多发性骨髓瘤骨病诊疗指南解读2026

多发性骨髓瘤骨病诊疗指南解读2026

多发性骨髓瘤相关骨病(MBD)作为多发性骨髓瘤最常见的并发症，严重影响患者生存质量与生存期。近年来，我国MBD诊疗逐步走向规范化，从2011年首版诊疗指南出台，到2021年专家共识发布，再到2022年多学科协作(MDT)模式建立，诊疗体系不断完善。2024年，基于2014年国际骨髓瘤工作组(IMWG)标准及既往临床经验，新版MBD诊疗指南正式发布，通过优化影像学推荐、整合骨靶向药物新循证证据、强化全程管理，为临床决策提供更坚实的支持。本次CCMTV血液频道特邀北京陆道培医院张薇教授，围绕2024版指南核心内容，从定义诊断、治疗方案、随访监测三大维度展开深度解读，解锁MBD全程规范化诊疗路径。PARTIMBD的核心定义与发病机制

多发性骨髓瘤骨病（MBD）是由多发性骨髓瘤细胞导致的骨破坏性病变，核心临床表现包括骨质疏松、高钙血症、溶骨性破坏、病理性骨折四大类。根据2014年IMWG更新标准，MBD的诊断需满足：影像学检查发现至少1个直径≥5毫米的穿凿样溶骨性病灶，这是区分MBD与其他骨病的关键特征。

多发新骨髓瘤骨病是多发性骨髓瘤进展中的核心表征，主要由浆细胞异常增生因其，其主要发病机制为：

破骨细胞活性上调：骨髓瘤细胞与骨髓基质细胞相互作用，分泌白介素6、肿瘤坏死因子α、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）等因子，显著增强破骨细胞的骨吸收能力；成骨细胞功能障碍：细胞因子同时抑制成骨细胞分化与骨生成，导致骨修复能力丧失。

最终，骨吸收远超骨形成，引发溶骨性破坏、骨质疏松等一系列骨病表现，而骨破坏释放的生长因子又会进一步促进骨髓瘤细胞增殖，形成恶性循环。PART2MBD的诊断

MBD的诊断需结合影像学与实验室检查，其中影像学评估是核心依据，不同检查手段各有侧重，指南明确了其推荐场景：影像学检查：分层选择，精准评估

普通X线的核心优势是价格低廉、可及性高，对四肢长骨病灶的检出率与CT一致，适用于无特殊检查条件时的初步筛查，但敏感度较低，难以发现早期微小病灶；全身低剂量CT具备敏感度高、耗时短、可重复性强的特点，对脊柱和骨盆病灶的检出率优于X线，是诊断与疗效评估的常规首选，不过仍存在轻微放射性暴露的局限性；核磁(MRI)是评估骨髓浸润的金标准，可鉴别溶骨性病灶与骨髓浸润，还能明确脊髓压迫情况，适合排查CT未发现的局部病灶、脊柱/骨盆病变及脊髓压迫，但费用昂贵、耗时长，可及性有限；PET-CT对髓外病灶的检出率高，能精准评估肿瘤负荷与微小残留病(MRD)，具有预后判断价值，推荐用于可疑髓外浆细胞瘤、MRD阴性患者的影像学评估，但其费用昂贵、放射性暴露高，可及性较差。

指南中特别指出全身低剂量CT因性价比与敏感性优势，成为MBD诊断与疗效监测的常规推荐；MRI是骨髓浸润评估的“金标准”；PET-CT则聚焦髓外病灶与MRD评估，不推荐作为常规筛查手段。图1：不同影像学诊断方式优缺点实验室检查：辅助诊断与疗效监测

目前尚无高特异性、高敏感性的MBD确诊实验室指标，但以下指标具有重要参考价值：骨损伤标志物：β-异构化C端肽（β-CTX）、骨钙素，可反映骨损伤程度；

疗效监测：动态监测β-CTX变化，能有效判断患者对治疗的反应。指南推荐意见普通X线检查：推荐在其他检查不可及时，作为MBD的筛查;对颅骨、四肢长骨病灶敏感度好，可作为其他检查手段的补充。WBLDCT检查：推荐作为诊断和评估MBD的常规检查手段，肋骨CT三维成像有助于发现肋骨病变。MRI检查：推荐作为评估骨髓浸润的“金标准”，可以鉴别可疑溶骨性病灶和骨质疏松部位是否存在骨髓浸润。对于CT未检出明显骨质破坏的患者，可考虑行脊柱和骨盆MRI检查以排查符合骨髓瘤定义事件的局部病灶。MRI同时适用于颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊髓压迫等检查。PET/CT检查：推荐对于存在可疑髓外浆细胞瘤的患者进行检查。对于达到骨髓MRD阴性的患者，推荐作为影像学MRD检测不再推荐骨密度和发射型计算机断层成像(emissioncomputedtomographyECT)作为诊断MBD的常规检查手段。PART3MBD的全程治疗

MBD治疗的核心目标是：延缓疾病进展、减少骨质破坏、降低骨相关事件（SREs）风险、缓解骨痛，其治疗需以规范化抗骨髓瘤治疗为基础，结合支持治疗、靶向治疗与局部干预。标准化与规范化的抗MM治疗是治疗MBD的基础和最重要的部分。一般支持治疗，筑牢骨保护基础

一般支持治疗的主要目的是缓解症状，并且预防进一步的骨质损伤，，尤其对脊椎骨病变患者至关重要：活动管理：急性期脊柱骨折患者避免绝对卧床（卧床会加重骨钙流失与骨质疏松），建议适度进行步行、游泳等低强度运动，避免剧烈运动与对抗性运动；睡眠管理：脊柱病变患者推荐睡“软垫硬板床”，既避免过硬床垫的压迫，也防止过软床垫导致的脊柱受力不均，降低脊髓压迫风险。骨靶向药物治疗，精准抑制骨破坏

骨靶向药物需在一般支持治疗基础上使用，其适应症、药物选择、疗程管理均有明确规范：适用人群所有活动性多发性骨髓瘤患者，无论是否存在影像学骨病证据，均需接受骨靶向治疗；多发性骨髓瘤合并中重度高钙血症：需立即使用骨靶向药物，同时联合静脉水化、呋塞米利尿与糖皮质激素治疗，避免肾功能损伤；孤立性浆细胞瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤：仅在合并骨质疏松时使用骨靶向药物。常用药物及关键信息

骨靶向药物主要包括双膦酸盐类（分三代）和地舒单抗，具体适应症、禁忌证及给药方式如下：图2：骨靶向药物适应证禁忌证3：骨靶向药物用法及剂量调整疗效与疗程管理

地舒单抗的疗效与安全性：多项研究证实其对新诊断多发性骨髓瘤患者的有效性，Ⅲ期研究显示，在推迟首次骨相关事件发生上，地舒单抗不劣于唑来磷酸；地舒单抗组患者的中位无进展生存期(PFS)显著延长(46.1个月对比唑来磷酸组35.4个月)；地舒单抗组肾毒性发生率明显低于唑来磷酸组，其中亚洲人群分析显示，地舒单抗组和唑来磷酸组的骨相关事件发生率分别为38.8%和50.5%，肾毒性发生率分别为8.8%和21.7%，两组颌骨坏死及低钙血症的发生率相近，因此多个指南和专家共识将地舒单抗更新为MBD的治疗推荐，尤其对于肾功能不全的患者，优先推荐使用；疗程规范：

唑来膦酸：每月治疗一次，至少持续12个月，治疗期间需定期监测血清钙、维生素D及相关指标，停用双膦酸盐时应全面评估骨折风险和相关因素；地舒单抗：每月使用一次，建议持续至给药后两年，停用地舒单抗后需进行维持性治疗（每6个月用地舒单抗或双膦酸盐一次），以降低骨质疏松反弹的风险，并密切监测多发性骨髓瘤相关生化指标。3.局部治疗与MDT协作，应对复杂情况

指南推荐建立多学科综合治疗小组（MDT）协作，全程参与MBD患者管理，各科室职责如下：血液科：肩负MDT全程管理的主要责任，包括治疗原发疾病、实施骨病的内科药物治疗（如骨靶向药物），并决定启动MDT的时机和参与科室；放疗科：处理MBD相关事宜，决定是否实施放疗，并管理放疗可能带来的不良反应；骨科：早期介入治疗潜在或已发生的病理性骨折，解除脊髓或神经根的压迫，缓解疼痛，重建骨结构的稳定性；疼痛科：缓解患者的严重疼痛，推荐遵循WHO的镇痛阶梯原则，特别注意避免使用非甾体类抗炎药，以防肾功能损害和胃肠道刺激等不良反应。PART4随访与安全性监测

MBD治疗需长期随访与监测，确保治疗效果并规避不良反应，核心要点如下：随访监测频率与内容基线评估：治疗前需完成影像学评估、肾功能评估、牙科情况评估及维生素D水平评估，为后续治疗效果对比奠定基础；持续随访：建议每年进行一次随访，或根据临床指征调整监测频率，若患者出现不适症状，需及时与医生联系；影像学一致性：随访过程中，最好使用与诊断时相同的影像学方法（如全身PET、全身低剂量CT或核磁），有助于对比和追踪疾病进展及治疗效果。重点安全性监测肾功能保护（针对双膦酸盐类药物）

治疗前及治疗过程中，需动态监测尿常规及肾功能(包括肌酐清除率和血清电解质)；使用双膦酸盐期间应保持水化，并根据肌酐清除率调整药物剂量；

避免或减少使用可能损害肾功能的药物（如非甾体类药物、造影剂等）。颌骨坏死的预防与监测

双膦酸盐和地舒单抗的应用均可能引起颌骨坏死(通常累及上颌或下颌骨)；

预防措施：保持良好的口腔卫生，定期进行牙科检查（每年一次或出现症状时），避免侵入性牙科操作；

处理：一旦发生颌骨坏死，需停用双膦酸盐或地舒单抗，大多数患者4个月内可愈合，后续可重新开始治疗。低钙血症的预防与监测

双膦酸盐和地舒单抗均可能引起低钙血症，维生素缺乏会进一步增加该风险；预防与处理：高钙血症纠正后，患者需补充钙片及维生素D，治疗期间每月监测血清钙、维生素D、磷及镁的水平；

补充剂量：参照健康老年人推荐量，钙剂量男性每天1000mg，女性每天1200mg；维生素D剂量每天600~800IU，不超过最大耐受剂量。总结

多发性骨髓瘤骨病临床诊疗指南（2024版）在既往基础上全面升级，进一步规范了MBD的诊断与治疗实践。指南明确了MBD的定义、诊断标准及影像学与实验室检查的合理应用，强调了以规范化抗骨髓瘤治疗为基础，结合一般支持治疗、骨靶向药物治疗（地