创伤性脊柱脊髓损伤的急救与手术衔接流程标准化方案

202XLOGO创伤性脊柱脊髓损伤的急救与手术衔接流程标准化方案演讲人2025-12-17CONTENTS创伤性脊柱脊髓损伤的急救与手术衔接流程标准化方案创伤性脊柱脊髓损伤概述与急救核心原则标准化急救流程：从现场到急诊的“生命链”手术衔接：从急诊到手术室的“高速通道”标准化方案的实施保障与质控体系总结与展望目录01创伤性脊柱脊髓损伤的急救与手术衔接流程标准化方案创伤性脊柱脊髓损伤的急救与手术衔接流程标准化方案在临床一线工作的二十余年中，我深刻体会到创伤性脊柱脊髓损伤（TraumaticSpinalCordInjury,TSCI）的救治是一场与时间赛跑、与死神拔河的“生命战役”。TSCI患者多为青壮年，致残率高达80%以上，不仅给个人和家庭带来沉重打击，也给社会造成巨大负担。而救治效果的关键，往往取决于“黄金时间窗”内的急救处理与手术衔接是否规范、高效。从现场急救到手术室开台，每一个环节的疏漏都可能导致不可逆的神经功能恶化；每一次流程的优化，都可能为患者保留更多功能恢复的可能。基于多年临床实践与国内外最新指南，本文将从TSCI的病理生理特征出发，系统阐述急救与手术衔接的标准化流程，旨在为行业同仁提供一套可操作、可质控的救治方案，最终实现“缩短时间、减少损伤、提升疗效”的救治目标。02创伤性脊柱脊髓损伤概述与急救核心原则TSCI的定义与流行病学特征创伤性脊柱脊髓损伤是指由于外力（如交通事故、高处坠落、重物砸伤、运动损伤等）导致的脊柱骨折、脱位或韧带结构破坏，进而引起脊髓机械性压迫、缺血、水肿等病理改变，造成运动、感觉及自主神经功能障碍的严重创伤。据《中国创伤性脊髓损伤流行病学报告（2023年）》显示，我国TSCI年发病率约为68/100万，其中颈段损伤占比最高（约55%），胸腰段次之（约35%），完全性损伤（ASIAA级）约占40%。高能量损伤（如车祸、高处坠落）是主要致伤原因，占比超70%，且常合并颅脑、胸部、腹部等多发伤，救治难度极大。TSCI的病理生理机制TSCI的损伤过程分为“原发性损伤”与“继发性损伤”两个阶段。原发性损伤是指外力直接导致的脊髓实质撕裂、出血、坏死，是不可逆的瞬间损伤；继发性损伤则是原发性损伤后，一系列级联反应（如缺血再灌注损伤、炎症反应、兴奋性氨基酸毒性、细胞凋亡等）导致的脊髓组织进一步破坏，其持续时间可达数小时至数周，是临床干预的重点目标。研究证实，继发性损伤在伤后6-8小时开始启动，若能在此时窗内解除压迫、改善微循环，可显著保留残留神经功能。急救的核心原则基于TSCI的病理生理特点，急救阶段的核心理念是“生命优先、脊柱固定、减少二次损伤、快速转运”。具体而言：1.生命支持优先：TSCI患者常合并颅脑损伤、血气胸、腹腔脏器损伤等致命伤，需遵循“ABCDE”急救原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露），优先处理危及生命的损伤，避免因“关注脊柱而忽略致命伤”。2.脊柱绝对固定：在未明确脊柱稳定性前，任何不当移动（如搀扶、拖拽）都可能导致脊髓二次损伤。现场急救必须对脊柱进行有效固定，包括颈椎固定（颈托）和胸腰椎固定（脊柱板+约束带）。急救的核心原则3.时间窗意识：从受伤到手术减压的“黄金时间窗”为24小时，其中伤后6-8小时内完成手术减压的患者，神经功能恢复率可提高2-3倍。因此，急救流程需以“分钟”为单位优化，最大限度缩短各环节耗时。4.多学科协作：TSCI救治涉及急诊、骨科、神经外科、麻醉科、重症医学科等多个学科，需建立“预先沟通、无缝衔接”的协作模式，避免学科间信息壁垒导致延误。03标准化急救流程：从现场到急诊的“生命链”现场急救：控制损伤的“第一道防线”现场急救的规范性直接决定患者后续治疗效果。作为目击者、急救人员或首诊医生，需严格遵循以下步骤：现场急救：控制损伤的“第一道防线”环境安全与患者评估-环境安全：确保施救现场环境安全（如切断电源、移开危险物品），避免二次损伤。-快速评估：-初步判断：通过“拍打呼唤、观察呼吸、触摸颈动脉”判断患者意识与生命体征，若出现意识丧失、呼吸心跳骤停，立即启动心肺复苏（CPR）。-脊柱损伤识别：重点关注高危人群（如高处坠落、车祸、重物砸伤者），观察以下警示体征：颈部或腰背部疼痛、肿胀、畸形；四肢感觉麻木、无力；呼吸困难（高位颈髓损伤可能导致膈肌麻痹）；大小便失禁。-多发伤筛查：注意合并伤（如颅脑损伤、血胸、骨盆骨折），避免遗漏致命损伤。现场急救：控制损伤的“第一道防线”脊柱固定：避免二次损伤的关键-颈椎固定：-对于怀疑颈椎损伤的患者（如颈部疼痛、四肢感觉运动障碍），立即使用硬颈托。颈托大小需根据患者颈围选择（成人通常为S/M/L/XL型号），佩戴时需确保下颌托住、胸骨固定，避免过紧导致呼吸困难或过松起不到固定作用。-若无颈托，可采用“手动固定法”：一人双手置于患者头部两侧，拇指在前、其余四指在后，保持头部与躯干轴线一致，避免旋转、屈伸或侧偏，直至转运至有条件的医疗机构。-胸腰椎固定：-将患者平移至硬质脊柱板（或带有固定功能的担架），确保身体呈直线位，避免扭曲。可在颈部、腰部、踝部放置软垫（如毛巾、衣物），维持生理曲度。现场急救：控制损伤的“第一道防线”脊柱固定：避免二次损伤的关键-使用约束带将患者固定于脊柱板，胸部约束带通过腋下固定，腰部约束带绕过骨盆，避免过紧影响呼吸。-禁忌操作：严禁在未固定脊柱情况下随意搬动患者；严禁为“方便”而让患者坐起或站立；严禁尝试“复位”骨折脱位部位。现场急救：控制损伤的“第一道防线”转运准备与途中监护-转运工具选择：优先使用救护车，配备脊柱固定设备、心电监护仪、氧气装置、气管插管包等。对于怀疑高位颈髓损伤（如C4以上）患者，需准备呼吸机，预防呼吸衰竭。-交接记录：转运前，记录患者受伤时间、致伤机制、生命体征、已采取的急救措施（如颈佩戴型号、固定时间），并填写《创伤患者交接单》，与接收医院提前沟通，告知患者病情。-途中监护：持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率），观察患者意识、肢体感觉运动变化。若出现呼吸抑制（SpO₂<90%）、血压下降（脊髓休克期可能表现为低血压）、或神经功能进行性恶化，立即通知转运医院准备抢救。123院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”患者到达急诊科后，需启动“绿色通道”，在10分钟内完成初步评估，30分钟内完成关键检查，60分钟内明确手术指征并通知手术室。具体流程如下：院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”急诊快速评估：明确损伤等级与合并伤-二次ABCDE评估：由急诊医生牵头，再次评估气道、呼吸、循环功能。对于高位颈髓（C3-5）损伤患者，易出现膈肌麻痹导致呼吸衰竭，需立即气管插管、机械通气；对于脊髓休克期患者（表现为四肢弛缓性瘫痪、血压下降、心率缓慢），需快速补充血容量，使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压，保证脊髓灌注压（目标>60mmHg）。-神经功能分级：采用国际通用的ASIA（AmericanSpinalInjuryAssociation）分级标准，评估患者损伤平面及程度：-A级：完全性损伤，骶区无感觉和运动功能；-B级：不完全性损伤，骶区有感觉但无运动功能；-C级：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，肌力<3级；-D级：不完全性损伤，损伤平面以下有运动功能，肌力≥3级；院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”急诊快速评估：明确损伤等级与合并伤-E级：正常感觉和运动功能。注：ASIA分级是判断预后和制定手术方案的重要依据，需由经验丰富的医生准确评估。-多发伤筛查：对于合并颅脑损伤者，行头颅CT；合并胸部损伤者，行胸部X线或CT；合并腹部损伤者，行腹部超声（FAST）或CT；怀疑骨盆骨折者，行骨盆X线。院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”影像学检查：精准定位损伤平面-首选CT平扫：对于怀疑脊柱骨折或脱位者，CT（尤其是三维重建）可清晰显示骨折类型（如压缩性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位）、骨折块移位程度、椎管占位比例（>30%需手术减压），是判断脊柱稳定性的关键。01-检查时限：CT检查需在患者到达急诊后30分钟内完成，MRI需在60分钟内完成（排除MRI禁忌证，如体内有心脏起搏器、金属植入物等）。03-MRI检查：对于神经功能进行性恶化（如ASIA分级下降）或CT显示椎管占位不明显但临床高度怀疑脊髓损伤者，需行MRI检查，可直观显示脊髓水肿、出血、撕裂等病变，明确压迫来源（如椎间盘、血肿、骨块）。02院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”多学科会诊（MDT）与手术决策-MDT启动：急诊科医生在完成初步评估后，立即通知骨科/神经外科、麻醉科、重症医学科医生进行现场会诊，共同制定治疗方案。-手术指征评估：根据《创伤性脊柱脊髓损伤诊治指南（2022版）》，手术指征包括：-脊柱骨折脱位导致椎管占位>30%，或骨折块突入椎管压迫脊髓；-ASIA分级为A-D级，且神经功能进行性恶化；-脊柱不稳定（如三柱损伤、韧带断裂导致椎体间活动异常）；-开放性脊柱脊髓损伤（需紧急清创减压）。-手术方案制定：根据损伤平面（颈、胸、腰）、骨折类型（稳定型/不稳定型）、神经功能状态，选择手术方式：院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”多学科会诊（MDT）与手术决策-前路手术（颈椎、胸腰段）：适用于骨折块从前方压迫脊髓者（如爆裂性骨折、椎间盘突出）；-后路手术（颈椎、胸腰段）：适用于脊柱后方结构损伤（如椎板骨折、关节突交锁）或需要椎弓根螺钉固定者；-前后联合入路：适用于复杂骨折脱位（如Chance骨折合并椎间盘损伤）。-术前准备：-禁食水：择期手术禁食8小时、禁水4小时；急诊手术（如需立即减压）可不禁食水，但需误吸风险评估；-皮肤准备：清洁手术区域（如颈部、腰背部），必要时备皮；院内急诊：衔接急救与手术的“中转站”多学科会诊（MDT）与手术决策-药物准备：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑林钠1g）；脊髓损伤患者需甲基强的松龙冲击治疗（仅适用于完全性损伤，且需在伤后8小时内使用，首剂30mg/kg静脉滴注，后续23小时以5.4mg/kg/h维持）；-麻醉评估：麻醉医生评估患者气道情况（如颈椎损伤患者可能存在困难气道）、心肺功能，制定麻醉方案（如全身麻醉+术中神经功能监测）。04手术衔接：从急诊到手术室的“高速通道”手术室交接：确保信息准确传递急诊科与手术室的交接是TSCI救治的“最后一公里”，需严格执行“三方核查制度”（麻醉医生、手术医生、巡回护士），确保患者信息、病情、术前准备准确无误。手术室交接：确保信息准确传递交接内容清单-患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、过敏史；-损伤情况：受伤时间、致伤机制、ASIA分级、影像学检查结果（CT/MRI报告关键信息：骨折类型、椎管占位比例、损伤平面）；-生命体征：血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温、意识状态（GCS评分）；-术前准备：禁食水情况、静脉通路（部位、输液种类、速度）、用药情况（如甲基强的松龙用量、抗生素使用时间）、皮肤准备情况、特殊物品（如颈托、脊柱板是否已移除）；-家属沟通：手术风险、预期效果、术后并发症（如感染、神经功能无恢复、内固定失败）已告知，家属签署知情同意书。手术室交接：确保信息准确传递交接流程-急诊科→手术室：急诊医生携带《创伤患者交接单》和病历资料，陪同患者至手术室，与麻醉医生、巡回护士共同交接；-手术室内部交接：麻醉医生核查患者身份和麻醉风险，手术医生核查手术方案和器械准备情况，巡回护士核查患者皮肤、管道（如尿管、中心静脉导管）和物品；-签字确认：三方确认无误后，在《手术安全核查表》上签字，方可开始麻醉和手术。术中监测与处理：最大化保护脊髓功能TSCI手术的核心目标是“解除脊髓压迫、恢复脊柱稳定性、保护残留神经功能”。术中需加强监测，避免医源性脊髓损伤。术中监测与处理：最大化保护脊髓功能脊髓功能监测-体感诱发电位（SSEP）：通过刺激肢体末端（如腕部、踝部），记录大脑皮质感觉区的电位变化，反映脊髓后索功能。若术中SSEP波幅下降>50%或潜伏期延长>10%，提示脊髓缺血或损伤，需立即调整手术操作（如减少骨块牵拉、恢复血压）。-运动诱发电位（MEP）：通过刺激皮质运动区，记录肌肉收缩电位，反映脊髓前索功能。MEP对缺血更敏感，是术中监测的金标准。-自由肌电图（FreeEMG）：监测椎弓根螺钉置入过程中是否刺激脊髓或神经根，避免螺钉误入椎管。术中监测与处理：最大化保护脊髓功能关键操作要点-减压彻底性：对于椎管内压迫（如骨折块、椎间盘、血肿），需在显微镜下彻底清除，解除对脊髓的机械压迫；1-脊柱稳定性重建：根据骨折类型选择内固定物（如椎弓根螺钉系统、椎间融合器、前路钢板），确保术后脊柱即刻稳定，避免脊髓再次受压；2-减少术中出血：控制性降压（维持平均动脉压60-70mmHg）、使用止血材料（如明胶海绵、止血纱布），避免因失血过多导致脊髓灌注不足。3术后衔接：从手术室到ICU的“延续治疗”手术结束并不意味着救治的终点，术后管理是预防并发症、促进神经功能恢复的重要环节。术后衔接：从手术室到ICU的“延续治疗”ICU交接-交接内容：患者生命体征、术中情况（手术时间、出血量、输血量、神经监测结果）、用药情况（抗生素、激素、止痛药）、管道情况（气管插管、尿管、引流管）、皮肤情况（有无压疮、神经压迫损伤）；-交接流程：麻醉医生和手术医生陪同患者至ICU，与ICU医生详细交接，共同制定术后治疗方案。术后衔接：从手术室到ICU的“延续治疗”术后管理要点-呼吸管理：高位颈髓（C4以上）损伤患者需长期机械通气，应尽早气管切开，预防肺部感染；低位颈髓和胸髓损伤患者鼓励深呼吸、咳嗽，必要时使用无创通气；-循环管理：监测血压，维持脊髓灌注压>60mmHg，避免低血压导致脊髓缺血；-神经功能观察：术后24小时内，每2小时评估一次ASIA分级，观察神经功能有无改善或恶化；-并发症预防：-压疮：每2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；-深静脉血栓（DVT）：使用弹力袜、间歇充气加压装置，鼓励患者尽早肢体活动（如踝泵运动），必要时使用低分子肝素；-感染：保持伤口敷料清洁，监测体温、血常规，合理使用抗生素；-膀胱功能障碍：留置尿管期间定期夹闭尿管，训练膀胱功能，预防尿路感染。05标准化方案的实施保障与质控体系人员培训与团队建设-定期培训：组织急救人员、急诊科医生、骨科/神经外科医生、麻醉科医生、护士进行TSCI救治流程培训，采用理论授课、模拟演练（如脊柱固定、气管插管）、案例讨论等方式，提高团队协作能力；-资质认证：从事TSCI救治的医护人员需经过专项考核，取得“TSCI救治资质证书”；-团队协作机制：建立“TSCI救治微信群”，实现急诊科、手术室、ICU、骨科/神经外科之间的实时信息传递，确保患者在各环节无缝衔接。设备与物资保障-急救设备：救护车配备硬颈托、脊柱板、心电监护仪、呼吸机、气管插管包、急救药品；01-急诊设备：急诊科配备CT、MRI（或24小时内可快速调度）、快速床旁检测设备（如血气分析仪）；02-手术设备：手术室配备显微镜、术中神经监测设备（SSEP/MEP）、C臂机、各类脊柱内固定系统；03-物资储备：建立TSCI救治专用物资库，定期检查颈托、约束