2.6.7.1护理文书书写学习培训课件

护理文书书写

质量考评标准护理文书总分为100分；≥75分为合格（其中≥90分为甲级护理文书，75-89分为乙级护理文书，或存在单项扣10分的项目之一的至少为乙级护理文书）；＜75分或存在单项否决项目之一者为不合格护理文书（丙级护理文书）目录01020304书写基本要求——20分体温单——20分医嘱单——10分护理记录单——30分0506交班报告——10分护理相关表格——10分01书写基本要求01书写基本要求1、使用蓝黑墨水、碳素墨水。2、楣栏项目填写完整。3、应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。4、书写错误应在错字上划双横线标识，保持原记录清晰可辨并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。5、签名必须是本人手工签名【打印出来的记录，本人必须在打印体名字旁加手工签名，同一时间点上（30分钟内）的签字可以用拉箭头的方式进行】，不得模仿或代签。6、未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核并签字，签名格式为：注册护士/未注册护士01书写基本要求7、护理文件体现客观、真实、有效，须及时记录，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。8、不得编造和提前记录。9、护理文件记录应采用法定计量单位及相应外文缩写。时间应具体到小时、分钟，

采用24小时制记录。10、护理文书必须保持完整，不得缺页。11、护理文书是护理质量的客观体现，护理人员须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现、正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。01书写考核标准项目编号扣分情况扣分标准A1未按要求使用蓝黑墨水、碳素墨水。1分/处A2填写不完整，包括楣栏空项。1分/处A3字迹潦草，不易辨认。3分/处A4有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等出现书写错误单项否决A5缺签名、未用手工签名或模仿/代签名10分/处A6无执业资格护士签名/签名格式不符合要求10分/3处A7护理记录未按要求在规定时间内完成10分A8编造或提前记录单项否决A9文件中关键的时间位点（如入院、转出、转入、出院、死亡时间、病情变化、医嘱执行时间、重要措施实施时间等）有明显错误或两处以上不一致（责任在护理相关记录的）10分A10护理文件缺页或不全造成文件不完整。单项否决02体温单02体温单考核要求1、填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如2011-4-20），其余6天如在同月内则只填写日，如跨月则填写月、日（5-13），如跨年则填写年、月、日。2、用红碳素比在40—42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟）。3、新入病人、精神科监护病人、病危病人，每天测量体温三次，腋温37℃-38.5℃每日测体温4次（08：00、12:00、16:00、20:00）绘制在体温单上，精神病护理级别的新入病人连测3天（9次）体温脉搏后如无异常则与其他住院病人一样每天午间14:00测量体温、脉搏一次并绘制在体温单上。4、病人发热，腋温≥38.6℃，每4小时至少测量腋温一次，待体温正常3次后改为每日测量一次并绘制在体温单上。02体温单考核要求5、体温、脉搏绘制点圆线直叉清晰（体温绘制完全用腋温标记，无需在实测结果上再加0.3）。患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水笔/碳素笔在35℃线下顶格竖写“不升”，前后2次体温相连。腋温≥38.6℃遵医实施物理降温后要有物理降温标识。脉搏短绌者心率用红“o”表示，心率与脉搏曲线之间用红线相连。使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻两次心率之间用红直线相连。6、患者外出，在35℃以下相应格内用蓝黑墨水/碳素笔竖写“患者不在”。7、需要测量呼吸的患者，将所测呼吸次数用黑“●”表示，两次之间用黑直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸之间用黑直线相连。02体温单考核要求8、体温单底栏填写的内容有呼吸、体重、血压、大小便次、出量、入量等内容；以上填写的内容用数字填写。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用“平车”或“卧床“文字表示。9、大便填写每24小时记录一次，大便失禁或人工肛门用“※”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后用“E”作为分母，大便次数以分子表示。10、小便填写每24小时记录一次，尿失禁用“米”表示，留置尿管用“C”作为分母表示，将尿量作为分子记录。02体温单考核标准项目编号扣分情况扣分标准B1楣栏空项。1分/处B2日期书写错误1分/处B2在40-42℃相应栏内入院、转入、出院、死亡等书写缺陷。2分/处B3、4测量体温次数不够。1分/处B5体温、脉搏绘制错误或不规范，呼吸填写错误，页面不清洁。1分/处B6病人外出未按要求填写.1分/处B8入院当日无血压、体重，每周无血压、体重记录，未按要求记录出入量。1分/处B9大便记录错误。1分/处B10小便记录错误。1分/处03医嘱单03医嘱单考核要求1、准确、及时执行医嘱。2、护士在执行医嘱时必须有医生签名。3、护士执行医嘱后必须如实填写执行时间并签名，临时医嘱的执行时间待临时医嘱单

打印出来后手工填写并签名。4、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单上，试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结果用蓝笔“（-）”表示。5、药物过敏试验结果必须由护士2人共同查看签全名。不得同时在患者同一手臂进行两种药物过敏试验，护士必须在一种药物过敏试验结果观察后，再在另一手臂进行另一种药物过敏试验。不能在同一时间点记录两种药物过敏试验的结果。6、输血须双签名。7、医嘱每日超改后必须进行核对，核对确认无误后签字认可。每周必须进行医嘱大查对，并签字。核对后签字在医嘱查对记录本上。03医嘱单考核标准项目编号扣分情况扣分标准C1未准确、及时执行医嘱5分C2未按要求签名2分C3执行无医生签名的医嘱10分C4执行医嘱后未签名及填写时间5分C5皮试内容不清晰，未按要求两人签名，未按要求记录。2分/处C7医嘱未核对，核对后无签字单项否决04护理记录单04护理记录单考核要求1、记录准确反映病情，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施全面，有效果评价。2、根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每半小时记录一次，有病情变化时及时报告医生并记录；新入院三天、精神科监护的病人，病情若无特殊变化，则每班记录不少于一次。转入病人记录转入时间，转入时的情况，测量一次T、P、Bp。三天后每天测T、P一次，询问大、小便情况、测体重、BP一次，根据护理级别按时书写护理记录。（每次进行书写护理记录时，必须与患者交谈，了解其内心动态后才能记录。）护理记录突出阳性体征、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。举例：（患者出现腹痛：应记录出现腹痛的时间、腹痛的性质、范围、医生所给的处置、护理上采取的措施、疾病转归如何等；）（患者出现皮疹：应记录皮疹出现的部位、范围、压之是否褪色、是否有分泌物、是否高出皮肤、医生所给的处置、护理上采取的措施、转归等。）04护理记录单考核要求3、护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。4、整份护理记录中应把护理程序（评估、诊断、计划、措施、评价）体现出来。5、发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、噎食、输液或输血反应、烫伤、压疮等）时有记录。04护理记录单考核标准项目编号扣分情况扣分标准D1护理措施不当导致并发症、对危及生命的状态或重要病情变化未及时予以观察、记录/对一般病情变化未及时观察或记录。10分/处D2巡视、观察未按医嘱、护理级别及危重病人的要求，记录未反应患者病情变化、处理及效果评价。（护理程序在护理记录中应有所体现。）3分/处D3患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符（责任在护理相关记录的）10分/处D4护理程序（评估、诊断、计划、措施、评价）缺一项单项否决D5发生突发事件不及时记录或无记录10分/处05交班报告05交班报告考核要求书写顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）、再写进入病区的患者（新

入、转入，最后写本班重点患者）。书写要求：值班护士早班用蓝黑、碳素水笔书写，中班、夜班用红笔书写，项目填

写完整。“病危”患者在患者姓名下方用红笔注明“※”标识。既是新入又是病危的

患者：在患者的姓名下方，先用红笔书写“新入”字样，再用红笔注明“※”标识。

对患者情况采用“提示性”书写，具体情况反映在护理记录单上。如：交班报告提

示“患者于2pm入院”或“患者体温升高”或“患者病情波动”或“患者入院第二天”

等即可，具体的情况、体温变化、采取的措施、效果则反应在护理记录单上。重点病人交班：需防范的患者交患者床号和姓名。（白板上有相应标识）

约束病人交约束人次，约束的方式。05交班报告考核标准项目编号扣分情况扣分标准E1记录人数与实际不符3分/处E2未按要求使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔、红笔书写。1分/处E3书写顺序不符合要求3分/处E4未按要求使用红笔标注1分/处E5涂改未按书写规范进行2分/处06护理相关表格06护理相关表格考核要求1、楣栏项目填写完整,填写内容无错字，漏字。2、眉栏填写全面、准确，及时。3、页面清洁、无刮、擦、涂改、无破损。06护理相关表格考核标准项目编号扣分情况扣分标准F1错项，填写内容有错字、漏字1分/处F2填写不及时出现空项、漏项1分/处F3涂改刀刮、胶粘、涂黑等单项否决一月份在院患者护理文书考核情况

精神一科1、32床高加明药物监测治疗单未及时跟上（责任人：程娟）2、33床李得坚运行病历混乱（责任人：刘东丽）3、30床陈开能三测单未完善（责任人：熊慧）4、6床尹文俊医嘱未签字（责任人：刘东丽、王亚男、程娟）5、81床时友尚三测单绘制混乱、三测单与护理记录不相符

（责任人：李甜、蔡江飞、程娟、王亚男）6、81床时友尚护理记录书写错误未及时更改导致空项、漏项、护理记录严重混乱（责任人：程娟、责任护士：李甜）7、82床李克汝三测单绘制混乱（责任人：王亚男、李甜）一月份在院患者护理文书考核情况

精神二科1、22床邓宗连三测绘制混乱(责任人：祖文壁、**)2、2床杨发锐三测绘制混乱(责任人：官建雪、唐柔芳、杨溪润、**)3、101床张玉留未写体重(责任人：**)4、9床顾绍景抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：祖文壁)5、84床孔维泽抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：龙丹)6、17床宣民甲抗药物监测治疗单未及时跟上(责任人：龙丹)56床何兆红抗药物监测治疗单、护理观察量表未及时跟上(责任人：张思涵)一月份在院患者护理文书考核情况

精神三科1、4床李应琼三测单未绘制（责任人：刘春芬、邱莹莹）2、117床吕芹绘病历错乱（责任人：邱莹莹）3、87床高巧兰病历错乱、抗药物监测治疗单、护理观察量表未及时跟上

（责任人：杜金梅)4、1月6日大交班涂改（责任人：赵洁）5、26床薛美芬12月31日护理记录涂改（责任人：胡荣梅）6、1月5日小交班涂改（责任人：熊叠）7、1月10日小交班涂改（责任人：赵洁）8、小交班涂改严重（责任人：段娇、胡荣梅）9、13床周桂珍护理记录未及时跟上（责任人：杜金梅)一月份在院患者护理文书考核情况

综合科1、16床包继朗三测单绘制错误(责任人：刘仙)2、三测单绘制未按规定绘制(责任人：李梅)3、14床张德永未按时写护理记录(责任人：李梅)4、10床许吉花医嘱未签字(责任人：方桂仙、包凤丹)5、7床管尤所未按时写护理记录(责任人：徐柳英)6、9床李桃花未按时写护理记录(责任人：徐柳英)一月份出院患者护理文书考核情况日期床号姓名差错责任人1.24160床王库1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。2.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）(5分）**

3.医患沟通记录医生签字难以辨认，留院观察风险评估表、临床总体印象表、阴性、阳性、副反应、锥体医生签名难以辨认。留院观察风险评估表只有入院时12月16日评估过一次。**

护理记录首页护士长未签字，护理记录首页皮肤完整性和备注不一致。(3分)5.护士既往史和医生既往史不匹配.(1分）**

6.临时医嘱李甜未签字、三测单指脉氧差2次。(3分)**

94床柴家太1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。2.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）。(3分)**

2.留院观察风险评估表入院时12月14日21日差评估表。**

3入院宣教告知书护士签名、精神科住院患者护理记录首页字迹、护理记录字迹（缪月珠）不易辨认。抗精神病药物治疗监测表2022年1月1日不易辨认、跨年未写。（4分）**

4、临时医嘱李甜未签字（1分)**

100床宁玉林1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。（3分)**

2留院观察风险评估表差一次，三测单指脉氧差2次（2分）**

35床王定江1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。（3分)**

2病例首页空项未填写完整，抗精量表差一次。护理记录缺项漏项，错页保留在病历里面三测单大便和抗精量表不一致(根据护理文书书写要求单否)。**

109床余鹏1.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）附页质控护士未签字。(3分)**

2锥体外系副反应未记录，有医嘱。

3.护士既往史和医生既往史不匹配，三测单指脉氧差一次。12月28日小便次数不宜辨认。(2分）**

119床包崇岩1.病历首页附页质控护士、质控医生、科主任未签字。(3分）

留院观察风险评估表背面打草稿1月4日**

3.护理记录首页护士长未签字。（2分）**

4.三测单指脉氧差一次。（1分）**一月份出院患者护理文书考核情况日期床号姓名差错责任人1.2554床余国浩1.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）附页质控护士未签字。(3分)****

2.三测单第一页12月28日血压有涂改（1分）**

3.护理记录首页既往病史与医生既往病史不相符。（单否）**

30床陈绍辉1.三测单1月12日血压不易辨认（3分）**

2.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）附页质控护士未签字。(3分)****

3.静脉输液单签名潦草。（3分）杨溪润

4.护理记录首页入院陪护空项（1分）**

5.三测单第一页入院时间不易辨认。（3分）**

18床杨应章1.首页和附页质控护士不一致（签名不一致），附页质控护士未签字。(3分)******

2.长期医嘱单，临时医嘱单都未签字。（**9分杨溪润3分）**、杨溪润

3.护理记录第二页12月30日护理记录字迹潦草，不易辨认（3分）龙丹

4.护理记录首页皮肤完整性未填写齐全，医生记录皮肤完整，前后不符。****

80床孙存先1.留观患者风险评估表差2次。**

2.病历顺序乱，签字书未完善（10分）****

3.护理记录第一页12月28日脉搏有涂改。（1分）祖文壁

4.杂纸留在病历里。（1分）**

5.杨溪润长期医嘱单未签字（1分）杨溪润

6.护理记录第一页12月27日患者发热给药后未及时追踪2次（单否）**祖文壁

75床聂永兴1.三测单第二名页12月31日未画体温、脉搏。（2分）官建雪

2..签字书全部都未填写**

3.护理记录首页与患者关系书写错误（1分）官建雪

4.长期医嘱单，临时医嘱单医生全部未签字。**一月份出院患者护理文书考核情况1.25107床李敏1.阴性症状量表有涂改**

2.护理记录首页有三处未填写完整（3分）**

3.护理记录第一页12月8日护理记录字迹潦草，不易辨认。（3分）**

4.三测单第一页12月3日、4日未写氧饱（2分）**

5.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）附页质控护士未签字。(3分)****

61床罗家聪1.护理记录首页大便处填写不完整（1分）**

2.入院宣教告知书填写不完整（1分）**

3.签字书全部都未填写。**

111床杨庭贤1.首页和附页质控护士不一致（签名不一致）附页质控护士未签字。(3分)****

2.先诊疗后付费协议书未写签订日期**

23床刘翔1.出院记录未写日期，医生未签名**

2.没有沟通记录。**

3留院观察风险评估表差3次**

4.签字书全部都未填写**

5.护理记录办理出院未签字（2分）**

82床夏崇欢1.阳性量表有涂改**

2.患者护理记录有青霉素过敏史，医生记录否认过敏史****

3.护理记录涂改**

75床白昌同1.签字书家属已经签完，但医生全部未签字**

2.临时医嘱单医生漏签字**

3.静脉输液单液体简写（2分）**

123床谢大泽1.非自愿住院知情同意书家属已经签字，但是医生未签字。**一月份出院患者护理文书考核情况日期床号姓名差错责任人1月25123床余美花出院记录年龄用笔修改2.病程记录2022年1月3号日期用笔修改3.临床总体印象量表有涂改。4.临时医嘱漏签名，签名未连线。张春玲

121床晏桂英护理记录首页入院时间、通知医生时间、护士签名时间不一致。-3分1月11号医嘱未开物理降温，体温单有物理降温记录。单项否决刘春芬

86床陈粉菊1.医生入院记录无过敏史，护理记录首页青霉素过敏。（前后不一致）单项否决。冲动行为干预治疗医嘱12月14号临时长期并存，冲动行为干预治疗12月7号开1月13号停止，护理记录只有一次。单项否决宁乔雪(单帅英）、邱莹莹

92床赵云翠护理记录缺项-1分胡荣梅

116床蒋定花住院证未盖章，首次病程记录年份用笔修改。临床总体印象量表、阴性、阳性、副反应、椎体外系签字难以辨认，

护理记录首页特殊记录有涂改。单项否决赵洁

67床唐林江1.护理记录有记录无生命体征-1分周敏、段娇、熊叠

2.1月4日、1月5号，医嘱无物理降温，三测单有物理降温记录，-1分周敏

87床赵单护理记录首页皮肤完整性不一致。护理观察量表月数缺项。-1分杜金梅

31床尹素琼医生量表未写年度，部分护理记录未写生命体征-1分