传染病医院创建三级传染病医院工作实施方案

传染病医院创建三级传染病医院工作实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级传染病医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级传染病医院的实力。按照我省、市卫健委关于三级专科医院评审工作部署及相关要求，经医院办公会研究决定，我院将参加三级传染病医院评审，为保障评审工作顺利实施，特制定我院创建三级传染病医院工作方案：一、指导思想深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以此次医院评审为契机，以评促建、以评促改，坚持以病人为中心，以质量为核心的服务理念，以质量、安全、服务、管理、绩效为主题，将标准化建设工作与医院等级评审工作有机结合，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。二、工作目标推进标准化建设的进程，达到国家三级传染病医院评审标准，通过省卫健委评审。三、组织结构与职责（一）成立领导小组：组长：**成员：**职责：全面负责创建工作的领导、组织及指挥。（二）成立办公室：主任：**副主任：**成员：**办公室位于1号楼二楼（原查体中心办公室）。电子邮箱：**。职责：在评审领导小组的领导下，负责创建的具体工作：1．制定方案和工作计划，落实2．协调评审相关工作、组织全院性培训工作；3.分工实施细则，指导、协助细则的解读、梳理，督导各部门监管、检查的落实情况；4.组织召开各阶段的调度会议，及时掌握全院进度，并向医院办公会汇报；5.汇总全院制度、流程、职责、应急预案等，并汇编成册；6.安排自查内审工作，邀请专家进行预评审；7.联系上级评审机构，确定评审时间和程序；8.审核搜集全院评审支撑资料，建立档案；9．制作《医院评审申请书》和《医院评审自评报告》9.准备迎接评审工作及汇报材料；10.完成评审有关的其他事宜。（三）成立督导工作组办公室下设五个督导工作组，由院领导任牵头负责，按照评审标准，做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。1.督导一组组长：**副组长：**成员：**2.督导二组组长：**成员：**3.督导三组组长：**成员：**4.督导四组组长：**成员：**5.督导五组组长：**成员：**四、实施步骤创建活动分为：学习动员、自查整改、完善提高、迎评冲刺四个阶段。（一）学习动员阶段（202*年4月1日—4月30日）1、召开启动大会使全院职工明确创建三级医院的目标和意义。2、邀请评审专家进行全员培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。3、组织医院的职能部门及各科（副）主任或护士长到相关医院进行参观学习，了解本岗位在评审中的职责和应做的准备工作。重点是迎评材料的准备工作。4、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。5、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。6、医院利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。（二）自查整改阶段（202*年5月1日—202*年8月31日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三级传染病医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、对照标准，查找不足（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各学科的建设计划。（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室管理标准；医技科室管理标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。（3）各职能部门，要对照三级传染病医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并经分管院长审核后，报创建三级医院办公室，同时下发各科室参考执行。（4）各业务科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员成立创建三级传染病医院小组，科主任任组长，人员3～5人为宜，各科室4月15日前将名单报“创建三级传染病医院办公室”和相关职能部门。科室创建三级传染病医院小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。（5）各科室创建三级传染病医院小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建三级医院办公室。（6）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部及各科室认真落实“三基三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（7）“创建三级医院办公室”设专职督导组要定期深入职能部门及各科室进行督导。2、制定整改措施（1）各科室对照三级传染病医院评审标准及细则，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施报创建三级医院办公室。（2）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。（三）完善提高阶段（202*年9月1日—202*年12月31日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报创建小组办公室。2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。3、邀请本市或外地三级医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4、各工作小组按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向山东省卫健委评审委员会递交评审申请书及相关材料。（四）迎评冲刺阶段（202*年1月1日—）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。六、工作要求创建三级传染病医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，各督导组按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。2、“创建三级医院办公室”要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3、“创建三级医院办公室”要认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。4、科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每周汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和“创建三级医院办公室”要定期督导各科室创建工作，每月召开创建工作分析会，向医院评审领导小组汇报工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖