早期结直肠癌内镜切除的临床实践更新2026

早期结直肠癌内镜切除的临床实践更新2026T1期结直肠癌（CRC），定义为肿瘤侵犯并仅限于黏膜下层。本篇由美国胃肠病学会（AGA）发布的临床专家评论，旨在回顾T1期CRC的定义，探讨内镜切除的作用，分析复发和转移相关的危险因素，并讨论术后管理及监测。01.早期CRC定义早期CRC（T1期），有时被称为“恶性息肉”，是指肿瘤侵犯黏膜下层但未达肌层。详细的内镜光学评估是诊断的第一步。首次评估时，必须注意提示潜在恶变高危风险的特征：凹陷型、腺管开口或微血管结构不规则、结节混合型LST和非颗粒型LST。然而，单纯依赖实时光学诊断存在明显局限：高度依赖操作者水平，尤其在非专科中心，敏感性仅40–50%。因此，若诊断不明确或怀疑T1期CRC，建议转诊至具备丰富经验的水平内镜-病理中心。若NBI提示NICE3型或凹陷型等黏膜下层深浸润征象，可先活检并评估外科手术；但活检可能存在取样不足而低估病变的风险。若技术条件允许，内镜切除既可明确病理，又可能达到治愈目的——已有研究显示，T1期CRC内镜切除后追加手术与首选手术患者的长期预后无明显差异。02.T1期CRC的内镜切除美国多学会工作组（USMSTF）、欧洲消化内镜学会（ESGE）及日本消化内镜学会（JGES）一致指出：疑似T1期CRC应尽可能行整块切除。分块切除会妨碍准确的组织学评估，且是腔内复发的独立危险因素。NCCN指南明确指出：若T1病灶被分块切除，必须追加手术，以免因病理分期不足和局部复发风险而延误治疗。与EMR相比，ESD无论病灶大小都能获得更高的整块切除率，因此是浅表浸润型T1期CRC的首选方法。但ESD技术难度高、学习曲线陡，对深部黏膜下浸润病灶常难以完整切除。此时，内镜全层切除术（EFTR）可作为安全有效的替代方案，尤其适用于<2cm且怀疑深部黏膜下浸润的患者。USMSTF、ESGE与JGES共同认定的“治愈性内镜切除”须同时满足5条标准：①完整切除（R0），切缘无肿瘤；②黏膜下浸润深度<1000μm；③无淋巴血管侵犯（LVI）；④高-中分化（G1/G2）；⑤无或仅低级别肿瘤出芽。需要强调的是，上述高危因素对淋巴结转移发生率及复发风险的影响程度并不相同。03.淋巴结转移相关因素①黏膜下浸润深度浸润深度测量方法（JSCCR推荐）：①无蒂型病变：从黏膜肌层最下缘（若黏膜肌层不可见则从病灶表面）至肿瘤浸润最深处的垂直距离（μm）。②带蒂型病变：采用Haggitt分级：0级：肿瘤局限于黏膜层；1级：侵及黏膜下层，但仅限于息肉头部；2级：侵及息肉颈部；3级：侵及蒂部任意部位；4级：侵及蒂根部以下、但仍在固有肌层之上的肠壁黏膜下层。传统观点：深部黏膜下浸润（≥1000μm）被视为淋巴结转移高危指标，也是T1期CRC追加手术的重要阈值。最新证据：当深部黏膜下浸润为唯一高危因素时，实际淋巴结转移风险远低于既往估计。>95%的单纯深部黏膜下浸润患者术后未发现淋巴结转移。Zwager等的Meta分析（8项研究，1146例）显示：单纯深部黏膜下浸润的淋巴结转移绝对风险仅2.6%（95%CI1.66–4.78）。深部黏膜下浸润并非淋巴结转移独立预测因子；37.9%的深部黏膜下浸润病例并无其他高危特征。临床意义：对大量无其他高危特征的T1期CRC，器官保留策略（内镜切除±密切监测）成为可能。随着高龄、合并症患者增多，应重新评估“深部黏膜下浸润≥1000μm”一律手术的传统策略，探索个体化、低创替代方案。②组织学类型所有CRC标本，特别是内镜切除后的标本，都应由专攻胃肠疾病的资深病理医师仔细复核，并在多学科团队中讨论。与高中分化腺癌相比，低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌及黏液腺癌因淋巴结转移和复发率显著升高，预后更差。一项纳入67项研究、共21238例患者的Meta分析显示，不良组织学类型是淋巴结转移的独立危险因素（OR=2.14）。指南共识：JSCCR：将低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌列为“高危类型”，建议追加手术。USMSTF和ESGE：同样把“低分化腺癌、未分化癌”视为高危指标。然而，实际工作中准确进行病理分类仍面临挑战：①同一标本内出现不同分化程度时，报告标准不一：WHO主张按最低分化级别报告；日本指南建议按主要成分报告。②观察者间差异大：恶性息肉病理评估在不同病理医师间可显著不一致。③假象干扰：黏膜下注射的抬举剂残留可在切片中呈无定型物质，易被误判为胃肠道黏液，造成黏液腺癌过诊。③切除切缘切缘阳性对复发与转移风险的影响仍在持续研究中。R0切除指显微镜下水平及垂直切缘均未见肿瘤，即“完整切除”。切缘阳性部位不同，其临床意义亦不同：水平（侧方）切缘阳性→主要提示局部复发风险；垂直（深部）切缘阳性→常与肿瘤浸润更深及淋巴结转移相关。目前对“安全切缘”尚无统一标准：传统观点认为切缘<1mm即属高危，小型研究提示该组患者手术时残留癌及复发率升高。但最新一项T1期CRC多中心研究显示：在肿瘤出芽Bd1级的前提下，切缘0.1–1mm者与>1mm者局部复发率差异无统计学意义（0.8%；95%CI0.1%–4.4%）。指南定义：USMSTF&JSCCR：切除标本的黏膜下切缘查见癌为切缘阳性。ESGE：建议垂直切缘≥1mm为理想R0；若<1mm但未见肿瘤，应加强随访或考虑手术，尤其合并肿瘤出芽等其他不良病理特征时。综上，“切缘阳性”的界定及其对复发/转移的确切影响仍需进一步研究，以指导后续个体化决策。④脉管侵犯脉管侵犯定义为肿瘤细胞出现在由明确内皮包裹的腔隙内（淋巴管或血管），是迄今公认的淋巴结转移最强独立预测因子。一项系统回顾显示，脉管侵犯使淋巴结转移风险增加5.2倍（95%CI4.0–6.8）。病理报告建议：区分小血管与大血管侵犯；前者与淋巴结转移的关联更密切。采用脉管内皮免疫组化可提高判读一致性，但其是否比常规HE带来额外临床获益尚不明确；更高检出率可能改善预后，也可能导致过度治疗。指南共识：USMSTF、JSCCR、ESGE一致将脉管侵犯列为高危指标，一旦检出即推荐追加手术。虽然相关文献对于神经束侵犯提及较少，仍然认为其是出现淋巴结转移的高危因素。⑤肿瘤出芽肿瘤出芽指在肿瘤浸润前沿可见的单个肿瘤细胞或≤4个细胞的细胞簇。根据数量分为3级：Bd1（低芽）：0–4个芽Bd2（中芽）：5–9个芽Bd3（高芽）：≥10个芽。在pT1结直肠癌中，Bd2及Bd3均与淋巴结转移风险增加显著相关。与脉管侵犯类似，USMSTF、JSCCR与ESGE均将肿瘤出芽列为高危病理指标；Zwager等的Meta分析显示其LNM风险比值比为2.83。目前仍需进一步研究染色方法的标准化，以提高肿瘤出芽的镜下识别率与报告一致性。04.内镜切除术后监测对于满足治愈性切除标准（低危）的T1期CRC，总体复发率很低。对于高危T1期CRC，手术仍是标准治疗。然而，不同病理因素对淋巴结转移的贡献权重不一，是否手术应个体化权衡淋巴结转移/复发风险与手术并发症。例如，高危T1直肠癌内镜切除后局部复发及淋巴结转移率显著高于结肠病变；而直肠手术并发症更高，因此更需探索低创替代方案。对于仅有R1/Rx（切缘阳性/不确定）而无其他高危因素者，残留癌与淋巴结转移风险分别约5%–11%与8%–9%。ESGE与JSCCR建议仅水平切缘阳性时3–6个月内镜随访；NCCN则不论水平切缘或垂直切缘阳性均推荐追加手术。对既往切除疤痕行EFTR、经肛微创（TAMIS）或内镜-腹腔镜联合手术，可作为根治手术的替代。一项长期随访（中位随访时间64个月）的大样本回顾性研究显示，单纯R1/Rx切缘阳性的T1CRC患者，追加手术组复发率2.2%（7/318），EFTR组复发率9.0%（8/89），后者无病生存率略低（96.8%vs89.9%，P=0.019），但其中5例复发经补救手术治愈，两组5年无转移生存率及总生存率无差异。提示在无其他高危病理因素时，EFTR切除疤痕+密切监测可替代追加手术，但需长期前瞻性研究验证（LOCAL研究进行中）。简单总结低危T1CRC：术后1年结肠镜随访即可；直肠癌宜更频繁。高危T1CRC：手术为标准，但需个体化权衡；仅R1/Rx侧缘阳性可3–6个月内镜复查。EFTR、经肛微创、内镜-腹腔镜联合等局部再次切除技术为无其他高危因素者的替代