阻止类风湿关节炎快速影像学进展的关键策略2026

阻止类风湿关节炎快速影像学进展的关键策略2026类风湿关节炎（RA）是一种以持续性关节炎症和破坏为特征的慢性自身免疫性疾病。尽管诊疗手段不断进步，但仍有相当比例的患者会经历快速的关节结构损伤，即快速影像学进展（RRP）。RRP与不良长期预后紧密相关，强调早期识别和强化治疗以改善结局的至关重要性。本文旨在综述RRP的现有定义、关键预测因子、风险预测模型及潜在治疗方案，以期为临床医生制定个体化干预策略提供参考。

一、RRP的定义：尚无统一金标准目前，RRP最常用的定义基于改良Sharp总分（mTSS）的变化。mTSS通过评估手足小关节的骨侵蚀和关节间隙狭窄来量化影像学损伤。多数研究将mTSS在1年内增加≥5分定义为RRP；亦有研究采用更低的阈值，如年增长>3分、>3.5分或≥3.95分，或采用mTSS与RA病程的比值（如≥50）来定义，旨在更早识别进展风险。不同阈值反映了对“快速进展”严重程度和干预时机权衡的差异。≥5分的变化被认为具有更明确的临床意义，而较低的阈值可能有助于早期预警。目前缺乏全球共识的统一标准（表1）。表1：RARRP进展定义

二、RRP的预测因子：多维度生物标志物RRP的发生与多种因素相关，涵盖遗传、临床、血清学及影像学层面（图1）。图1：类风湿关节炎快速影像学进展的预测标志物概览。遗传易感性：HLA-DRB1基因，尤其是共享表位等位基因，与RA易感性和更严重的疾病（包括RRP风险增加）相关。全基因组关联研究还发现了GALNT12和KCNN2基因内的单核苷酸多态性（SNPs）与RRP相关。体重指数（BMI）：BMI与RRP的关系复杂且存在争议。一些研究表明低BMI是RRP的风险因素，而另一些研究则提示肥胖（BMI>30kg/m²）可能因伴随更高疾病活动度和更差治疗反应而增加风险。也有研究发现肥胖对影像学损伤具有保护作用，呈现出“U”型或“J”型关联。疾病活动度：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平升高是RRP的预测因素。综合评分如28个关节疾病活动度评分（DAS28）持续处于高位，与更高的影像学进展率显著相关。自身抗体：类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）阳性与RRP风险显著增加相关（比值比可高达5-6）。此外，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），特别是pANCA，在部分早期RA患者中被发现是快速影像学关节破坏的独立预测因子。细胞因子：基线血清IL-6水平是1年时影像学进展的独立预测因子。IL-21也可能参与其中。骨与软骨代谢标志物：较高的核因子κB受体活化因子配体（RANKL）与骨保护素（OPG）的比值以及II型胶原C端肽（CTX-II）水平与更快的RP相关。脂肪因子：血清脂联素水平升高（如>6.04μg/mL）与影像学损伤相关，并可用于预测RRP，具有较高的特异性。初始影像学改变：基线X线片是否存在骨侵蚀是RRP的强力预测因子。MRI显示的骨髓水肿（如RAMRIS评分≥5）对预测RRP具有优异性能，灵敏度83.3%、特异性75%。患者总体评估（PGA）：与评估者总体评估（EGA）不一致的高PGA评分，提示患者主观感受更差，与更高的RRP发生率相关。

三、RRP的风险预测矩阵：整合多因素进行风险评估由于单一预测因子效能有限，研究者开发了多个整合临床、实验室和影像学参数的风险预测矩阵，以更准确地评估患者发生RRP的概率（表2）。然而，现有矩阵多源于随机对照试验（RCTs），在真实世界异质性人群中的预测性能可能下降，普遍适用性和准确性仍需在更广泛的临床实践中验证与优化。表2：用于矩阵中预测快速放射学进展的参数及其在矩阵建立队列中的表现

四、RRP的潜在治疗方案：早期强化与靶向干预早期识别RRP高风险患者为启动强化治疗提供了关键窗口。治疗目标是最大限度地抑制炎症，从而阻止或减缓结构损伤。1.生物制剂DMARDs（bDMARDs）肿瘤坏死因子-α抑制剂（TNF-i）：如阿达木单抗、依那西普，尤其与甲氨蝶呤（MTX）联用，能显著减缓甚至阻止影像学进展，降低RRP发生率。IL-6受体抑制剂：如托珠单抗、sarilumab，在MTX应答不足或初治患者中均显示出强大的抑制影像学进展的效果。T细胞共刺激调节剂：阿巴西普联合MTX可将中位mTSS变化降至接近0。B细胞抑制剂：如奥瑞利珠单抗、利妥昔单抗，能显著减少MTX应答不足患者的影像学进展。RANKL抑制剂：地诺单抗（每6个月或3个月皮下注射）能显著抑制接受传统合成DMARDs（csDMARDs）治疗的RA患者的影像学进展，为不适合bDMARDs的患者提供了新选择。2.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）：JAK抑制剂包括乌帕替尼、非戈替尼、巴瑞替尼、托法替尼、吡西替尼等。多项III期研究证实，无论是对MTX初治还是应答不足的患者，JAK抑制剂（单药或联合MTX）在抑制影像学进展方面均优于安慰剂或MTX单药。非戈替尼疗效分析显示，其200mg每日一次剂量在基线预估为RRP的患者中能有效延缓关节破坏。3.糖皮质激素早期与csDMARDs联合使用的糖皮质激素桥接治疗（如改良COBRA方案）被证明可降低RRP风险。但鉴于其副作用，推荐小剂量、短疗程使用。4.双靶向生物制剂治疗针对不同炎症通路（如TNF-α

+IL-17）的双重靶向治疗仍在探索中，可能为复杂难治性RA（包括潜在RRP）提供更强的治疗手段，但尚无直接针对RRP的证据。结论:RRP是RA管理中的重要挑战，严重影响患者长期生活质量和关节功能。尽管在预测生物标志物和有效治疗方面取得了进展，但将多维度预测模型整合到常规临床实践中仍存差距。未来研究方向应包括：建立动态、整合遗传、血清学和影像学生物标志物的普适性更强的预测工具；利用先进影像技术（如MRI、超声）实现更早期的实时损伤监测；开展针对RRP表型的前瞻性治疗研究，并探索针对RANKL通路等骨破坏核心机制的新型药物；推动基于风险分层的个体化治疗策略，基于患者的风险分层选择最适宜的强化治疗方案。通过早期识别、精准预测和及时强化的靶向治疗，临床医生有望更好地控制RRP，改善RA患者的远期预后。参考文献：LvB,LiF,HuF,XuL.Rapidradiographicprogressioninrheumatoidarthritis:Definition