卵巢癌耐药后手术中的膈肌保护策略

卵巢癌耐药后手术中的膈肌保护策略演讲人2025-12-11

01卵巢癌耐药后手术中的膈肌保护策略02引言：膈肌保护在耐药卵巢癌手术中的核心地位03膈肌的解剖与功能基础：理解损伤的前提04耐药卵巢癌手术中膈肌损伤的高危因素05膈肌保护的核心策略：贯穿围手术期全程的闭环管理06特殊情境下的膈肌保护考量07总结与展望：膈肌保护是耐药卵巢癌手术质量的“生命线”目录01ONE卵巢癌耐药后手术中的膈肌保护策略02ONE引言：膈肌保护在耐药卵巢癌手术中的核心地位

引言：膈肌保护在耐药卵巢癌手术中的核心地位卵巢癌作为女性生殖系统致死率最高的恶性肿瘤，其治疗以手术为主、辅以化疗的综合模式。然而，铂耐药卵巢癌（Platinum-ResistantOvarianCancer,PROC）的治疗仍是临床难点——肿瘤往往呈盆腹腔广泛播散、与周围脏器致密粘连，手术难度显著增加。膈肌作为腹腔与胸腔的重要解剖屏障，其功能完整性直接影响患者术后呼吸功能、生活质量及远期预后。在耐药后手术中，由于肿瘤浸润、既往手术史、术中操作复杂等因素，膈肌损伤（如破裂、缺血、神经麻痹）的发生风险显著升高，进而引发膈疝、呼吸衰竭、脓胸等严重并发症，甚至导致手术失败。作为一名从事妇科肿瘤外科十余年的临床医生，我曾接诊过一例铂耐药卵巢癌患者：因肿瘤广泛浸润膈肌，术中为彻底切除病灶不得不部分切除膈肌，术后出现顽固性低氧血症、膈疝，最终因多器官功能衰竭离世。

引言：膈肌保护在耐药卵巢癌手术中的核心地位这一病例让我深刻认识到：在耐药卵巢癌手术中，膈肌绝非“可牺牲的组织”，而是需要精细化保护的关键器官。基于此，本文将结合解剖基础、损伤机制及临床实践，系统阐述耐药后卵巢癌手术中膈肌保护的核心策略，旨在为同行提供可借鉴的思路与方法。03ONE膈肌的解剖与功能基础：理解损伤的前提

膈肌的解剖层次与毗邻关系膈肌是人体最重要的呼吸肌，呈穹顶状分隔胸腔与腹腔，其解剖结构复杂，毗邻多个重要脏器，这要求术者对其解剖层次有精准认知。

膈肌的解剖层次与毗邻关系膈肌的构成与分区膈肌由周围肌性部和中央腱组成，肌性部起自胸廓下口（第1-3腰椎、第7-12肋骨及剑突），向中央集中移行为中心腱。根据起点可分为腰部（内侧脚、外侧脚）、肋部（起自下6肋）和胸骨部（起自剑突），三部分在中心腱周围交织成网。在卵巢癌手术中，需重点关注膈肌腰部（与腰大肌、肾上腺毗邻）和肋部（与肝脏、脾脏、胃底相邻），这些区域是肿瘤浸润的高发部位。

膈肌的解剖层次与毗邻关系膈肌的血供与神经支配-血供：膈动脉是膈肌的主要供血血管，包括膈上动脉（发自胸主动脉）、膈下动脉（发自腹主动脉）和肌膈动脉（发自胸廓内动脉），三者分支在膈肌表面形成丰富的血管网。卵巢癌晚期肿瘤常侵犯膈下动脉，术中需警惕致命性出血；同时，过度游离或结扎膈下动脉可能导致膈肌缺血坏死，是术后膈肌破裂的重要诱因。-神经支配：膈神经（颈3-5前支）是膈肌的运动神经，经颈根部、纵隔、心包两侧下行至膈肌，其分支支配膈肌的收缩与舒张。术中若误伤膈神经（如电刀热灼、牵拉过度），可导致膈肌麻痹，引发患侧肺通气功能障碍，严重时需长期依赖呼吸机。

膈肌的解剖层次与毗邻关系膈肌的毗邻结构膈肌上方有肺底、纵隔（心脏、大血管、食管）、胸膜；下方有肝脏（右膈）、脾脏（左膈）、胃底、胰腺及腹膜后结构。卵巢癌转移灶常沿腹膜种植，易与膈肌形成“饼状粘连”，术中分离时极易损伤膈肌或毗邻脏器。例如，右膈肿瘤常与肝脏膈面紧密粘连，左膈肿瘤则可能侵犯脾脏上极，增加了膈肌保护的难度。

膈肌的核心生理功能膈肌的功能完整性是维持患者术后生命活动的基础，其作用远超“单纯呼吸肌”的范畴。

膈肌的核心生理功能呼吸功能的核心驱动静息状态下，膈肌收缩使膈穹顶下降约1-3cm，胸腔容积扩大，占平静呼吸时通气量的60-80%。膈肌损伤（如麻痹、破裂）会导致肺活量、潮气量显著下降，患者表现为呼吸困难、低氧血症，尤其在术后疼痛、卧床等综合因素作用下，易进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

膈肌的核心生理功能腹腔压力维持与脏器支持膈肌收缩通过增加腹腔压力，辅助排尿、排便及呕吐反射；同时，膈肌作为“腹腔顶”对肝脏、脾脏等脏器提供支撑。膈肌缺损（如术后膈疝）可导致腹腔脏器疝入胸腔，压迫肺组织，引发肠梗阻、绞窄等严重并发症。

膈肌的核心生理功能静脉回流的泵作用膈肌下降时，胸腔负压增加，促进上下腔静脉血液回流至心脏；膈肌运动还通过挤压腹腔静脉，增加回心血量。膈肌功能障碍可能导致回心血量减少，引发低血压、心输出量下降，尤其对合并心脏病的患者影响更为显著。04ONE耐药卵巢癌手术中膈肌损伤的高危因素

耐药卵巢癌手术中膈肌损伤的高危因素耐药卵巢癌手术的膈肌风险并非单一因素导致，而是肿瘤特性、患者基础状态及手术操作共同作用的结果。系统识别这些高危因素，是制定针对性保护策略的前提。

肿瘤相关因素：浸润与播散的直接威胁肿瘤膈肌浸润的机制与发生率卵巢癌转移以盆腹腔腹膜种植播散为主，膈肌（尤其是膈肌腹膜面）因“重力依赖”成为最易受累的部位之一。研究表明，晚期卵巢癌患者膈肌转移发生率可达30%-50%，而耐药患者因肿瘤生物学行为更差（如侵袭性强、与周围组织界限不清），浸润风险进一步升高。肿瘤可通过直接侵犯（突破腹膜层）、种植结节（膈面多发性粟粒样结节）或淋巴结转移（膈下淋巴结肿大压迫膈肌）等多种方式损伤膈肌，导致局部组织坏死、结构破坏。

肿瘤相关因素：浸润与播散的直接威胁广泛粘连增加分离难度耐药卵巢癌患者常接受多线化疗及反复手术，肿瘤坏死组织与膈肌纤维化形成致密粘连，术中分离时易发生膈肌撕裂。例如，我曾遇到一例经历3次化疗的耐药患者，肿瘤与右膈肌形成“冰冻样粘连”，分离时导致膈肌肌层破裂约5cm，术中紧急修补后仍出现术后膈疝。

患者相关因素：基础状态与手术耐受性既往手术史与膈肌功能储备再次手术是耐药卵巢癌的常见治疗模式，既往腹部手术（尤其是上腹部手术）可能导致膈肌与腹膜、大网膜粘连，同时膈神经可能因手术牵拉或电刀热损伤而功能受损。研究显示，卵巢癌再次手术中膈肌损伤发生率较初次手术增加2-3倍，这与膈肌组织弹性下降、血供减少密切相关。

患者相关因素：基础状态与手术耐受性营养不良与组织修复能力下降耐药患者常因肿瘤消耗、化疗副作用（如恶心、呕吐）导致营养不良，表现为低蛋白血症、维生素缺乏。膈肌作为肌肉组织，其修复依赖充足的蛋白质（如胶原蛋白、肌纤维蛋白）及微量元素（如锌、硒）。营养不良患者即使发生轻微膈肌损伤，也愈合缓慢，易形成膈肌缺损或疝。

患者相关因素：基础状态与手术耐受性基础肺功能与代偿能力合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺炎等基础肺疾病的患者，膈肌已处于“过度劳累”状态，代偿能力显著下降。术中膈肌损伤后，患者更易出现呼吸衰竭，术后机械通气时间延长，住院死亡率增加。

手术相关因素：操作技术与决策选择手术范围与联合脏器切除耐药卵巢癌手术强调“满意肿瘤减灭”，为达满意减灭（残留灶＜1cm），常需联合脏器切除，如膈肌部分切除、肝脾切除等。直接切除膈肌虽可彻底清除病灶，但若未进行有效修补与重建，将导致严重膈肌功能障碍。

手术相关因素：操作技术与决策选择术中分离技术的风险-钝性分离：使用血管钳或手钝性分离粘连时，易因暴力牵拉导致膈肌肌层撕裂，尤其对合并“假性囊肿”或“肿瘤坏死”的膈肌组织，其韧性显著下降。01-能量设备使用不当：电刀、超声刀等能量设备在膈肌表面操作时，热辐射可导致膈肌组织深度烧伤（即使表面无明显损伤），术后出现迟发性缺血坏死或穿孔。02-牵拉时间过长：为暴露膈肌病灶，过度牵拉肋间肌或膈肌可导致膈神经牵拉伤，引起膈肌麻痹。03

手术相关因素：操作技术与决策选择麻醉管理对膈肌的影响-单肺通气：膈肌手术常需单肺通气以暴露术野，但单肺通气可能导致非通气侧肺萎陷、膈肌被动松弛，若通气参数设置不当（如潮气量过大、PEEP过高），易导致膈肌机械性损伤。-肌松药物残留：术中使用肌松药物后未完全拮抗，可导致膈肌收缩无力，术后呼吸功能恢复延迟，增加膈肌负担。05ONE膈肌保护的核心策略：贯穿围手术期全程的闭环管理

膈肌保护的核心策略：贯穿围手术期全程的闭环管理基于膈肌损伤的高危因素，膈肌保护需构建“术前评估-术中操作-术后管理”的闭环体系，通过多学科协作（妇科肿瘤外科、麻醉科、重症医学科、影像科）实现精准化、个体化保护。

术前评估：精准识别风险，制定个体化方案术前评估的目标是明确膈肌受累程度、患者手术耐受性，为手术入路、分离技巧及保护措施提供依据。

术前评估：精准识别风险，制定个体化方案影像学评估：膈肌形态与功能的“可视化”-高分辨率CT（HRCT）：是评估膈肌形态的首选方法，可清晰显示膈肌厚度（正常厚度1-3mm，肿瘤浸润时局部增厚或变薄）、肿瘤侵犯范围（膈面结节、粘连程度）、膈下脂肪间隙是否模糊（提示肿瘤侵犯）。对于疑似膈肌浸润的患者，需进行增强CT扫描，观察膈肌血供情况（如肿瘤血管生成、膈下动脉是否受侵）。-膈肌超声：无创、可重复，可实时评估膈肌厚度、收缩速度（正常吸气速度≥10mm/s）及活动度（正常双侧活动度差＜10%）。术前超声可量化膈肌功能，预测术后呼吸衰竭风险。-磁共振成像（MRI）：对软组织分辨率高，可清晰显示膈肌与肿瘤的边界，尤其适用于CT难以鉴别的“膈肌肿瘤浸润”与“膈下脓肿”等鉴别。

术前评估：精准识别风险，制定个体化方案肺功能与呼吸储备评估-肺功能检查（PFT）：包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）等指标，FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气功能障碍，需警惕术后呼吸衰竭风险。-最大自主通气量（MVV）：反映呼吸肌整体功能，MVV＜预计值50%的患者，术后需密切监测呼吸功能，必要时术前进行呼吸肌训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）。

术前评估：精准识别风险，制定个体化方案营养状态与组织修复能力评估-实验室指标：血清白蛋白（ALB＜30g/L提示营养不良）、前白蛋白（PA＜180mg/L）、转铁蛋白（TRF＜2.0g/L）等，是评估营养状态的客观指标。-人体成分分析：通过生物电阻抗法测定肌肉量（如四肢skeletalmuscleindex,SMI），SMI＜38cm²/m²（女性）提示肌肉减少症，需术前营养支持（如口服营养补充、肠内营养）。

术前评估：精准识别风险，制定个体化方案既往手术史与粘连预判详细询问患者既往手术次数、手术方式（尤其是上腹部手术）、术后恢复情况，结合影像学检查（如CT显示腹膜增厚、肠管与膈肌间距缩短）预判粘连程度，术中需预留充足分离时间，避免暴力操作。

术中操作：精细化技术是膈肌保护的关键术中操作是膈肌保护的“核心环节”，需从手术入路、分离技巧、能量设备使用、麻醉管理等多维度入手，最大限度减少膈医损伤。

术中操作：精细化技术是膈肌保护的关键手术入路选择：最小化膈肌干扰-经腹入路：适用于肿瘤局限于盆腹腔、膈肌浸润较浅的患者，取腹部正中切口或旁正中切口，便于探查全腹及膈肌下缘，但对膈肌中央暴露有限。01-经胸腹联合入路：适用于膈肌广泛浸润、需联合膈肌切除的患者，经第7或8肋间进胸，可直视下分离膈肌与胸腔粘连，避免膈肌撕裂风险，但创伤较大，需严格把握适应证。02-腹腔镜辅助入路：对于早期耐药卵巢癌或膈肌表面微小转移灶，可先通过腹腔镜评估膈肌情况，再辅助小切口手术，减少对膈肌的牵拉。03

术中操作：精细化技术是膈肌保护的关键精细化分离技术：从“大块切除”到“锐性解剖”-优先锐性分离：对膈肌粘连区域，避免使用血管钳钝性分离，改用超声刀、电钩锐性分离，沿“无血管间隙”或“肿瘤假包膜”层面操作，减少对膈肌肌层的损伤。例如，分离膈肌与肝脏粘连时，可沿“肝膈韧带”间隙，使用超声刀慢速切割，避免损伤膈下动脉分支。-“宁伤勿损”原则：当肿瘤与膈肌致密粘连、无法完全分离时，可保留少量肿瘤组织在膈肌表面（即“细胞减灭术”），避免强行剥离导致膈肌大面积撕裂；若必须切除膈肌，需评估切除范围（部分切除vs全层切除），并做好修补准备。-控制牵拉力度：使用宽拉钩牵拉膈肌时，力度以“暴露术野”为度，避免持续过度牵拉（单次牵拉时间＜5分钟），每牵拉5分钟放松1分钟，减少膈神经牵拉伤。

术中操作：精细化技术是膈肌保护的关键膈肌局部保护措施：物理与生物屏障的应用1-能量设备的热保护：使用电刀、超声刀在膈肌附近操作时，需降低功率（电刀≤30W，超声刀≤Level3），避免“垂直切割”（刀头与膈肌表面平行），同时使用生理盐水纱布覆盖周围正常膈肌组织，减少热辐射损伤。2-生物材料覆盖：对电灼过的膈肌表面或部分缺损区域，可使用可吸收止血绫（如Surgicel）、生物补片（如Permacol）覆盖，既可预防出血，又可减少组织粘连，促进愈合。3-膈肌监测技术：术中使用神经刺激仪监测膈神经功能（刺激膈神经观察膈肌收缩），或使用超声实时评估膈肌厚度及收缩活动度，及时发现并避免神经或肌肉损伤。

术中操作：精细化技术是膈肌保护的关键麻醉管理：为膈肌功能创造“稳定环境”No.3-通气策略优化：单肺通气时，采用“小潮气量+PEEP”策略（潮气量6-8ml/kg理想体重，PEEP5-10cmH₂O），避免肺泡塌陷及膈肌过度牵拉；双肺通气时，设置合适的吸呼比（1:2-1:2.5），促进膈肌充分收缩舒张。-肌松药物的合理使用：根据手术时长选择肌松药物（短效如罗库溴铵用于短手术，中效如维库溴铵用于长手术），手术结束前30分钟停用肌松药物，并常规使用拮抗剂（如新斯的明、舒更葡糖钠），避免肌松残留。-循环功能维护：维持术中血流动力学稳定，避免低血压导致膈肌灌注不足；对需阻断膈下动脉的患者，阻断时间＜30分钟，术后常规使用改善微循环药物（如前列地尔）。No.2No.1

术后管理：早期干预与功能康复术后膈肌管理的目标是预防并发症、促进功能恢复，需结合呼吸支持、疼痛控制及康复训练实现。

术后管理：早期干预与功能康复膈肌功能监测与早期预警-床旁超声监测：术后6小时内首次评估膈肌活动度、厚度及收缩速度，之后每日1次，连续3天；若活动度＜5mm或双侧活动度差＞20%，提示膈肌功能障碍，需调整呼吸支持方案。-血气分析：监测PaO₂/FiO₂（正常＞300mmHg），若＜200mmHg提示ARDS，需立即行机械通气支持；监测PaCO₂（正常35-45mmHg），若＞50mmHg提示通气不足，需调整潮气量或呼吸频率。

术后管理：早期干预与功能康复呼吸支持与疼痛控制-个体化通气支持：根据膈肌功能调整呼吸机模式，对轻度功能障碍者采用压力支持通气（PSV，支持水平10-15cmH₂O），对重度者采用同步间歇指令通气（SIMV）+PSV；逐步降低PEEP（每日递减2cmH₂O），避免膈肌依赖。-多模式镇痛：避免使用大剂量阿片类药物（抑制呼吸驱动），联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部麻醉（如腹横肌平面阻滞）及患者自控镇痛（PCA），确保患者有效咳嗽（咳嗽峰流速＞50L/min），预防肺不张。

术后管理：早期干预与功能康复呼吸康复训练：促进膈肌功能恢复-膈肌呼吸训练：指导患者取半卧位，一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻缓慢吸气（腹部鼓起），缩唇缓慢呼气（腹部内陷），每次10-15分钟，每日3-4次，增强膈肌收缩力。01-咳嗽训练：采用“哈气法”（深吸气后用力咳嗽）或“分段咳嗽法”（分次咳嗽，促进痰液排出），减少呼吸道分泌物对膈肌的刺激。02-渐进性运动：术后24小时内床上踝泵运动，48小时内床边坐起，72小时内下床行走，通过全身运动改善膈肌血液循环。03

术后管理：早期干预与功能康复并发症的早期识别与处理231-膈肌破裂/疝：表现为突发呼吸困难、胸痛、肠鸣音进入胸腔，需立即禁食、胃肠减压，急诊手术修补膈肌缺损；-膈肌麻痹：表现为患侧胸廓活动减弱、呼吸音消失，保守治疗（呼吸康复）3个月无改善者，可考虑膈肌折叠术或膈神经重建术；-膈下脓肿：表现为发热、上腹痛、膈肌抬高，超声引导下穿刺引流是首选治疗方法，同时根据药敏结果使用抗生素。06ONE特殊情境下的膈肌保护考量

特殊情境下的膈肌保护考量耐药卵巢癌手术常面临复杂情况，需针对性调整膈肌保护策略。

再次手术中的膈肌保护

-影像学评估：CT显示膈肌与腹壁、肝脏的粘连程度，必要时行MRI三维重建，预判“安全分离平面”；-分离技巧：使用“水分离法”（注入生理盐水创造间隙）或“超声刀刀头侧分离”（利用超声刀的空化效应分离致密粘连），避免暴力撕拉。再次手术粘连严重，膈肌损伤风险高，术前需重点评估：-入路选择：优先选择原手术切口延长，避免新切口增加粘连；对既往经腹手术者，可尝试腹腔镜辅助下松解粘连，减少膈肌牵拉；01020304

联合膈肌切除的重建策略03-中等缺损（5-10cm）：使用自体组织（如阔筋膜、背阔肌肌瓣）或合成补片（如ePTFE补片）修补，补片需与膈肌边缘固定严密，防止术后疝；02-小缺损（＜5cm）：直接使用可吸收缝线（如Prolene线）间断缝合，避免过度张力；01当肿瘤侵犯膈肌全层时，需行膈肌部分切除，重建原则是“恢复解剖结构、维