合理应用抗菌药宣讲课件

感染变化菌种改变： G-比例增加 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡，MRSA，MRSE 真菌耐药性加重：

b-内酰胺酶 氨基糖甙类钝化酶免疫缺陷者感染临床表现不典型致病原一般对健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌难定多系统功能紊乱，必要检查受限上海地区细菌药敏(93.7~94.1)

检测菌株：2050株G＋球菌26.3%G－73.7%常见细菌：大肠杆菌18.6％绿脓杆菌11.3％克雷伯菌9.1％肠杆菌属8.1％不动杆菌5.7％上海地区细菌药敏（1999）

检测菌株：14855株G＋34.5%G－65.6%

常见细菌：大肠杆菌16％凝固酶阴性葡萄球菌14.3％克雷伯菌12.3%金葡菌11.5％绿脓杆菌9.2％不动杆菌8.1％肠球菌6.6％肠杆菌属6.4％

上海地区细菌药敏（2000.4~2001.3)

—上海11家医院革兰阳性菌的耐药率(%)药物 MSSA MRSA MRSE 肠球菌属青 87 100 100 44苯唑 0 100 100 92唑啉 0 89 55 75呋辛 3 95 71 88噻肟 2 91 73 85哌酮 2 85 47 43他啶 6 95 82 90(1)革兰阳性菌的耐药率(%)药物 MSSA MRSA MRSE 肠球菌属氨苄 86 100 100 31优立新 23 94 75 23庆大 22 93 83 88阿米卡星 12 81 51 90环丙 12 95 70 59亚胺培南 0 39 41 25(去甲)万古 0 0 0 2(2)肠杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌大肠变形沙雷抗菌大肠变形沙雷药物杆菌杆菌属菌属药物杆菌杆菌属菌属（2395株）（277株）（174株）（2395株）（277株）（174株）AMP806580CTX16721AMC311055CAZ8514PIP521730CFP211421TIM27614CRO18823PIP/TAZ0.404.5AZT10816CEZ344277IMP12.21.6CFU313761GEN482729FOX13321AMK101316CIP561314SXT716742注：AMP（氨苄西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉维酸），FOX（头孢西丁），PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（头孢他啶），CFP（头孢哌酮），CRO（头孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亚胺培南），GEN（庆大霉素）肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌克雷伯肠杆枸橼酸抗菌克雷伯肠杆枸橼酸药物菌属菌属菌属药物菌属菌属菌属（1828株）（957株）（155株）（1828株）（957株）（155株）AMP918880CTX263630SAM376451CAZ253225PIP485156CFP364036TIM334642CRO343630PIP/TAZ6175.3AZT283723CEZ468269IMP1.72.63.6CFU435348GEN373741FOX148878AMK302019CIP252432SXT565759非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄抗菌铜绿假不动嗜麦芽窄药物单细胞杆菌属食单细胞药物单细胞杆菌属食单细胞（1372株）（1199株）（271株）（1372株）（1199株）（271株）AMP-83-CTX-40-SAM-11-CAZ274053PIP284169CFP286438TIM413536CRO-45-PIP/TAZ111972AZT296591CEZ-91-IMP203.691CFU-64-GEN354270FOX-84-AMK233168CIP253713SXT-4431合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链 青G 红、林可、SMZ－TMP草绿链 青G＋庆 万古肺球 青G 氨青、红、一代头孢肠球菌 氨青(+庆) 万古、红、哌拉、氟喹诺酮G＋杆菌感染李斯德菌 氨苄 红、SMZ－TMP炭疽杆菌 青 红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD抗菌药物的适应症抗菌药物的适应症其他致病菌感染脆弱类杆菌 甲硝唑 氯、克林、头霉素厌氧球菌 青G 氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌 5FC+两性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 两性B 同上其他致病菌感染支原体 实验室诊断未成为常规衣原体真菌 增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌 见多，耐药经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡经验疗法（脑膜炎）经验疗法（脑外伤后）感染特点可能致病菌首选药次选药

<3d肺球青，氨苄青曲松、噻肟A链>4d同脑外手术后

经验疗法（脑脓肿）哌拉+三唑巴坦抗菌药吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：头4.6、克罗、阿莫、氯、利福、 多西、氧氟、洛美、氟罗、依诺 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，异菸肼组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSP浓度≧MICCSP浓度≧MICCSP浓度<MICCSP中浓度难测

氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古b-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青G青峰 20m/100万，0.5h 20~34m/500万，6h滴 普青峰 1.6m/30万，2h 苄星青 0.3m/240万，8h青V峰 3~5mg/0.5g，1h 抗菌作用较弱，耐酸耐酶青霉素 产酶葡 链球菌 肠球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1双氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －氨基青霉素 氨苄 阿莫金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5广谱青的MIC（mg/L）羧苄哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025肠球250.40.51大肠12.50.81-81-2肠杆501.6>12.52-8肺杆>2503.1>12.5>12.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128头孢特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素抗菌谱 G＋ G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服 +注射第一代头孢第二代头孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73头孢地嗪cefodizime广谱，类似噻肟，对绿脓、不动、肠球、表葡无效体内作用优于体外具免疫反应调节作用 吞噬杀菌↑，趋化↑，CD4+↑血药浓度高，组织分布广，T1/2b2h，蛋白结合率88%每日1~4g，分1~2次疗效肯定，但并无足够的资料证明其疗效优于其他 三代头孢广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome广谱四代，对金葡、肠杆菌作用↑，绿脓中度对酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑血药浓度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次口服头孢克罗 Cefaclor 二代 血浓度较高，进食 影响小呋新酯 二代 生物利用度36~52%， 价昂克肟 Cefixime 三代 对多数肠杆菌科细菌 有效、半衰期长布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特点类似克肟， 生物利用度高(75~90%)其他b-内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类b－内酰胺酶抑制剂氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole头孢替坦 Cefotetan

头孢西丁头孢美唑

对需氧菌+++++对厌氧菌 +++++对脆弱类杆菌 +++ ++-++对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l354.5mg/lCSF ++ +氧头孢烯类拉氧头孢Moxalactam 出血倾向氟氧头孢Flomoxef 血浓度高、 未见出血倾向 三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南Imipenem特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发碳青霉烯类美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性碳青霉烯类单环类氨曲南Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏氨曲南的体外抑菌率(%)药物 大肠 肺炎 其他肠 绿脓 硝酸盐 杆菌 杆菌 杆菌科 杆菌 阴性杆菌氨曲南 83 83 73 80 0哌拉 17 0 13 0 0哌酮 83 62 73 71 12他定 88 97 83 74 88庆大 58 66 83 50 50抗菌特点窄谱对G－菌具强大作用肠杆菌科G－球菌流感杆菌绿脓杆菌≥噻肟、他定≈哌酮适应症G－菌危重感染多重耐药G－菌感染G－菌脑膜炎淋病免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G－菌感染上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率

细菌检出率范围大肠杆菌17.9％1.5~21.3克雷伯菌33.1％24.3~54.9肠杆菌属17.8％8.2~38.6枸橼酸杆菌13.0％13.4~39.0变形杆菌4.8％0~15.3沙雷菌4.5％摩根菌1.8％部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较药物大肠杆菌

克雷伯菌枸橼酸杆菌产酶非产酶产酶非产酶产酶非产酶哌拉西林96.556.597.732.396.050.3头孢V94.021.497.422.5100.054.7头孢呋新92.614.795.416.8100.039.1氨曲南32.14.067.312.861.522.6头孢美唑14.26.917.39.254.254.5部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较

抗菌药物 大肠埃希菌克雷白菌属变形杆菌枸橼酸菌属 产酶/非产酶产酶/非产酶产酶/非产酶产酶/非产酶

(546)/(2505)(701)/(1417)(17)/(340)(27)/(181)头孢噻肟 70.54.983.312.358.88.392.625.0头孢曲松 69.34.586.212.256.28.492.625.4头孢他啶 12.01.749.06.729.44.737.020.8头孢吡肟 25.72.731.86.523.54.453.89.2亚胺培南 0.40.41.00.60.00.90.01.6美罗培南 1.40.41.90.96.70.70.01.3产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率药物大肠杆菌

克雷伯菌产酶非产酶产酶非产酶优力新66.024.180.622.2力百汀26.112.730.712.9特美汀23.86.723.15.7舒普深12.01.031.00特治星02.829.21.4ESBLs的检测耐氨曲南＋耐头孢噻肟或他定ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*四代头孢不确切氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基苷对细菌钝化酶的稳定性毒性

卡链西梭庆妥4.73.62-91.270.4卡阿米西梭庆妥1.61.51.40.50.4

肾毒妥<庆阿米<奈替、异帕神经肌肉阻滞新>链>卡，阿米>庆、妥前庭毒耳蜗毒林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可

*抗菌作用强

*血、骨、骨髓、关节中浓度高

*伪膜性肠炎发生率低氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染氨基糖甙类 不耐酶 耐酶庆大 奈替米星Netilmicin妥布(绿脓) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 异帕米星Isepamicin卡那(限用)链(结核)小诺、核糖 大环内酯类新品种 T1/2b(h) 抗菌作用 剂量、用法罗红Roxithromycin 13 次于红 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 对胞内病原 0.5,分2次 作用强阿齐Azithromycin 12-14 同上 0.25,顿服罗他Rokitamycin 2 次于红 0.2tid半衰期长，组织内浓度高，不良反应少MRSA/MRSE感染率越来越高美国NNIS(1991)

24.8%澳大利亚(1992) 28%日本(1993) 53%欧洲ICUs(1993) 60%上海华山医院(1985) 24%天津(1988) 47%北京协和医院(1995) 44%上海华山医院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津医药，1989;12:738 6.临床微生物学，1996;2(3):1-4 7.中华传染病杂志，1996;14(3):148-151MRSA分离率长期住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手术烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染的危险因素MRSA/MRSE感染可能是致命的MRSA/MRSE感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达34-50％经研究证明：金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位

我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40％NNIS96年报道: 表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31%资料： 中华整形烧伤外科杂志1995;1:49江苏医药1982;8(11):9Rubioetal,ClinicalInfectiousDiseases1995;21:1414-23稳可信－卓越的临床疗效作者疾病 病例数 治愈率%Levine心内膜炎 17 82%Myers菌血症 15 87%Craven菌血症 19 74%Coppens菌血症 8 88%Cafferkey伤口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey肺部感染 786%Data: 1.AnnInternMed1982;97:330. 2.JInfectDis1982;145:532.3.JInfectDis1983;147:137. 4.AntimicrobAgentsChemother1983;23:36. 5.JAntimicrobChemother1982;9:69.6.ScandJInfectDis1988;20:297-301.万古霉素治疗MRSA感染的有效性MRSA、MRSE

严重感染万古霉素30mg/kg 分二次静滴败血症、G+心内膜炎 3~6W瓣膜修补术后G+心内膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平去甲万古治疗严重葡萄球菌感染疗效感染 例数 痊愈 显效 进步 无效败血症 18 3 3 6 6呼吸道感染 17 2 10 3 2腹腔胆系感染 5 5 0 0 0皮肤软组织感染 34 18 12 1 3泌尿系感染 3 0 3 0 0合计 77 28 23 10 11去甲万古治疗严重葡萄球菌感染的细菌清除率 清除株数/分离株数感染 清除率(%) 金葡 表葡 腐生葡败血症 61 11/17 0/1呼吸道感染 67 9/14 3/4腹腔胆系感染 5/5 1/ 4/4皮肤软组织感染 65 22/31 0/2 0/1泌尿系感染 3/3 3/3合计 68 46/66 7/11 0/1去甲万古的不良反应皮疹 2例 脱发 1例恶心、纳差 1例 GPT↑ 1例耳鸣、听力减 1例 WBC-时减少 2例不良反应11%欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93％“稳可信”纯度>95％，去甲万古霉素纯度仅81.6%97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示： 应用稳可信的病人，皮肤副反应发生率为0Study:Kormanetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy(1997)39,371-381资料来源：中国药品生物制品检定所1994.11.28稳可信－最高的纯度、最低的副反应

当只有血清肌酐数据，以下公式可导出肌酐清除率： 男性： 体重(公斤)×(140-年龄) 女性：0.85×以上数据 720×血清肌酐浓度(毫克/升) 摘自modelleringetal

肌酐清除率(毫升/分钟) 万古霉素剂量(毫克/24小时) 100 1,545 90 1,390 80 1,235 70 1,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155稳可信－剂量及用法

肾功能不全及年长病人TDM(mg/L) 治疗浓度 可能中毒浓度峰 谷峰 谷庆、妥、奈替 5-8 0.5-1.5 >10-12 >2阿米卡星 15-25 1-4万古 20-30 <5 <50 <10两性B >2药 物万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌MRSA、MRSE轻度感染SMZ－TMP氟喹诺酮类阿米卡星利福平磷霉素腐生葡萄球菌尿感氨苄西林SMZ－TMP呋喃妥因壁霉素Teicoplanin抗菌谱似万古，对凝固酶(-)葡稍差T1/2b47h难入脑耳、肾毒性与过敏反应较少，一般不必作TDM可静滴，肌注 壁霉素 万古MSSA 0.84 1.08MRSA 0.88 1.27MSSE 1.27 1.22MRSE 2.99 2.12肺球 0.17 0.56粪肠球 0.36 2.47难辩梭菌 0.41 1.17夫西地酸Fucidin抗菌谱似万古细菌易产生耐药性，需联合用药不易入CSF毒低可静滴，口服磷霉素的客观评价对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理特点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等 胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺类品种比较 G－ G＋ 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸 诺氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依