤控制手术的关键技术体系DCO的成功实施依赖于一套标准化的手术技术体系，其核心目标是“快速、有效、安全”地实现临时稳定与止血。根据损伤控制流程，关键技术可分为骨盆临时稳定技术、外固定架的精准应用、微创止血技术及二次损伤预防措施四大模块。1骨盆临时稳定技术：恢复骨盆容积与“填塞效应”骨盆的“填塞效应”是指骨盆环结构完整时，骨折端与软组织可压迫血管，减少出血；骨折移位导致骨盆容积扩大时，填塞效应丧失，引发活动性出血。因此，临时稳定的首要任务是恢复骨盆容积，间接控制出血。目前临床最常用的方法是外固定架临时固定与骨盆钳外固定。1骨盆临时稳定技术：恢复骨盆容积与“填塞效应”1.1外固定架的精准应用：从“置钉”到“力学稳定”外固定架是骨盆临时固定的“金标准”，其核心优势是操作简单（可在急诊室或ICU床旁完成）、时间短（平均30-40分钟）、出血少（＜50ml）。然而，不当的置钉位置与力学设计可能导致固定失效，甚至加重血管神经损伤。-置钉点选择：-髂前上棘（ASIS）置钉：最常用，易于触及，但需注意其下方有股外侧皮神经（约1cm），避免向内下置钉以防神经损伤。-髂嵴置钉：适用于肥胖或ASIS骨折患者，置钉方向应与髂嵴垂直，深度以穿透双侧皮质为准（约3-4cm），避免进入盆腔损伤内脏。-髂骨翼置钉：对于TileC型骨折（前后环联合损伤），需在髂骨翼置入“纵向连接杆”，以控制垂直旋转移位。1骨盆临时稳定技术：恢复骨盆容积与“填塞效应”1.1外固定架的精准应用：从“置钉”到“力学稳定”-力学构建：外固定架需实现“三维稳定”：前后位稳定（控制内旋或外旋）、垂直位稳定（控制纵向移位）。对于旋转不稳定型骨折（如TileB1型），可采用“单侧跨关节固定”（连接杆跨越骶髂关节）；对于垂直不稳定型骨折（如TileC1型），需采用“双侧固定+纵向牵引”，通过连接杆的张力调整恢复骨盆高度。1骨盆临时稳定技术：恢复骨盆容积与“填塞效应”1.2骨盆钳外固定：床旁快速止血的“利器”对于血流动力学极度不稳定（如血压＜70mmHg）的患者，可先使用骨盆钳（如C-Clamp、Hare钳）临时固定。骨盆钳通过钳夹两侧髂嵴或髂骨翼，快速恢复骨盆容积，压迫骨折端出血，操作时间仅需5-10分钟。其局限性在于：固定强度有限（仅适用于临时控制），且需在完成外固定架或填塞手术后才能移除。我曾在一次重大交通事故现场救治一名骨盆骨折合并大出血的患者，到达时患者已昏迷，血压测不到，我们立即使用C-Clamp钳夹双侧髂嵴，出血在2分钟内明显减少，为转运至医院赢得了宝贵时间。这一经历让我深刻认识到：在极端条件下，简单有效的工具比复杂的技术更重要。2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择出血控制是严重骨盆骨折DCO的核心环节。根据出血来源（动脉性/静脉性）与患者生理状态，需采用阶梯化止血策略：初期复苏期填塞止血→介入栓塞止血→手术探查止血。2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择2.1腹膜后填塞止血：控制活动性出血的“最后防线”对于血流动力学不稳定、合并腹膜后巨大血肿的患者，在完成外固定架固定后，需紧急行腹膜后填塞止血。其核心是通过填塞材料（如纱布、止血绫）直接压迫骨折端血管，恢复“填塞效应”。-手术入路：-经腹膜外入路：最常用，经下腹正中切口，将大网膜或纱布填塞至骶髂关节及骨折区域，避免刺激腹腔脏器。-经腹膜入路：合并腹腔脏器损伤时采用，在处理脏器损伤后，于腹膜后间隙填塞止血材料。-填塞技巧：2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择2.1腹膜后填塞止血：控制活动性出血的“最后防线”填塞需“适度”——过松无法止血，过紧可能导致下腔静脉或髂静脉压迫，引发下肢缺血。我们通常采用“渐进式填塞”：先填塞骶髂关节区域（最常见出血部位），再向两侧骨折端延伸，最后覆盖血肿腔，填塞压力以能触及下肢搏动为宜。2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择2.2介入栓塞止血：精准靶向治疗的优势与局限对于填塞后仍持续出血、或血流动力学相对稳定（收缩压＞80mmHg）的患者，介入栓塞是首选的微创止血方法。通过选择性髂内动脉造影，可明确出血责任血管（如臀上动脉、闭孔动脉），采用明胶海绵、弹簧圈等进行栓塞，成功率可达85%-95%。-适应症：-动脉造影显示活动性出血（造影剂外溢）；-填塞后引流液＞200ml/h，持续3小时；-血流动力学不稳定，但经初步复苏后可暂时稳定。-禁忌症：-凝血功能障碍（INR＞2.0，PLT＜50×10⁹/L）；-对造影剂过敏；2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择2.2介入栓塞止血：精准靶向治疗的优势与局限-合严重肾功能不全。介入栓塞的优势是“精准、微创”，可避免开手术创伤，但其局限性在于：对静脉性出血（如骶前静脉丛出血）效果不佳，且可能因侧支循环形成导致再出血。我曾遇到一名患者在外院填塞后仍持续出血，急诊栓塞发现臀上动脉分支破裂，使用弹簧圈栓塞后出血停止，这一病例凸显了多学科协作（骨科+介入科）的重要性。2.3避免二次损伤的手术细节管理：在“救命”与“不添乱”间平衡DCO手术的“临时性”决定了其操作需以“最小创伤”为原则，避免因操作不当引发新的损伤。临床中需重点关注以下细节：-血管神经保护：2微创止血技术：从“填塞”到“精准栓塞”的阶梯化选择2.2介入栓塞止血：精准靶向治疗的优势与局限髂前上棘置钉时，需沿髂嵴外侧1/3处置入，避免损伤股外侧皮神经（该神经从髂前上棘内侧2cm穿出，向下走行）；髂骨翼置钉时，需用手指探查骨板厚度，避免穿透内侧皮质损伤盆腔脏器。-填塞材料选择：避免使用吸收过快的材料（如明胶海绵），以免填塞效应丧失；推荐使用可吸收止血绫（如Surgicel）或碘仿纱布，其吸收时间可达5-7天，可有效覆盖临时固定期。-术中监测：填塞后需监测下肢血运（足背动脉搏动、皮温），避免因填塞压力过高导致股神经或股动脉受压；外固定架置入后需摄骨盆正位片，确认骨折端无进一步移位。04严重骨盆骨折止血策略的多维度优化严重骨盆骨折止血策略的多维度优化止血是严重骨盆骨折救治的“生命线”，其策略优化需结合出血来源判断、凝血功能动态监测、多学科协作三大维度，实现从“经验性止血”向“目标导向止血”的转变。3.1出血来源的精准判断：动脉还是静脉？活动性还是渗血？不同来源的出血需采取截然不同的止血策略，因此术前需通过临床表现、影像学检查、造影结果精准判断出血来源。-动脉性出血：-临床表现：搏动性出血、血流动力学急剧下降、腹膜后血肿快速增大；-影像学：CTA（CT血管造影）可见造影剂外溢，多位于骶髂关节、髂骨翼等骨盆壁区域；-处理策略：优先介入栓塞，失败后手术结扎（如髂内动脉结扎）。严重骨盆骨折止血策略的多维度优化-静脉性出血：-临床表现：非搏动性、持续渗血，血流动力学下降相对缓慢；-影像学：CTA可见静脉丛增粗、造影剂滞留，多位于骶前区；-处理策略：以填塞止血为主，栓塞效果不佳（因静脉压低，栓塞剂难以停留）。-合并脏器出血：-需通过腹腔穿刺、超声（FAST）判断是否合并腹腔脏器损伤（如肝脾破裂），必要时行剖腹探查。精准判断出血来源是止血策略优化的前提。我曾接诊一名TileC3型骨盆骨折患者，入院时CTA提示骶前区造影剂外溢，初步判断为动脉出血，但介入栓塞失败后，术中探查发现为骶前静脉丛破裂，最终通过纱布填塞止血。这一教训让我意识到：影像学表现需结合术中实际情况综合判断，避免“唯影像论”。严重骨盆骨折止血策略的多维度优化3.2凝血功能动态监测：从“传统指标”到“整体凝血功能评估”严重骨盆骨折患者常合并TIC，传统凝血指标（PT、APTT、PLT）仅反映凝血级联反应的某个环节，无法全面评估凝血功能状态。近年来，血栓弹力图（TEG）与旋转血栓弹力图（ROTEM）因其能动态评估血小板功能、纤维蛋白原水平、纤溶活性等整体凝血状态，已成为DCO期间凝血监测的重要工具。-TEG/ROTEM关键参数解读：-反应时间（R时间）：反映凝血因子活性，延长提示凝血因子缺乏；-最大振幅（MA）：反映血小板功能与纤维蛋白原水平，降低提示血小板或纤维蛋白原不足；-纤溶指数（LY30）：反映纤溶活性，＞3%提示纤溶亢进。严重骨盆骨折止血策略的多维度优化基于TEG/ROTEM的结果，可实施目标导向凝血管理：-凝血因子缺乏：补充新鲜冰冻血浆（FFP），目标R时间＜正常值×2倍；-纤维蛋白原缺乏：首选纤维蛋白原浓缩物（目标纤维蛋白原＞1.5g/L），避免大量FFP导致容量负荷过重；-血小板减少：输注血小板（目标PLT＞75×10⁹/L），若合并纤溶亢进，需同时使用氨甲环酸（TXA）；-纤溶亢进：使用TXA（负荷量1g，维持量1g/8h），但需排除血栓风险。我所在的团队已将TEG纳入严重骨盆骨折的常规监测，数据显示，目标导向凝血管理可使患者输血量减少30%，MODS发生率降低25%。这充分证明：精准的凝血功能监测是止血策略优化的“导航仪”。3多学科协作（MDT）：构建“一站式”救治体系严重骨盆骨折的救治绝非骨科“单打独斗”，而是需要急诊科、重症医学科（ICU）、介入科、麻醉科、输血科等多学科紧密协作的“团队作战”。我们医院建立了“严重骨盆骨折绿色通道”，流程如下：1.急诊科：启动创伤团队评估，FAST超声判断腹腔积液，通知骨科、介入科会诊；2.骨科：行骨盆临时固定（外固定架/骨盆钳），同时介入科准备造影；3.介入科：在临时固定后立即行髂内动脉造影与栓塞；4.麻醉科：目标导向液体复苏与凝血管理，维持血流动力学稳定；3多学科协作（MDT）：构建“一站式”救治体系5.ICU：术后转入，继续监测凝血功能、器官灌注，为确定性手术做准备。MDT的核心优势是“时间压缩”——将“转运-检查-手术”的串联流程改为“同步进行”，将平均救治时间从120分钟缩短至60分钟以内。我们曾通过这一通道成功救治一名ISS评分45分的患者，从入院到完成栓塞仅用45分钟，术后患者顺利恢复，未出现严重并发症。这一案例印证了：多学科协作是DCO理念落地的“加速器”。05损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治DCO手术的完成并非救治终点，而是“生理优化期”的开始。术后管理需遵循“个体化、动态化”原则，通过阶段性目标设定、并发症预防与处理，为确定性手术创造条件。4.1术后血流动力学再评估与容量管理：避免“过度复苏”与“复苏不足”术后早期（24-48小时）是生理紊乱纠正的关键期，需密切监测血流动力学指标，实施“限制性液体复苏”策略。-监测指标：-有创动脉压（MAP目标65-75mmHg，合并颅脑损伤者＞70mmHg）；-中心静脉压（CVP目标8-12cmH₂O，避免过高导致肺水肿）；-乳酸清除率（目标＞10%/h，反映组织灌注改善）。-容量管理：损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治以晶体液（如乳酸林格氏液）为基础，胶体液（如羟乙基淀粉）为补充，避免大量输注晶体液导致肺水肿。对于持续低血压患者，可使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），剂量以维持MAP目标为准。我曾遇到一名患者因术后过度输注晶体液（＞5000ml/24h），出现急性肺水肿，经利尿、呼吸机支持后才得以缓解。这一教训让我深刻认识到：容量管理需“精准滴定”，而非“越多越好”。4.2凝血功能持续监测与纠正：打破“凝血病-出血”恶性循环术后凝血功能易受体温、酸中毒、感染等因素影响，需每6-12小时监测TEG/ROTEM，及时发现并纠正凝血异常。-常见凝血问题处理：损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治-低纤维蛋白原血症：持续补充纤维蛋白原浓缩物，目标＞1.5g/L；-血小板减少：输注单采血小板，目标PLT＞75×10⁹/L；-纤溶亢进：持续使用TXA，监测D-二聚体（D-Dimer），若D-Dimer＞4倍正常值，需警惕继发性纤溶亢进。此外，需维持患者体温＞36℃（低温可抑制凝血酶活性），避免酸中毒（pH值＞7.25），为凝血功能恢复创造良好内环境。4.3骨盆临时稳定的过渡与确定性手术时机：何时“升级”治疗？临时固定（外固定架）的目的是为确定性手术赢得时间，但长期固定（＞2周）可导致针道感染、深静脉血栓（DVT）、关节僵硬等并发症。因此，需在生理状态稳定后，尽早行确定性骨盆重建手术。损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治-确定性手术时机：-血流动力学稳定：无需血管活性药物支持＞24小时；-凝血功能正常：INR＜1.5，PLT＞100×10⁹/L，纤维蛋白原＞2g/L；-感染指标可控：白细胞＜12×10⁹/L，CRP＜100mg/L；-器官功能恢复：乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h。通常，确定性手术可在伤后3-7天进行，具体需根据患者生理状态调整。手术方式以切开复位内固定（ORIF）为主，对于严重粉碎性骨折，可联合骶髂关节螺钉、骨盆钢板等固定。损伤控制手术后的阶段性管理与并发症防治值得注意的是，部分患者因生理状态较差，可延期至伤后2-3周手术，此时骨折端已形成纤维骨痂，手术出血量可减少30%-40%。我们团队曾对一名合并严重颅脑损伤的患者延期手术，术中