合并肝硬化的急性上消化道大出血急诊救治方案

202X演讲人2025-12-11合并肝硬化的急性上消化道大出血急诊救治方案04/紧急处理：复苏与血流动力学稳定03/病情评估：快速分级与病因鉴别02/引言：临床挑战与救治原则01/合并肝硬化的急性上消化道大出血急诊救治方案06/并发症防治：感染、肝性脑病与再出血05/止血措施：病因导向的内镜与药物治疗08/总结：救治方案的核心与展望07/后续管理与长期随访目录01PARTONE合并肝硬化的急性上消化道大出血急诊救治方案02PARTONE引言：临床挑战与救治原则引言：临床挑战与救治原则作为一名长期工作在急诊与消化领域的临床医师，我深知合并肝硬化的急性上消化道大出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding，AUGIB）是临床最危急的急症之一。这类患者常因肝硬化导致的门静脉高压（食管胃底静脉曲张破裂为主要原因）、肝功能衰竭及凝血功能障碍等多重病理生理改变，具有出血量大、病死率高（可达20%-40%）、再出血风险突出等特点。我曾接诊过一名42岁男性乙肝肝硬化患者，因一次剧烈呕吐鲜血（量约1000ml）急诊入院，当时血压已降至80/50mmHg，心率140次/分，家属面色苍白，患者意识模糊——这样的场景在急诊室并不罕见。每一次救治都是与死神赛跑，因此，建立一套快速评估、精准干预、多学科协作、全程管理的急诊救治方案，是降低病死率、改善预后的核心。本方案将从病情评估、复苏止血、病因治疗、并发症防治到后续管理，系统阐述合并肝硬化AUGIB的规范化救治路径，旨在为临床医师提供兼具科学性与可操作性的实践指导。03PARTONE病情评估：快速分级与病因鉴别病情评估：快速分级与病因鉴别急诊救治的第一步是“知己知彼”——即快速评估患者出血严重程度、肝功能状态及潜在病因，这是制定个体化治疗策略的基础。评估需在患者到达急诊室后10-15分钟内完成，遵循“边抢救边评估”的原则。出血严重程度与血流动力学评估临床表现与生命体征（1）呕血与黑便：呕血颜色（鲜红色提示活动性出血、暗红色或咖啡渣样提示出血相对缓慢）、量（粗略估计，每100ml血液约可产生15-20ml黑便）；黑便性状（柏油样便提示上消化道出血，暗红色血便提示出血速度快或位置低）。（2）生命体征：心率（＞120次/分提示中度以上失血）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg提示休克）、呼吸频率（呼吸急促提示缺氧或代酸）、尿量（＜30ml/h提示血容量不足）。（3）全身症状：头晕、乏力、冷汗（早期休克表现）；意识模糊（提示肝性脑病或重度休克）。出血严重程度与血流动力学评估实验室检查（1）血常规：血红蛋白（Hb）＜90g/L或较基础值下降＞20g/L提示显著出血；红细胞压积（HCT）＜30%提示失血量＞1000ml。注意：肝硬化患者因脾功能常合并白细胞、血小板减少，需结合基础值判断。12（3）肝功能：Child-Pugh分级（A级5-6分、B级7-9分、C级≥10分）是评估肝储备功能的关键指标，分级越高，病死率越高；MELD评分（血清胆红素、肌酐、INR）对短期预后预测价值更优（＞18分提示3个月病死率＞50%）。3（2）凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长提示凝血因子合成障碍（肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少）；血小板计数（PLT）＜50×10⁹/L提示出血风险增加。出血严重程度与血流动力学评估出血活动性判断（1）高危征象：持续呕血、黑便次数增多且粪质稀薄、血流动力学不稳定（心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg）、Hb每小时下降＞10g/L。（2）内镜下活动性出血征象：Forrest分级Ⅰa级（喷射性出血）、Ⅰb级（血管裸露）、Ⅱa级（血凝块附着）——需紧急内镜干预；Ⅱb级（黑色基底）、Ⅲ级（洁净底部）——再出血风险相对较低。病因鉴别：静脉曲张破裂还是非静脉曲张？肝硬化合并AUGIB的病因中，食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）占60%-70%，其次是消化性溃疡（10%-20%）、急性胃黏膜病变（AGML，5%-10%）、门脉高压性胃病（PHG，5%-10%），罕见原因如Mallory-Weiss综合征、Dieulafoy病等。病因鉴别需结合病史、内镜及影像学检查：病因鉴别：静脉曲张破裂还是非静脉曲张？静脉曲张破裂的线索（1）病史：有肝硬化（乙肝、丙肝、酒精性、自身免疫性等）或门静脉高压病史（脾大、腹水、侧支循环形成如腹壁静脉曲张、痔核）；（2）临床表现：出血量大、呕血多为鲜红色，可伴休克；（3）辅助检查：腹部超声/CT提示肝硬化、脾大、门静脉增宽（＞13mm）；胃镜下见食管黏膜串珠样或结节状隆起，表面见红色征（樱桃红、红色条纹），伴活动性出血或血凝块附着。病因鉴别：静脉曲张破裂还是非静脉曲张？非静脉曲张出血的线索（1）消化性溃疡：有长期服用NSAIDs、应激史或溃疡病史，胃镜见溃疡基底覆白苔、周围黏膜充血，可见血管裸露或渗血；（2）急性胃黏膜病变：有酗酒、服用阿司匹林/激素、严重应激（感染、休克）史，胃镜见弥漫性黏膜糜烂、出血点；（3）门脉高压性胃病：胃镜见黏膜呈“蛇皮样”或“马赛克样”改变，有点状、片状出血，但无明确静脉曲张。04PARTONE紧急处理：复苏与血流动力学稳定紧急处理：复苏与血流动力学稳定“先救命，再治病”——对于合并肝硬化的AUGIB患者，首要目标是快速恢复有效循环血容量、稳定血流动力学、纠正休克，为后续止血治疗争取时间。复苏需遵循“容量管理个体化、避免过度复苏、兼顾肝功能保护”的原则。静脉通路与液体复苏静脉通路建立（1）通路数量：立即建立2条以上粗大静脉通路（≥16G），优先选择上肢静脉（下肢静脉回流受肝门脉高压影响较慢）；（2）中心静脉置管：对于血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分）或需要大量输液者，建议行中心静脉压（CVP）监测（目标：CVP5-10cmH₂O），指导液体复苏容量。静脉通路与液体复苏液体复苏策略（1）初始液体选择：首选晶体液（如乳酸林格液或生理盐水），首剂快速输注500-1000ml（15-20分钟内），根据反应（血压、心率、尿量）重复输注，总量不超过2000ml（避免过度输液加重腹水、肺水肿）；（2）胶体液应用：当晶体液复苏效果不佳（如Hb＜70g/L或持续低血压）时，考虑输注白蛋白（20-40g/次）或羟乙基淀粉（500ml，分子量13万-15万，中扩容效果），注意白蛋白适用于肝硬化合并腹水患者（提高胶体渗透压，减少腹水生成）；（3）复苏终点：目标为“平均动脉压（MAP）≥65mmHg、心率＜100次/分、尿量≥0.5ml/kg/h、神志转清”，避免过度复苏（如CVP＞12cmH₂O、出现肺水肿）。输血策略：平衡氧供与凝血风险肝硬化患者常因脾功能亢进、凝血因子缺乏、血小板减少，对输血的耐受性较差，需严格掌握输血指征，避免盲目输血加重循环负荷及诱发肝性脑病。输血策略：平衡氧供与凝血风险红细胞输注（1）绝对指征：Hb＜70g/L或出现活动性大出血（如收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分）；（2）相对指征：Hb70-90g/L，合并冠心病、心肺疾病或活动性出血（如内镜下ForrestⅠ级）；（3）输注速度：先快后慢，初始输注2-4U悬浮红细胞（每U约含200ml红细胞），输注后复查Hb（目标：Hb≥70g/L，无活动性出血者可维持在80-90g/L，避免过高增加血栓风险）。输血策略：平衡氧供与凝血风险血小板与血浆输注（1）血小板输注：PLT＜50×10⁹/L伴活动性出血，或PLT＜30×10⁹/L（无论有无出血）；输注剂量：1U血小板可提升PLT（5-10）×10⁹/L，输注后复查PLT（目标：PLT≥50×10⁹/L）；01（3）冷沉淀输注：当纤维蛋白原（FIB）＜1.0g/L伴活动性出血时，输注10-15U（每U含FIB100mg），目标FIB≥1.5g/L。03（2）新鲜冰冻血浆（FFP）输注：INR＞1.5伴活动性出血，或准备侵入性操作（如内镜、TIPS）；输注剂量：首次10-15ml/kg，输注后复查INR（目标：INR≤1.5）；02血管活性药物：联合升压与降低门脉压力在充分液体复苏后，若血流动力学仍不稳定（如MAP＜65mmHg），需加用血管活性药物，其中特利加压素是肝硬化合并EGVB的一线用药，兼具升压和降低门脉压力的双重作用。血管活性药物：联合升压与降低门脉压力特利加压素（1）作用机制：选择性激动V1受体，收缩内脏血管（降低门静脉压力10%-20%），同时收缩外周血管（升高血压）；01（2）用法用量：起始剂量2mg静脉缓慢推注（＞10分钟），每4小时1次，出血控制后减量为1mg/次，维持24-72小时；02（3）注意事项：用药期间监测血压（目标：收缩压＞90mmHg，避免＞150mmHg）、心率（＜100次/分）；冠心病、心律失常患者慎用，禁用于严重心脑血管疾病。03血管活性药物：联合升压与降低门脉压力辅助血管活性药物（1）生长抑素及其类似物（奥曲肽）：通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质，降低门脉血流和压力；奥曲肽起始剂量50μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续泵入，可持续5-7天；（2）去甲肾上腺素：用于难治性休克（特利加压素无效时），0.5-3μg/min持续泵入，通过收缩外周血管提升血压，需中心静脉监测。05PARTONE止血措施：病因导向的内镜与药物治疗止血措施：病因导向的内镜与药物治疗在血流动力学稳定后，需尽快明确病因并采取针对性止血措施。内镜治疗是肝硬化合并EGVB的一线治疗手段，对于非静脉曲张出血，则以药物联合内镜下止血为主。食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）的止血治疗内镜下静脉曲张套扎术（EVL）（1）适应证：EGVB伴活动性出血（ForrestⅠ-Ⅱa级）、未出血但伴高危征象（红色征、曲张静脉直径＞10mm）；（2）操作方法：胃镜下用套扎器对曲张静脉进行连续套扎（每次1-3环，间隔1-2周，直至曲张静脉消除），目标是在2-3周内套扎所有曲张静脉；（3）疗效：即时止血率可达90%-95%，再出血率（7天内）约10%-20%，优于硬化剂治疗（EVL+药物治疗优于单用EVL）。食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）的止血治疗内镜下硬化剂注射治疗（EIS）STEP1STEP2STEP3（1）适应证：EVL失败或禁忌（如严重环周曲张）、胃底静脉曲张（因胃底静脉位置深，EVL难度大）；（2）操作方法：使用聚桂醇或鱼肝油酸钠（1%-2%）在曲张静脉旁或静脉内注射，每点5-10ml，总量不超过20ml；（3）疗效：即时止血率80%-90%，但并发症较EVL多（如溃疡、穿孔、发热），需术后抑酸（PPI）保护黏膜。食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）的止血治疗内镜下组织胶注射治疗（1）适应证：胃底静脉曲张（尤其伴活动性出血）、食管-胃底静脉曲张延伸至胃底；（2）操作方法：使用组织胶（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）与碘化油混合，在曲张静脉内快速注射（1-2ml/点），通过即时闭塞血管达到止血；（3）疗效：胃底静脉曲张止血率＞95%，复发率低，但有异位栓塞风险（需确保注射针回抽无血液）。食管胃底静脉曲张破裂（EGVB）的止血治疗三腔二囊管压迫止血（1）适应证：药物+内镜治疗无效的致命性出血、无条件行内镜治疗时的临时过渡措施；（2）操作方法：插管后向胃囊注气200-300ml（压力50-70mmHg），向外牵拉固定，再向食管囊注气100-150ml（压力30-50mmHg），每12小时放气10-15分钟，压迫时间不超过24-48小时；（3）疗效：即时止血率70%-90%，但并发症多（如食管黏膜坏死、吸入性肺炎、窒息），需密切监测。非静脉曲张出血的止血治疗消化性溃疡与急性胃黏膜病变（1）药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑40mg静脉推注，每8小时1次），通过抑制胃酸分泌（提高胃内pH＞6），促进溃疡面凝血和愈合；01（2）内镜下止血：对于ForrestⅠ级（活动性出血）、Ⅱa级（血管裸露）溃疡，采用热凝（氩离子凝固术APC）、注射（1:10000肾上腺素）或钛夹止血，即时止血率＞95%；01（3）幽门螺杆菌（Hp）根除：对于Hp阳性的消化性溃疡，出血稳定后需行根除治疗（四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素），预防溃疡复发。01非静脉曲张出血的止血治疗门脉高压性胃病（PHG）（1）药物治疗：奥曲肽25μg/h持续泵入（降低门脉压力）、PPI抑酸，避免使用NSAIDs、激素等损伤胃黏膜的药物；(2)内镜下止血：弥漫性出血可用APC或热探头凝固，点状出血可局部注射肾上腺素。06PARTONE并发症防治：感染、肝性脑病与再出血并发症防治：感染、肝性脑病与再出血肝硬化合并AUGIB患者常因肠道细菌移位、肝功能恶化、代谢紊乱等出现严重并发症，是影响预后的关键因素，需早期识别与干预。感染在右侧编辑区输入内容1.危险因素：出血后肠道细菌移位（肠道菌群易位入血）、内镜操作、留置导管、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）。（1）首选方案：诺氟沙星400mg口服，每12小时1次，或头孢曲松2g静脉输注，每24小时1次，疗程5-7天；（2）高危患者（晚期肝病、近期使用抗生素、消化道外感染史）：选择广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及耐药菌。2.预防性抗生素：所有肝硬化合并AUGIB患者，无论有无感染征象，均应早期（就诊时）预防性使用抗生素（证据等级1A级）；在右侧编辑区输入内容3.治疗性抗生素：若出现发热（＞38℃）、腹痛、腹膜炎征象、白细胞升高（＞12×10⁹/L），立即升级抗生素（根据药敏结果），经验性治疗无效时需完善血培养、腹水培养。肝性脑病（HE）1.危险因素：高蛋白饮食、便秘、感染、电解质紊乱（低钾、低钠）、大量输血（含氨制品）、镇静药物。2.预防与治疗：（1）减少肠道氨生成：乳果糖15-30ml口服，每8-12小时1次（维持稀便2-3次/天）；拉克替醇10g口服，每日3次；（2）抑制肠道氨吸收：口服新霉素（0.5g，每6小时1次）或利福昔明（400mg，每8小时1次）；（3）纠正诱因：停用镇静药物、纠正电解质紊乱（低钾＜3.5mmol/L需补钾）、控制感染；（4）降氨治疗：门冬氨酸鸟氨酸10g静脉输注，每日1-2次；精氨酸10-20g静脉输注（适用于代谢性碱中毒患者）。再出血预防首次EGVB后1年内再出血率高达70%，需在出血稳定后（72小时）启动长期预防措施：1.非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）：普萘洛尔（起始剂量10mg，每日2次，逐渐增量至静息心率下降25%但≥55次/分）或纳多洛尔（40mg，每日1次，目标静脉压力梯度（HVPG）≤12mmHg），证据等级1A级；2.内镜下定期复查：首次EVL后1-2周复查胃镜，根据曲张静脉残留情况再次套扎，直至消除后每3-6个月复查1次；3.TIPS治疗：对于药物+内镜治疗失败的难治性出血或再出血高风险患者（ChildC级或ChildB级伴高风险因素），行经颈静脉肝内门体分流术（支架直径8-10mm），可降低再出血率，但肝性脑病发生率增加（20%-30%）；再出血预防4.肝移植：对于终末期肝病（MELD评分＞15-20）合并反复出血者，肝移植是根本治疗手段，1年生存率可达80%-90%。07PARTONE后续管理与长期随访后续管理与长期随访“止血成功只是第一步，长期管理才是改善预后的关键”。肝硬化合并AUGIB患者需从病因治疗、肝功能保护、生活方式等多方面进行全程管理。病因治疗与肝功能评估1.病毒性肝炎：乙肝肝硬化患者，若HBVDNA＞2000IU/ml（HBeAg阳性）或＞2000IU/ml（HBeAg阴性），立即启动抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦酯，长期甚至终身）；丙肝肝硬化患者，若HCVRNA阳性，优先直接抗病毒药物（DAA，如索磷布韦/维帕他韦）治疗，12周SVR率＞95%。2.酒精性肝病：严格戒酒（包括含酒精饮料），营养支持（高蛋白、高维生素饮食），必要时入住戒酒中心。3.自身免疫性肝病：根据自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）等类型，使用糖皮质激素（如泼尼松）、熊去氧胆酸（UDCA）等药物，定期复查肝功能、自身抗体。4.肝功能监测：每3-6个月复查Child-Pugh分级、MELD评分、甲胎蛋白（AFP）及肝脏超声（或增强CT/MRI），早期发现肝衰竭、肝癌。生活方式与患者教育1.饮食指导：（1）避免粗糙、坚硬、刺激性食物（如坚果、油炸食品、辣椒）；（2）少量多餐（每日5-6次），细嚼慢咽；（3）限制钠盐摄入（腹水患者＜2g/天），避免高蛋白饮食（肝性脑病患者需限制蛋白质至0.6-0.8kg/d/d，稳定后逐渐增加至1.2-1.5kg/d/d）。2.避免诱因：（1）禁用NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）、抗凝药物（如华法林、低分子肝素，除非绝对必要）；（2）保持大便通畅（必要时乳果糖预防便秘）；（3）避免剧烈咳嗽、呕吐、用力排便等增加腹压的动作。生活方式与患者教育3.心理支持：肝硬化患者常合并焦虑、抑郁，需加强沟通，必要时转诊心理科，给予抗焦虑/抑郁药物（如舍曲林，避免使用苯二氮䓬类药物）。