动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略

202X演讲人2025-12-17动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略01PARTONE动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略作为一名从事神经介入与脑血管外科工作十五年的临床医生，我曾在无数个深夜的手术台上直面动脉瘤复发再干预的“惊心动魄”。复发动脉瘤的解剖结构紊乱、组织脆弱、既往手术史导致的粘连，使得术中出血风险呈几何级数增长——每一次动脉瘤的破裂，都如同在悬崖边跳舞稍有不慎便是万劫不复。因此，术中出血控制不仅是技术操作，更是对解剖认知、应变能力与团队协作的综合考验。本文将从术前评估、核心技术、特殊情况处理及团队协作四个维度，系统阐述动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略，以期与同行共同探讨如何在这一“生命战场”中稳操胜券。1术前评估：出血控制的“情报战”——预判风险，有的放矢术前评估是术中出血控制的“第一道防线”，其核心目标是明确复发动脉瘤的解剖特点、出血风险因素及患者全身状况，为制定个体化手术方案提供“情报支撑”。任何忽视术前评估的操作，都如同盲人骑瞎马，极易在术中陷入被动。动脉瘤复发再干预的术中出血控制策略1.1影像学评估：绘制“血管地图”，锁定高风险结构影像学评估是术前评估的重中之重，需通过多模态影像技术全面“透视”复发动脉瘤的解剖细节。02PARTONE1.1DSA：金标准下的“动态三维重建”1.1DSA：金标准下的“动态三维重建”0504020301数字减影血管造影（DSA）仍是评估复发动脉瘤的“金标准”，但需超越常规正侧位投照，强调多角度旋转造影、3D-DSA重建及动态血流观察。重点关注以下“危险信号”：-瘤颈形态变化：首次栓塞/夹闭后瘤颈是否增宽、是否出现“新生瘤颈”（弹簧圈压缩导致的瘤颈复发与原发瘤颈形态不同）；-瘤体与载瘤动脉关系：复发瘤体是否与周围血管分支（如大脑中动脉M2段、后交通动脉）紧密粘连，是否形成“假性动脉瘤”（瘤壁为纤维组织，极易破裂）；-侧支循环代偿：Willis环是否完整，患侧大脑前动脉A1段、后交通动脉是否发育良好，这直接影响临时阻断的耐受时间；-弹簧圈位置与稳定性：首次植入的弹簧圈是否发生压缩、移位或“疝入”载瘤动脉（如后循环动脉瘤的弹簧圈疝入基底动脉），术中操作可能触发弹簧圈刺破瘤壁。03PARTONE1.2CTA/MRA：无创评估的“补充视角1.2CTA/MRA：无创评估的“补充视角对于无法耐受DSA的患者，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）可作为重要补充。高分辨率CTA可清晰显示瘤壁钙化、瘤周血肿机化情况，而高场强MRA（如3.0T）能通过“黑血技术”区分动脉瘤与附壁血栓，避免术中误伤血栓导致继发出血。04PARTONE1.3瘤壁成像：识别“脆弱壁”的关键一步1.3瘤壁成像：识别“脆弱壁”的关键一步近年来，高分辨率磁共振瘤壁成像（VesselWallImaging,VWI）逐渐应用于临床，通过T2加权序列或对比增强VWI，可区分动脉瘤壁的炎症反应、纤维化程度及新生血管——壁厚、强化均匀的瘤壁相对稳定，而壁薄、强化不均或伴有壁内血肿的瘤壁，术中破裂风险显著增高。05PARTONE2.1凝血功能：止血与抗凝的“平衡木”2.1凝血功能：止血与抗凝的“平衡木”复发再干预患者常需长期服用抗血小板药物（如首次植入支架者），术前需严格评估凝血功能：-抗血小板治疗：对于药物涂层支架（DES）植入后1年内患者，需维持双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗，术前5天停用氯吡格雷、3天停用阿司匹林，桥接治疗使用低分子肝素；-凝血指标：国际标准化比值（INR）<1.5，血小板计数>×10⁹/L，纤维蛋白原>2.0g/L，若异常需术前纠正，避免“凝血功能障碍-术中渗血-恶性循环”的发生。06PARTONE2.2重要器官功能：手术耐力的“基础支撑”2.2重要器官功能：手术耐力的“基础支撑”-心肺功能：对于后循环动脉瘤或需长时间临时阻断的患者，需评估左心室射血分数（LVEF>50%）、肺动脉压（PAP<30mmHg），避免术中低血压导致脑缺血或心功能衰竭；-肝肾功能：Child-Pugh分级A级、肌酐清除率>60ml/min的患者方可耐受手术，否则需调整造影剂剂量（如等渗造影剂碘克沙醇）及药物代谢路径。07PARTONE2.3合并疾病管理：细节决定成败2.3合并疾病管理：细节决定成败-高血压：术前需将血压控制在<140/90mmHg，避免术中血压波动导致动脉瘤破裂；-糖尿病：空腹血糖控制在8-10mmol/L，高血糖会加剧血管内皮损伤，增加术中出血风险；-吸烟/饮酒史：吸烟是动脉瘤复发的高危因素，术前至少戒烟2周，饮酒者需戒酒1周，改善血管弹性。3复发危险因素分析：制定“个体化预案”动脉瘤复发与首次干预方式、瘤颈宽度、患者年龄等因素密切相关，需针对性制定出血控制预案：-首次弹簧圈栓塞后复发：多因栓塞密度不足（<30%）、瘤颈>4mm，术中需强调“篮外塑形”（如球囊辅助）或“支架辅助”，避免弹簧圈疝出；-支架植入后复发：可能与支架金属覆盖率不足、内皮化延迟有关，术中需考虑“密网支架”（如Pipeline）植入或“弹簧圈+密网支架”复合栓塞；-夹闭术后复发：多因夹闭不全、瘤颈残留或夹闭处动脉瘤形成，术中需警惕“夹闭边缘”的脆弱组织，避免电凝过度导致载瘤动脉狭窄。32143复发危险因素分析：制定“个体化预案”2术中关键技术：出血控制的“攻坚战”——精准操作，步步为营术前评估为出血控制奠定了基础，而术中关键技术的精准应用则是应对突发出血的“核心武器”。从通路建立到栓塞完成，每一步都需“如履薄冰”，既要彻底栓塞动脉瘤，又要保护载瘤动脉通畅。08PARTONE1.1入路选择：个体化与安全性的平衡1.1入路选择：个体化与安全性的平衡-股动脉入路：适用于大多数颅内动脉瘤，推荐使用6F或8F导引导管（如Envoy、NeuronMax），其支撑力强，便于微导管操控；01-桡动脉入路：对于股动脉闭塞、严重迂曲或需长时间手术的患者，可采用桡动脉入路（使用6F导引导管），其并发症（如血肿、假性动脉瘤）发生率显著低于股动脉入路；02-颈动脉入路：对于颈内动脉海绵窦段、岩段等“近端”复发动脉瘤，可直接颈动脉切开，置入长鞘（如CookShuttle），缩短操作距离，减少导管对血管的刺激。0309PARTONE1.2导引导管定位：确保“稳定支撑”1.2导引导管定位：确保“稳定支撑”导引导管头端需置于颈内动脉C2-C3段（对于后循环动脉瘤，置于椎动脉V3段），通过“冒烟”技术确认位置，避免过深导致血管痉挛或过浅支撑不足。对于迂曲血管，可使用长交换导丝（如Terumo0.035英寸）塑形，或采用“同轴导管技术”（如5F中间导管+微导管）增强支撑。10PARTONE1.3微导管塑形：精准到位的“导航仪”1.3微导管塑形：精准到位的“导航仪”微导管（如Echelon-10、ProwlerPlus）的塑形需根据动脉瘤形态个体化设计：-宽颈复发动脉瘤：采用“双微导管技术”，两根微导管分别置于瘤颈两侧，形成“相对稳定”结构，避免弹簧圈疝出；-囊状复发动脉瘤：采用“篮筐技术”，微导管头端塑形为“篮筐状”，确保弹簧圈在瘤体内均匀分布；-梭形复发动脉瘤：微导管头端塑形为“弧形”，顺应血管走形，避免刺破瘤壁。2术中血压管理：降低跨壁压的“减压阀”动脉瘤破裂的直接原因是“跨壁压”（MAP-瘤内压）过高，因此术中血压管理是预防破裂的关键。11PARTONE2.1基础血压控制：维持“脑灌注压”稳定2.1基础血压控制：维持“脑灌注压”稳定麻醉诱导后，将平均动脉压（MAP）控制在基础值的70%-80%（如基础MAP为90mmHg，控制在63-72mmHg），避免低血压导致脑缺血。对于后循环动脉瘤，需维持更高的脑灌注压（MAP>70mmHg），避免小脑梗死。12PARTONE2.2控制性降压：应对“高危操作”的“保护盾”2.2控制性降压：应对“高危操作”的“保护盾”在以下操作前，需将MAP降至50-60mmHg（收缩压80-90mmHg），并维持5-10分钟：-微导管通过瘤颈时，避免导管尖端刺破瘤壁；-第1枚弹簧圈释放时，减少弹簧圈对瘤壁的冲击；-球囊扩张或支架释放时，防止血管撕裂。降压药物首选乌拉地尔（负荷量12.5-25μg/kg，静脉泵入0.5-2μg/kgmin），或尼卡地平（0.5-10μg/kgmin），避免使用硝普钠（可能加重颅内压增高）。13PARTONE2.3出血后血压管理：避免“二次打击”2.3出血后血压管理：避免“二次打击”若术中动脉瘤破裂出血，立即将MAP降至50mmHg以下，同时加快补液（生理盐水或胶体液）维持有效循环血量，待出血控制后再逐步回升血压。14PARTONE3.1弹簧圈选择：从“填塞密度”到“生物相容性”3.1弹簧圈选择：从“填塞密度”到“生物相容性”-首次复发动脉瘤：优先选择柔软型弹簧圈（如MicroVentionTargetcoils），避免过度填塞导致载瘤动脉狭窄；-多次复发动脉瘤：采用“混合弹簧圈”（柔软圈+支撑圈），先填入柔软圈封闭瘤颈，再植入支撑圈提高填塞密度；-宽颈复发动脉瘤：选择“带纤毛弹簧圈”（如AxiumPrime），通过纤毛增加与瘤壁的摩擦力，减少移位风险。15PARTONE3.2辅助技术：突破“宽颈”与“复杂解剖”的瓶颈3.2辅助技术：突破“宽颈”与“复杂解剖”的瓶颈-球囊辅助技术：对于宽颈复发动脉瘤，采用“球囊重塑形”（如Scepter球囊），在微导管通过后，球囊充盈暂时阻断载瘤动脉，释放弹簧圈后再泄球囊，避免弹簧圈疝出；01-支架辅助技术：对于“瘤颈-载瘤动脉”成角>90的复发动脉瘤，需植入支架（如Neuroform、Enterprise），通过“栅栏效应”固定弹簧圈，同时促进内皮化；02-血流导向装置：对于大型/巨大型复发动脉瘤（瘤体>10mm），首选血流导向装置（如PipelineFlex、Surpass），通过改变血流动力学促进瘤内血栓形成，避免直接操作瘤壁。0316PARTONE3.3填塞策略：从“填塞密度”到“瘤颈封闭”3.3填塞策略：从“填塞密度”到“瘤颈封闭”010203-致密填塞标准：弹簧圈填塞密度需达到30%-40%，术中通过DSA多角度投照确认，避免“填塞不足”（复发）或“过度填塞”（载瘤动脉狭窄）；-瘤颈封闭技巧：对于“残颈”型复发，可采用“篮筐+篮外塑形”技术，即先释放1枚三维弹簧圈形成“篮筐”，再通过球囊压迫瘤颈，填入后续弹簧圈；-载瘤动脉保护：在填塞过程中，每释放1-2枚弹簧圈需造影确认，避免弹簧圈“逸出”载瘤动脉，一旦发生需立即采用“抓捕器”（如GooseNeck）取出。17PARTONE4.1临时阻断技术：为出血控制“争取时间”4.1临时阻断技术：为出血控制“争取时间”-动脉夹临时阻断：开颅手术中，对于动脉瘤颈或载瘤动脉，采用临时动脉夹（如AesculapYasargil夹）阻断，阻断期间局部灌注低温生理盐水（4℃）保护脑组织；-球囊临时阻断：对于颈内动脉、椎动脉的“近端”复发动脉瘤，采用可解脱球囊（如ScepterXC）在载瘤动脉近端临时阻断，阻断时间需控制在15分钟以内（后循环<10分钟），避免脑缺血；-药物临时阻断：对于无法耐受临时阻断的患者，静脉注射埃卡替丁（Eptifibatide），抑制血小板聚集，为填塞争取时间。01020318PARTONE4.2止血材料：从“压迫”到“生物修复”4.2止血材料：从“压迫”到“生物修复”03-膨胀海绵：如Surgifoam，用于颅底或骨孔出血，遇水膨胀后压迫止血，同时可促进组织修复。02-纤维蛋白胶：如Tisseel，对于动脉瘤破裂口或微小血管出血，可直接喷涂，通过纤维蛋白原与凝血酶反应形成纤维蛋白网，快速止血；01-可吸收止血纱布：如Surgicel、Regene，用于穿刺点或术区渗血，通过激活血小板形成凝血块，2-4周可完全吸收；19PARTONE4.3覆膜支架：处理“破裂口”的“终极武器”4.3覆膜支架：处理“破裂口”的“终极武器”对于假性动脉瘤或动脉瘤壁广泛缺损的患者，植入覆膜支架（如Viabahn、Fluency）可直接封闭破裂口，同时重建载瘤动脉通路。覆膜支架的直径需大于靶血管直径1-2mm，长度需覆盖破裂口两端各5mm，避免内漏。20PARTONE5.1DSA多角度投照：避免“死角”5.1DSA多角度投照：避免“死角”术中需采用“正位+侧位+斜位”多角度投照，特别是对于后循环动脉瘤（如基底动脉尖、小脑上动脉），需采用“汤氏位”“瓦氏位”等特殊体位，确保动脉瘤显影清晰，避免遗漏小残颈。21PARTONE5.2旋转造影与3D重建：三维视角下的“精准定位”5.2旋转造影与3D重建：三维视角下的“精准定位”对于复杂复发动脉瘤，术中需行旋转造影（180旋转，帧率/帧），通过3D重建明确瘤颈与载瘤动脉的空间关系，避免微导管或弹簧圈误入穿支血管。22PARTONE5.3实时血流监测：评估“栓塞效果”5.3实时血流监测：评估“栓塞效果”对于血流导向装置植入或大型动脉瘤栓塞，可采用“多普勒超声”或“超声造影”实时监测血流变化，确认瘤内血流停滞、载瘤动脉通畅，避免术后“血流相关并发症”。3特殊情况处理：出血控制的“遭遇战”——随机应变，化险为夷动脉瘤复发再干预术中常出现各种突发情况，如动脉瘤急性破裂、弹簧圈解旋、载瘤动脉撕裂等，需术者具备快速判断与果断处理的能力。23PARTONE1.1立即降低血压：减少出血量1.1立即降低血压：减少出血量一旦确认动脉瘤破裂，立即将MAP降至50mmHg以下，同时通知麻醉医师加快补液，避免低血容量导致脑灌注不足。24PARTONE1.2快速填塞弹簧圈：封闭破裂口1.2快速填塞弹簧圈：封闭破裂口-若微导管已位于瘤体内，立即释放1-2枚柔软弹簧圈，占据瘤腔空间，减少出血；01-若微导管未到位，可采用“双导管技术”：一根导管抽吸动脉血降低瘤内压，另一根导管快速填入弹簧圈；02-若出血汹涌，可临时植入球囊压迫载瘤动脉，同时填塞弹簧圈，待出血控制后再释放球囊。0325PARTONE1.3中转开颅手术：开颅夹闭或血管重建1.3中转开颅手术：开颅夹闭或血管重建若介入治疗无法控制出血（如动脉瘤广泛撕裂、载瘤动脉断裂），需立即中转开颅手术，采用动脉瘤夹闭、血管端端吻合或血管搭桥（如颞浅动脉-大脑中动脉吻合），挽救患者生命。2弹簧圈解旋或移位：避免“次级损伤”3.2.1解旋弹簧圈取出：使用“抓捕器”若弹簧圈部分解旋，可采用“GooseNeck抓捕器”或“AmplatzGooseNeckSnare”套住弹簧圈尖端，缓慢拉出，避免牵拉导致瘤壁进一步撕裂。26PARTONE2.2弹簧圈移位至载瘤动脉：机械取栓或支架回收2.2弹簧圈移位至载瘤动脉：机械取栓或支架回收若弹簧圈移位至载瘤动脉，可采用“Solitaire支架”进行机械取栓，或通过“球囊扩张”将弹簧圈推回瘤腔，若无效需植入覆膜支架封闭移位弹簧圈。27PARTONE3.1小撕裂：球囊压迫或支架植入3.1小撕裂：球囊压迫或支架植入对于载瘤动脉的小撕裂（长度<5mm），可采用球囊扩张压迫破口，或植入裸支架（如LEO）覆盖破口，通过“栅栏效应”止血。28PARTONE3.2大撕裂：覆膜支架或血管吻合3.2大撕裂：覆膜支架或血管吻合对于大撕裂（长度>5mm）或完全断裂，需立即植入覆膜支架重建血流，或中转开颅行血管端端吻合/搭桥，避免脑梗死。29PARTONE4.1术中出血伴血小板减少：输注血小板与冷沉淀4.1术中出血伴血小板减少：输注血小板与冷沉淀若血小板计数<50×10⁹/L，立即输注单采血小板（1U/10kg体重）；若纤维蛋白原<1.0g/L，输注冷沉淀（10-15U/次），提高凝血功能。30PARTONE4.2介入术后迟发出血：逆转抗凝治疗4.2介入术后迟发出血：逆转抗凝治疗对于服用新型口服抗凝药（如利伐沙班）的患者，术中迟发出血需使用特异性逆转剂（如Andexanetalfa），或输注新鲜冰冻血浆（FFP）补充凝血因子。4团队协作：出血控制的“协同战”——各司其职，无缝衔接动脉瘤复发再干预手术的成功，绝非术者一人的“独角戏”，而是麻醉、护理、影像、多学科团队（MDT）协同作战的结果。1麻醉团队：生理稳定的“守护者”STEP4STEP3STEP2STEP1麻醉医师需全程监测患者生命体征，术中重点管理：-控制性降压：根据手术阶段调整降压幅度与时间，避免脑缺血；-脑保护：对于需长时间临时阻断的患者，采用“亚低温”（32-34℃）或“巴比妥类药物”（硫喷妥钠），降低脑代谢率；-液体管理：维持中心静脉压（CVP）5-8cmH₂O，避免过度补液导致脑水肿或补液不足导致低血压。2护理团队：器械与药品的“供应站”巡回护士需提前准备：-介入器材：备好不同型号的导引导管、微导管、弹簧圈、球囊、支架等，避免术中“临时取材”延误时间；-急救药品：如乌拉地尔、尼卡地平、埃卡替丁、鱼精蛋白等，放置在术者易取位置；-应急物品：如动脉瘤夹、临时阻断钳、开颅器械等，应对中转开颅需求。器械护士需熟悉手术步骤，精准传递器械，缩短操作时间，减少术者疲劳。4.3影像技师：实时成像的“眼睛”影像技师需熟练操作DSA机，术中及时完成：-多角度投照与旋转造影：为术者提供清晰的血管解剖图像；-3D重建：快