2.6.1.4精神科危重患者护理常规

**精神病专科医院精神科危重患者护理常规**精神病专科医院护理部202*年10月修订目录精神科危重患者护理常规一、冲动（伤人）行为患者护理常规3-4二、自杀／自伤患者护理常规4-5三、擅自离院/外走/走失患者的护理常规..5-6四、木僵患者护理常规6-7五、拒食患者护理常规7-8六、噎食患者护理常规8-9七、谵妄患者护理常规10-11八、保护性约束患者护理常规11-12九、昏迷患者护理常规12-14精神科危重患者护理常规一、冲动（伤人）行为患者护理常规（一）定义：冲动（伤人）指一种发生较急、历时短暂的精神运动性兴奋，同时有情绪激动和口头或躯体攻击行为，这种情感和行为可起源于内部感受或外部影响，此时自控力降低。严重者可有情感爆发（愤怒、激越），甚至导致自伤或伤人的暴力行为。（二）护理目标：１．住院期间避免其冲动行为危害自身、他人和周围环境。２．改善人际关系及行为方式。３．能有效处理和控制自己的情感。（三）潜在冲动（伤人）行为患者的护理要点：１．为患者创造一个安静、舒适的休养环境，做好分级护理及病区安全检查工作，及时清除病房内的一切危险物品。２．多方面了解患者的心理需求，及时满足其合理要求；以镇静、安详的态度接触患者，以减少激惹、诱发因素。３．根据患者兴趣爱好组织适当的工娱疗活动，转移、分散其冲动意图，鼓励患者以适当的方式表达或宣泄情感，如用语言表达困扰、愤怒，并允许其有机会用一些非伤害的方式宣泄不满情绪。４．加强病区巡视工作，评估冲动（伤人）倾向的危险因素与征兆，对有冲动（伤人）倾向的患者，其动态表现应在工作人员视线范围内，力争将冲动（伤人）行为控制在萌芽状态。（四）冲动（伤人）发生时的护理要点：１．患者一旦发生冲动（伤人）行为，当班护士立即呼叫其他工作人员协助，共同处理患者的冲动，尽快控制场面；同时稳定患者情绪，疏散围观病人，避免加重患者的愤怒和紧张。２．如果患者手中有危险物品，应以坚定、冷静的语气要求患者将危险物品放下，如言语制止无效，应安排一组人转移其注意力，另一组人员乘其不备时快速、巧妙夺取危险物品。３．遵医嘱隔离约束患者或用药物控制患者情绪，按保护性约束患者护理常规进行护理，同时观察用药后反应。４．正确、及时书写护理记录单，严格交接班。二、自杀／自伤患者护理常规（一）定义：自杀/自伤是指个体蓄意或自愿采取各种手段结束或伤害自己生命的行为。（二）护理目标：１．住院期间避免发生自杀／自伤导致的躯体损害。２．能有效处理和控制自己的情绪和行为。（三）潜在自杀／自伤患者的护理要点：１．护理人员应对病区内的消极患者做到心中有数，加强重点时段（夜间、凌晨、开饭、交接班）对患者的监护，严防意外发生。２．评估自杀／自伤的危险因素与征兆，密切观察患者病情变化，发现异常迹象及时采取有效的预防措施，安排住重症病房，严密看护并严格交接班。３．结合消极患者的病情对其进行心理疏导，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极观念，调动积极情绪。４．加强安全管理，探视或者外出做特殊检查返回病房时，应做好安全检查，服药时做到严格看服到口以防藏药，杜绝一切危险物品，管理好门窗及钥匙。５．做好家属的安全宣教，探视时不要将危险品带入病区，发现患者有消极观念应及时与工作人员联系，必要时请家属协助陪护。６．备好急救药品、器材，发现自杀／自伤行为立即现场急救，紧急通知医生积极处理，注意保护其他患者，勿使其留在现场以免产生恐惧心理，或引起暗示性强的病人效仿。（四）一旦发现患者自缢，应采取以下急救措施：１．即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳（或衣物等），然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，则应果断地将自缢者下颌用力向上向后托起，打开气道，进行人工呼吸和胸外心脏按压。呼叫另一当班者，让其立即通知医生及其他科室人员协助抢救，通知分管领导、行政值班人员、医务科、护理部／护理质量监督管理科。２．遵医嘱协同做好抢救及护理工作。３．在抢救的同时，应及时通知患者家属来院。４．正确及时写好护理记录：发现患者自缢的时间、地点、生命体征、主要抢救过程、病人转归情况或死亡。三、擅自离院/外走/走失患者的护理常规（一）定义：指住院期间未经医生批准，私自离开医院。护理目标：住院期间能安心住院，不发生擅自离院/外走/走失行为。（三）潜在擅自离院/外走/走失患者的护理要点：１．护理人员应掌握患者病情，评估患者出走原因及出走征兆，发现患者有外走企图时，分析其原因，采取针对性强的必要措施。２．鼓励患者多参加集体活动，以转移患者的出走意念。外出做检查时需专人陪护，以防患者趁机外走。３．交接班时，务必清点患者人数，班班交接清楚。管理好门窗，保管好钥匙，如有丢失应立即报告护士长并设法寻找。４．关心患者生活，帮助其解决具体问题，尽量满足其合理要求，必要时设法取得其亲属或组织的协助，如电话、探视等方式给予安慰。５．对外走企图强烈的患者，不宜将患者带出病区活动，应安置在重症病房重点监护，必要时遵医嘱给予保护性约束。６．一旦发现患者擅自离院/外走/走失，当班者应呼叫其他工作人员，迅速展开寻找，同时报告科室主任及护士长。（四）若判断患者已离开医院，应采取以下措施：１．立即报告上级部门，逢节假日报告行政值班人员，同时通知患者家属及其亲戚朋友，请他们协助寻找。２．同时组织病区工作人员在市内车站寻找。３．若24小时内没有患者的信息，上报所在地派出所、公安局。４．若有擅自离院/外走/走失患者的消息，则组织人员派车接回，接回后首先检查有无危险品带入，并婉言劝说，避免过分指责，同时做好护理记录及心理护理。四、木僵患者护理常规（一）定义：木僵指病人动作和行为明显减少或抑制，并常常保持一种固定姿势。（二）护理目标：1．保持病人的生命体征平稳，避免发生并发症。2．住院期间木僵状态解除，生活与社会功能逐渐恢复。（三）木僵患者护理要点：１．为患者提供安全环境，将患者安置在重症病房，避免与其他患者接触，保证患者安全。２．加强基础护理，做好口腔、皮肤及大小便护理。３．做好饮食护理，保证患者营养和水分的摄入，要耐心劝食喂食，必要时遵医嘱鼻饲流质饮食或给予胃肠外营养。４．对患者态度和蔼耐心，避免言语刺激，合理安排各项治疗操作，动作轻柔，尽量减少对患者的打扰，并做好必要的解释。５．密切观察病情变化，警惕患者突然出现紧张性兴奋及其他行为(如冲动伤人、毁物、捡食等)，及时进行护理干预，严防意外，保护患者及其他患者的安全，详细记录病情变化并严格交接班。６．每日定时给患者进行按摩肢体、活动关节，保持肢体功能位，防止肌肉萎缩和关节强直；定时翻身，预防压疮及其他并发症的发生。７．配合医生做好有关治疗和检查，积极治疗原发疾病。五、拒食患者护理常规（一）定义：是指在意识清醒的状态下有意拒绝进食的行为。（二）护理目标：１．患者及其家属认识到营养不足的危险性。２．住院期间逐渐恢复正常进食。（三）拒食患者护理要点：１．掌握病情，了解拒食原因（除了解精神方面的原因外，还应检查有无躯体疾病），尽量劝导，协助患者进食。２．针对拒食原因对患者进行相应护理：（１）对因有罪恶妄想，不配吃饭而拒食的患者，可将饭菜搅拌一下，让患者误认为是他人的残汤剩饭而进食。（２）对因处于木僵状态或有违拗现象的患者，将饭菜放在他的床旁走开，待其自行进食，也可发出相反的命令促使他进食。（３）对因被幻听吸引其注意力而不肯进食的患者，可在其耳旁以较大声音劝导提醒，以干扰幻听而促使进食。（４）对因兴奋躁动而拒食的患者，应与其他患者分开进餐，以避免周围环境的刺激。专人督促进食，必要时喂食。（５）对新入院的患者，因不愿住院而拒食，要从关心入手，尽量满足其合理要求，同时配合药物治疗，注意观察用药后反应。（６）因躯体疾病不能进食的患者，根据情况给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食。３．加强心理护理，在为患者喂食时不宜过快，防止意外，同时注意安全，防止患者将饭菜打翻或冲动伤人。４．顽固拒食者，遵医嘱给予鼻饲或胃肠外营养以保证入量。５．为拒食患者发药时要集中精力，核对无误后确认患者把药服下后方可离开，防止其抢药和藏药，同时注意观察用药后反应。六、噎食患者护理常规（一）定义：噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神病人发生噎食窒息者较多，其原因多是服用抗精神病药物后引起锥体外系副反应，出现吞咽肌肉运动不协调而使食物误入气管。病人在进食中突然发生严重呛咳、呼吸困难，且出现面色苍白或青紫者，即可能是噎食窒息。（二）护理目标：１．患者及家属认识噎食的危险性。２．噎食发生时清除口咽部食物，疏通呼吸道。（三）潜在噎食患者的护理要点：１．精神障碍病人采用集体用餐方式，开饭期间护理人员应严密观察病人进食情况，并劝导病人细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食或力争对噎食者早发现、早急救。２．对暴食和抢食病人，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，禁止病人将馒头带回病室。３．对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的病人给予软食或流质饮食，必要时采取每口少量喂食，专人照顾。４．评估噎食的危险因素，做好预防噎食和噎食后自救的健康教育宣教。（四）一旦发现患者噎食，应采取以下急救措施：发现噎食者，就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部梗阻物，保持呼吸道通畅，同时通知医生。根据病人情况，立刻选用海姆利克（Heimlich）急救法，使腹内压力突然增大，促使横膈上抬而推挤胸腔，迫使肺泡余气经气管冲向喉部，将卡在气管内的异物冲出。１．腹部手拳冲击法(海姆利克Heimlich急救法1)：抢救者站于病人身后，双手环绕病人腰间，右手握拳并用拇指突起部顶住病人上腹部（略高于脐上，在肋缘之下），左手握住右拳，向下、向上用力快速冲击6-10次。用于神志清醒的患者。２．胸部手拳冲击法之一(海姆利克Heimlich急救法2)：抢救者站于病人身后，双手抱紧病人的胸部中段，右手握拳并用拇指突起部顶住病人胸部中段，左手握住右拳，向下、向上快速冲击6-10次。用于神志清醒而肥胖或怀孕的病人。３．膈下腹部猛推法(海姆利克Heimlich急救法3)：病人仰卧，用一只手的手掌根部置于病人上腹部中间，另一只手按在其上方，向下、向上快速冲击推压6-8次。用于神志不清的患者。４．胸部手拳冲击法之二(海姆利克Heimlich急救法4)：病人仰卧，用一只手的手掌根部置于病人的胸部中段，另一只手按在其上方，向下、向上快速冲击6-8次。用于神志不清而肥胖或怀孕的病人。５．拍背法：病人弯腰，头低于躯干，对准其两肩胛骨间脊柱方向猛拍6-8次。用于神志清醒的病人。６．手指钳夹异物：只适用于昏迷病人，但效果差，失败率达70%。七、谵妄患者护理常规（一）定义：谵妄是指病人除了意识水平下降外，还有记忆障碍和时间、地点定向障碍，常常伴有幻觉、错觉、情绪和行为的障碍。（二）护理目标：病人的生命体征保持稳定，住院期间不发生意外。（三）潜在谵妄患者的护理要点：１．精神科患者谵妄状态的核心症状是注意力障碍、知觉障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋及睡眠一觉醒周期障碍，精神科药物也是引起谵妄的关键，如突然停药、频繁换药、滥用锥体外系反应的药物等，首先应避免多种大剂量精神科药物合用，慎重使用抗精神病药物。２．调整环境，保持病房安静，减少噪音，帮助患者熟悉环境，帮助其对环境、日期重新定向，帮助其更好的理解周围状况。３．护理人员应密切观察患者病情变化，熟悉精神科常用药物的作用、副作用及药物相互作用等，对患者用药状况充分了解，尤其是在患者加药、停药时，应从患者表情、语言、态度等方面发现患者谵妄的先兆症状，加强巡视病房，做到早发现，以便采取必要的护理。４．减少不必要的护理操作，病房夜间有适当照明度，以减轻夜间病情恶化，房间内夜间足够光照可降低其恐惧性错觉，确保充足睡眠；调整正常生活节律，延长白天觉醒时间。５．加强基础护理，注意口腔、皮肤清洁；按时按量督促其进食以保证营养、水分的供求平衡，积极调整、改善病人的状态。６．加强健康教育，提高患者及家属对疾病的认识，消除担心、恐惧心理，鼓励家属给予患者心理上的支持和关怀，对其精神安定是最有效的。７．护理人员应与患者建立良好的护患关系，尊重患者，对患者态度温和，避免使用激惹性语言，对其进行心理教育、行为学习、社会技能训练，让患者有机会尽可能用自己的能力辨认、理解信息，在日常生活中保持其定向力可有效降低谵妄发生的风险。（四）谵妄发生时的护理要点：１．谵妄发生时应将患者安置在重症病房，对伤人毁物、极度兴奋躁动的患者应予保护性约束，病床加护栏，同时专人护理，以防坠床、摔伤及其他意外伤害（注：对老年性谵妄者一般不采用保护性约束，以免加重患者焦虑和导致损伤）。２．保持病室安静，避免各种不良刺激，尽量集中进行各项护理操作。３．遵医嘱用药，同时注意观察用药后反应，尤其是同时加用多种药物、停药和减药时更应密切观察用药后反应。４．密切观察患者生命体征变化，同时特别注意其痛觉反应，发现异常及时报告医生。八、保护性约束患者护理常规（一）定义：保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。（二）护理目标：１．约束时使病人安全、舒适。２．避免因约束给病人带来损伤。（三）保护性约束患者护理要点：１．患者入院时，与患者家属详细沟通，取得家属理解合作后签署《约束保护病人告知书》。２．将被约束者安置在重症病房，专人护理，保证被约束者不受其他患者的伤害；严格按照适应证对患者实施保护性约束，护理人员应接受过保护性约束技巧的专门训练，操作时应由2名以上工作人员配合并严格按照约束带的使用规范进行。３．待患者症状缓解或经采取治疗措施安静入睡后，需及时解除约束，第一次约束时间不得超过4小时，若病情不稳定需要继续保护时，必须征求医生意见，征得医生同意后方能执行，并做好记录。４．约束时姿势应该正确，患者平卧，四肢舒展，可根据需要分别约束患者的腕、肩、膝、踝关节等处。５．约束带松紧适宜，以能放进一指为宜。过松容易脱落，过紧容易导致皮肤损伤，影响血液循环。约束带不可系在床栏上。６．定时观察患者约束部位皮肤有无损伤，肢体有无血循环障碍，如发现异常应及时处理。７．做好被约束患者的口腔、皮肤护理，协助大小便，保持床铺清洁、平整、干燥。８．为患者解除约束后要做好安慰解释工作