急性肾盂肾炎休克的护理个案

急性肾盂肾炎休克的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“发热伴腰痛3天，意识模糊2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可（空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现右侧腰部持续性胀痛，呈钝痛，无放射痛，伴有尿频、尿急、尿痛症状，每日排尿次数约10-12次，每次尿量约100-150ml，尿液颜色深黄，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”退热治疗，体温可暂时降至38℃左右，但随后反复升高。2小时前患者家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应，但回答问题不切题，四肢湿冷，遂紧急送至我院急诊。（三）入院时体格检查T39.5℃，P132次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SpO₂90%（未吸氧状态）。意识模糊，急性病容，全身皮肤黏膜干燥、苍白，四肢湿冷，指端发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧肾区叩痛（+），无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）5.8%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。2.尿常规（2025-08-1515:10）：尿色深黄，浑浊，尿白细胞（++++），尿红细胞（+），尿蛋白（++），尿糖（++），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.030。3.血生化检查（2025-08-1515:20）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L，谷草转氨酶（AST）58U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血肌酐（Scr）180μmol/L，血糖16.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，乳酸5.8mmol/L，碳酸氢根（HCO₃⁻）15mmol/L。4.病原学检查：尿培养+药敏试验（结果待回报），血培养+药敏试验（结果待回报）。5.影像学检查：急诊腹部B超示：右侧肾盂肾盏扩张，肾实质回声增强，提示右侧肾盂肾炎改变；左侧肾脏未见明显异常；双侧输尿管未见扩张；膀胱内尿液充盈可，壁毛糙。胸部X线片示：双肺下叶散在小斑片状阴影，考虑肺部感染可能。（五）诊断与病情分析1.初步诊断：（1）急性肾盂肾炎伴感染性休克；（2）2型糖尿病；（3）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；（4）代谢性酸中毒；（5）急性肾损伤；（6）肺部感染。2.病情分析：患者为中老年女性，有2型糖尿病病史，机体免疫力相对低下，是泌尿系统感染的高危人群。此次因急性肾盂肾炎未得到及时有效控制，细菌及其毒素入血引发感染性休克，表现为高热、意识模糊、血压下降、心率增快、四肢湿冷、乳酸升高、代谢性酸中毒等。同时，感染性休克导致肾灌注不足，加之感染本身对肾脏的损伤，出现急性肾损伤；高热、进食减少及补液不足导致电解质紊乱；感染扩散引发肺部感染。病情危急，需立即进行抢救治疗。（六）护理评估与诊断1.感染性休克：与急性肾盂肾炎引发全身严重感染有关，表现为BP75/45mmHg，P132次/分，意识模糊，四肢湿冷，乳酸5.8mmol/L。2.体温过高：与肾盂肾炎感染有关，表现为T39.5℃。3.疼痛：与肾盂肾炎导致肾区炎症刺激有关，表现为右侧肾区叩痛（+）。4.焦虑：与病情危急、意识模糊及对疾病认知不足有关，患者家属表现出明显焦虑情绪。5.知识缺乏：与患者及家属对急性肾盂肾炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、低血糖（使用胰岛素后）等。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，使患者感染得到控制，休克纠正，生命体征稳定，肾功能逐渐恢复，电解质紊乱及代谢性酸中毒纠正，患者及家属掌握疾病相关知识，焦虑情绪缓解，无严重并发症发生。（二）具体护理目标1.感染性休克纠正：入院24小时内患者意识转清，BP维持在90/60mmHg以上，P降至100次/分以下，R18-24次/分，SpO₂≥95%（吸氧状态下），乳酸降至2mmol/L以下。2.体温控制：入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。3.疼痛缓解：患者肾区疼痛评分（NRS）降至3分以下。4.焦虑缓解：患者家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.知识掌握：患者及家属能复述急性肾盂肾炎的病因、治疗要点及自我护理措施。6.并发症预防：住院期间无多器官功能衰竭、DIC、低血糖等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）休克抢救期护理（入院后0-24小时）1.体位与吸氧护理：立即协助患者取中凹卧位，头胸部抬高20°，下肢抬高30°，以增加回心血量，改善组织灌注。给予高流量面罩吸氧，氧流量6-8L/min，密切监测SpO₂变化，每15-30分钟记录一次，确保SpO₂≥95%。若SpO₂持续低于90%，及时报告医生，考虑气管插管或呼吸机辅助通气。2.生命体征监测：建立多参数心电监护，严密监测T、P、R、BP、SpO₂及意识状态，每15分钟记录一次。观察患者意识变化，通过呼唤、疼痛刺激等评估意识水平，意识转清是休克纠正的重要指标之一。监测心率、心律变化，警惕心律失常的发生。注意血压变化，当收缩压低于90mmHg时，及时报告医生调整血管活性药物剂量。3.静脉通路建立与补液护理：立即建立两条以上静脉通路，均选用18G留置针，一条用于快速补液，另一条用于输注血管活性药物、抗生素等。遵医嘱给予快速补液，首选平衡盐溶液，初始1小时内补液量为1000-1500ml，根据患者血压、心率、尿量及乳酸水平调整补液速度和量。补液过程中密切观察患者有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现，听诊双肺呼吸音，若出现湿啰音增多，及时减慢补液速度并报告医生。记录每小时尿量，留置导尿管，准确测量尿量，若尿量低于30ml/h，提示肾灌注不足，及时调整补液方案。4.血管活性药物使用护理：遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入，初始剂量为0.5μg/（kg·min），根据血压变化调整泵速，维持收缩压在90-100mmHg。使用血管活性药物期间，密切观察药物疗效及不良反应，确保静脉通路通畅，防止药物外渗导致*局部组织坏死。若出现*局部皮肤苍白、肿胀，立即停止输液，更换输液部位，并给予50%硫酸镁湿敷。5.抗感染治疗护理：遵医嘱给予广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时一次，严格按照医嘱时间给药，确保药物在体内维持有效血药浓度。输液过程中注意观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，若出现过敏症状，立即停止输液并报告医生。待血培养及尿培养结果回报后，根据药敏试验结果调整抗生素种类。6.血糖监测与控制：患者血糖16.8mmol/L，遵医嘱给予胰岛素静脉泵入，初始剂量为0.1U/（kg·h），每小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素泵速，将血糖控制在8-10mmol/L，避免血糖过低或过高影响病情恢复。7.电解质与酸碱平衡纠正护理：根据血生化检查结果，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，缓慢输注，避免血钾骤升导致心律失常，每4小时监测血钾一次，直至血钾恢复正常（3.5-5.5mmol/L）。给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正代谢性酸中毒，输注后复查血气分析，观察HCO₃⁻及pH值变化。8.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。给予口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮发生，由于患者意识模糊，翻身时需专人协助，避免坠床。（二）感染控制期护理（入院后24-72小时）1.病情观察：患者意识逐渐转清，生命体征趋于稳定，每30-60分钟监测一次生命体征。密切观察患者发热情况，每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。观察肾区疼痛情况，采用NRS评分法评估疼痛程度，记录疼痛评分变化。观察尿液颜色、性状及尿量变化，每日复查尿常规，观察尿白细胞、红细胞及蛋白情况。复查血生化、血常规、乳酸等指标，评估感染控制情况及器官功能恢复情况。2.抗生素护理：继续遵医嘱使用抗生素，根据药敏试验结果，患者尿培养及血培养均提示大肠埃希菌感染，对亚胺培南西司他丁钠敏感，故继续使用原方案抗感染治疗。严格执行无菌操作，防止输液反应发生。观察患者有无药物不良反应，如胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、肝肾功能损害等，定期复查肝肾功能。3.尿路刺激征护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，减轻尿路刺激征。指导患者定时排尿，避免憋尿，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，女性患者月经期注意勤换卫生用品。4.发热护理：患者体温逐渐下降，当体温降至38.5℃以下时，改为物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。避免使用酒精擦浴，防止刺激皮肤。鼓励患者进食清淡易消化的流质或半流质饮食，补充水分和营养，防止脱水。（三）病情稳定期护理（入院72小时后）1.饮食护理：患者意识清楚，食欲逐渐恢复，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。控制碳水化合物的摄入量，根据血糖情况调整饮食，避免血糖升高。多饮水，保持每日尿量在1500ml以上。2.活动指导：根据患者病情恢复情况，指导患者逐渐增加活动量。初始可在床上进行翻身、四肢活动，随后坐起、床边站立，最后在病房内行走。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适症状，避免过度劳累。3.心理护理：患者及家属对病情仍有担忧，护士主动与患者及家属沟通交流，告知病情恢复情况，解答患者及家属的疑问，给予心理支持和安慰。鼓励患者保持积极乐观的心态，配合治疗与护理。4.用药指导：指导患者出院后继续服用降糖药物，按时按量服药，不可自行增减剂量。告知患者抗生素需按疗程服用，不可擅自停药，以免感染复发。向患者及家属讲解药物的作用、用法、不良反应及注意事项。5.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别复查尿常规、尿培养、肾功能及血糖等指标，观察病情恢复情况。若出现发热、腰痛、尿频尿急尿痛等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.休克识别及时：患者入院时意识模糊、血压下降、四肢湿冷，护士能够快速识别感染性休克的早期表现，立即启动休克抢救流程，为患者争取了宝贵的抢救时间。2.多学科协作顺畅：在抢救过程中，护士与医生、药师、检验技师等密切配合，及时完成各项检查和治疗措施，如建立静脉通路、快速补液、使用血管活性药物、抗感染治疗等，确保了抢救工作的顺利进行。3.病情观察细致：在整个护理过程中，护士严密监测患者的生命体征、意识状态、尿量、实验室检查指标等变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。4.基础护理到位：做好患者的皮肤护理、口腔护理、翻身等基础护理工作，防止了压疮、口腔感染等并发症的发生，促进了患者的康复。（二）护理不足之处1.早期液体复苏的评估不够精准：在休克抢救初期，虽然给予了快速补液，但对患者容量反应性的评估不够及时准确，主要依靠血压、心率、尿量等传统指标，缺乏更精准的评估手段，如超声评估下腔静脉宽度等，可能导致补液量或补液速度不够理想。2.疼痛管理的精准度有待提高：在患者肾区疼痛护理中，虽然采用了NRS评分法评估疼痛程度，但在给予镇痛药物时，对药物剂量的调整不够及时，导致患者疼痛缓解不够迅速。3.患者及家属的健康教育不够系统：在病情稳定期，虽然对患者及家属进行了用药、饮食、活动等方面的指导，但健康教育的内容不够系统全面，缺乏对患者糖尿病与肾盂肾炎关系的深入讲解，患者及家属对疾病的认知程度仍有待提高。4.出院随访体系不够完善：目前仅告知患者出院后按时复查，但缺乏完善的出院随访体系，无法及时了解患者出院后的病情变化和康复情况，不能给予患者持续的护理指导。（三）护理改进措施1.加强休克液体复苏的精准评估培训：组织护士学习感染性休克液体复苏的最新指南和技术，掌握超声评估下腔静脉宽度、被动抬腿试验等精准评估容量反应性的方法，提高液体复苏的准确性和安全性。2.优化疼痛管理流程：建立更完善的疼痛评估和干预流程，定时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛药物剂量和种类，确保患者疼痛得到及时有效的缓解。同时，加强对镇痛药物不良反应的观察和护理。3.制定系统化的健康教育方案：根据患者的病情特点和个体差异，制定系统化的健康教育方案，内容包括急性肾盂肾炎的病因、发病机制、治疗要点、护理措施、预防复发方法，以及糖尿病与肾盂肾炎的相互关系等。采用口头讲解、图文资料、视频演示