围手术期患者KDOQI肾功能保护方案

围手术期患者KDOQI肾功能保护方案演讲人2025-12-12

CONTENTS围手术期患者KDOQI肾功能保护方案术前肾功能评估与管理：基石性作用术中肾功能保护的关键环节：动态调控术后肾功能监测与并发症处理：延续与强化KDOQI方案的临床实践案例与思考目录01ONE围手术期患者KDOQI肾功能保护方案

围手术期患者KDOQI肾功能保护方案引言在临床实践中，围手术期急性肾损伤（AKI）是影响患者预后的重要并发症之一，其发生率可达7%至34%，尤其在高危人群中（如老年、慢性肾脏病、糖尿病等），AKI进展为慢性肾脏病（CKD）甚至需要肾脏替代治疗的风险显著增加。作为围手术期管理的核心环节，肾功能保护不仅关乎手术安全性，更直接影响患者远期生存质量。美国肾脏病基金会肾脏预后质量倡议（KDOQI）指南以其系统性的证据分级和可操作性强的推荐意见，为围手术期肾功能保护提供了标准化框架。本文将从临床实践出发，结合KDOQI指南的核心思想，从术前评估、术中管理、术后监测与干预三个维度，全面阐述围手术期肾功能保护的策略与方法，并融入个人临床经验与思考，旨在为同行提供兼具理论深度与实践价值的参考。02ONE术前肾功能评估与管理：基石性作用

术前肾功能评估与管理：基石性作用术前评估是肾功能保护的“第一道防线”，其核心在于识别高危人群、明确基线肾功能状态，并针对性优化患者生理储备，为术中及术后管理奠定基础。KDOQI指南强调，术前肾功能评估不应局限于单一的实验室指标，而需结合患者病史、基础疾病、手术类型等多维度信息进行综合判断。

肾功能基线状态与分期评估eGFR的计算与KDOQI分期标准肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的核心指标。KDOQI指南推荐使用CKD-EPI公式计算估算肾小球滤过率（eGFR），该公式相较于MDRD公式在正常及轻度肾功能不全患者中准确性更高，且能减少种族差异带来的偏差。根据2021年KDOQI指南，CKD分期基于eGFR水平分为：-G1期（≥90ml/min/1.73m²）：肾功能正常，伴肾脏损伤标志物（如尿蛋白）；-G2期（60-89ml/min/1.73m²）：肾功能轻度下降，伴或不伴肾脏损伤标志物；-G3a期（45-59ml/min/1.73m²）：肾功能轻中度下降；-G3b期（30-44ml/min/1.73m²）：肾功能中重度下降；

肾功能基线状态与分期评估eGFR的计算与KDOQI分期标准-G4期（15-29ml/min/1.73m²）：肾功能重度下降；1-G5期（<15ml/min/1.73m²）：肾衰竭。2需注意，eGFR受年龄、性别、肌肉量等因素影响，例如老年患者eGFR生理性降低，需结合临床综合判断。3

肾功能基线状态与分期评估肾功能动态监测的意义与方法单次eGFR可能无法真实反映肾功能储备。对于高危患者（如CKD病史、糖尿病、高血压等），建议术前1-2周内重复检测eGFR、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），以明确肾功能是否稳定或呈下降趋势。我曾接诊一位65岁男性患者，术前eGFR55ml/min/1.73m²（G3a期），但1周后复查降至42ml/min/1.73m²（G3b期），追问病史发现近期因关节炎自行服用非甾体抗炎药（NSAIDs），立即停药并水化治疗后，eGFR恢复至50ml/min/1.73m²，手术因此得以安全实施。这一案例凸显了动态监测对于早期发现可逆性肾功能损伤的重要性。

围手术期危险因素分层KDOQI指南明确提出，围手术期AKI风险是“患者因素”与“手术因素”共同作用的结果，需进行分层管理以制定个体化策略。

围手术期危险因素分层患者自身危险因素-肾毒性药物暴露史：如近期使用NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、造影剂等。05-高龄：年龄>70岁患者，肾单位数量减少、肾血流灌注下降，AKI风险增加3-5倍；03-基础肾脏病：CKD是术后AKI最强的独立危险因素，eGFR每下降10ml/min/1.73m²，AKI风险增加1.2倍；01-心血管疾病：心力衰竭、动脉粥样硬化等导致肾灌注不足；04-糖尿病：尤其是糖尿病肾病，常合并微血管病变，肾自我调节能力下降；02

围手术期危险因素分层手术相关危险因素-手术类型与时长：心脏手术、主动脉重建、肝移植等大型手术AKI发生率可达30%-50%；手术时间>4小时，每延长1小时，AKI风险增加25%；1-失血与输血：失血性休克导致肾缺血，库存血中的游离血红蛋白、炎性介质可加重肾损伤；2-麻醉方式：全身麻醉可能通过抑制交感神经张力、降低肾灌注压影响肾功能；椎管内麻醉则可能通过改善肾血流降低AKI风险（尤其下肢手术）。3

围手术期危险因素分层危险分层与风险预测模型基于上述因素，KDOQI推荐使用“肾-手术风险评分”（如NSQIP-AKI评分）量化AKI风险：低风险（<1%）、中度风险（1%-5%）、高风险（>5%）。例如，一位eGFR30ml/min/1.73m²的糖尿病患者拟行冠状动脉旁路移植术，其NSQIP-AKI评分可能>15%，属于极高风险人群，需启动多学科会诊制定强化管理方案。

术前干预策略优化基础疾病控制-血压管理：目标血压为<130/80mmHg（合并蛋白尿者可<125/75mmHg），优先选用ACEI/ARB类药物（如无禁忌），但需注意术前24-48小时停用，以防术中低血压时肾灌注不足；-血糖控制：空腹血糖7-10mmol/L，随机血糖<12mmol/L，避免低血糖（低血糖可通过激活交感神经导致肾小球滤过率下降）；-血脂管理：他类药物可稳定动脉粥样硬化斑块，改善肾血流，术前无需停用（除非存在横纹肌溶解风险）。

术前干预策略优化肾毒性药物调整-NSAIDs：除非必要，术前1周停用，改用对乙酰氨基酚镇痛；01-抗生素：避免肾毒性药物（如庆大霉素），必要时根据eGFR调整剂量（如万古霉素）。03-造影剂：拟行造影检查者，术前48小时停用二甲双胍（防乳酸酸中毒），水化（生理盐水1ml/kg/h，术前12小时至术后6小时）；02010203

术前干预策略优化容量状态优化对于存在血容量不足风险的患者（如呕吐、腹泻、利尿剂使用），术前通过口服补液盐或静脉输注晶体液（如乳酸林格液）纠正脱水，但需避免容量负荷过重（尤其心功能不全者），可通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等监测指导。03ONE术中肾功能保护的关键环节：动态调控

术中肾功能保护的关键环节：动态调控术中是肾功能损伤的“高危窗口期”，手术应激、血流动力学波动、肾毒性药物等因素可共同导致肾缺血/再灌注损伤。KDOQI指南强调，术中管理需以“维持有效肾灌注”为核心，结合术前评估结果实施个体化策略。

液体管理与血流动力学稳定个体化液体治疗方案-晶体液与胶体液选择：KDOQI推荐首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），因其电解质组成更接近细胞外液，可减少代谢性酸中毒风险；胶体液（如羟乙基淀粉）需谨慎使用，尤其对eGFR<30ml/min/1.73m²患者，可能增加肾替代治疗风险；-液体量计算：根据“4-2-1法则”基础需求（体重<10kg：4ml/kg/h；10-20kg：2ml/kg/h；>20kg：1ml/kg/h），加上额外丢失量（如出血、第三间隙积聚）。例如，70kg患者手术4小时，基础需求为4×10+2×10+1×30=90ml/h，4小时共360ml，加上第三间隙液（5-10ml/kg/h，取7ml/kg/h即490ml），总液体量约850ml，需结合术中尿量、血流动力学动态调整。

液体管理与血流动力学稳定目标导向液体治疗（GDFT）的应用对于高风险患者（如eGFR<45ml/min/1.73m²、大型手术），推荐GDFT策略：通过脉搏指示连续心输出量（PiCCO）、经胸超声心动图（TEE）等监测设备，优化每搏输出量（SV）、心指数（CI）等参数，避免液体不足或过量。例如，一项纳入300例CKD3-4期患者的RCT研究显示，GDFT组较常规补液组AKI发生率降低18%（12%vs30%，P<0.01），且术后肾功能恢复时间缩短。

液体管理与血流动力学稳定血流动力学监测指标-平均动脉压（MAP）：维持MAP≥65mmHg（基础高血压患者需维持MAP高于基础值的20%），肾灌注压（MAP-中心静脉压）≥60mmHg；-尿量：维持尿量≥0.5ml/kg/h，但需注意，尿量滞后于肾功能损伤（如造影剂肾病后尿量减少可能出现在术后24-48小时），因此需结合eGFR动态变化。

血压与肾灌注压的精准调控围手术期目标血压的确定KDOQI指南建议，对于无高血压的肾功能不全患者，术中血压维持在基础值的90%以上；对于高血压患者，避免“过度降压”（如收缩压降至基础值的70%以下），推荐使用短效、可控性好的降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平）。

血压与肾灌注压的精准调控肾脏特异性药物选择-袢利尿剂：仅用于容量负荷过重（如急性肺水肿）患者，常规使用可能加重肾缺血（因减少肾髓质血流）；-血管活性药物：去甲肾上腺素通过收缩肾出球小动脉维持肾灌注压，优于多巴胺（多巴胺“肾剂量”2-5μg/kg/min的肾保护作用已被多项研究否定）。

血压与肾灌注压的精准调控避免低血压与肾灌注不足术中低血压（MAP<55mmHg或下降>40%持续>10分钟）是AKI的强预测因素。我曾在为一例eGFR25ml/min/1.73m²的腹主动脉瘤患者手术时，术中分离腹腔干时突发MAP骤降至50mmHg，立即予去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入，2分钟后MAP回升至75mmHg，术后患者未发生AKI。这一经验提示，术中精细的血压监测与快速反应对肾功能保护至关重要。

肾毒性药物的术中规避麻醉药物选择-诱导药物：依托咪酯、丙泊酚均可安全使用，但丙泊酚长期输注（>48小时）需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS，尤其eGFR<30ml/min/1.73m²患者）；-镇痛药物：避免大剂量芬太尼（可抑制肾交感神经），推荐瑞芬太尼（不经肾脏代谢，适合肾功能不全患者）；-肌松药：避免阿曲库铵（经肾排泄），选用罗库溴铵（经肝脏代谢）。

肾毒性药物的术中规避抗生素与止血药物的合理使用-抗生素：万古霉素需根据eGFR调整剂量（如eGFR30-50ml/min/1.73m²，每24小时500mg；eGFR10-29ml/min/1.73m²，每24小时250mg），并监测血药谷浓度（目标10-20mg/L）；-止血药：避免使用氨甲环酸（大剂量可能诱发肾小管阻塞），推荐重组人凝血因子Ⅶ（必要时）。

肾毒性药物的术中规避造影剂的术中管理若术中需使用造影剂（如血管介入手术），KDOQI推荐：-使用等渗或低渗造影剂（避免高渗造影剂）；-剂量控制在<5ml/kg（或根据“eGFR×最大造影剂剂量”公式计算）；-持续水化（生理盐水1ml/kg/h，术后12-24小时）。0103020404ONE术后肾功能监测与并发症处理：延续与强化

术后肾功能监测与并发症处理：延续与强化手术结束并不意味着肾功能保护的终止，术后48-72小时是AKI发生的高峰期，尤其对于术前肾功能不全、术中血流动力学波动患者，需建立动态监测体系，早期识别并干预肾功能恶化。

术后肾功能早期预警体系动态监测指标-eGFR与肌酐：术后每24-48小时检测1次，连续监测3天；肌酐较基线升高≥26.5μmol/L（或>1.5倍基线）需警惕AKI；-尿量：记录每小时尿量，连续6小时<0.5ml/kg/h或无尿，需立即评估；-生物标志物：肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可在肾损伤早期（2-6小时）升高，较肌酐更敏感，但临床普及度仍待提高。

术后肾功能早期预警体系AKI的早期识别与KDIGO分级依据KDIGO指南（与KDOQI互补），AKI诊断标准为：-48小时内eGFR下降≥26.5μmol/L；或-7天内eGFR下降至基线1.5倍以上；或-尿量<0.5ml/kg/h持续6小时。分级为：-1期：eGFR下降至基线1.5-1.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持续6-12小时；-2期：eGFR下降至基线2.0-2.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持续≥12小时；-3期：eGFR下降至基线3.0倍以上，或eGFR≥355μmol/L，或尿量<0.3ml/kg/h持续≥24小时，或无尿≥12小时。

术后肾功能早期预警体系肾功能恶化的高危因素再评估术后需重新评估危险因素：如新发感染（尤其是脓毒症）、持续低血压、再次手术、药物相互作用（如抗生素与利尿剂合用导致脱水）等。例如，一位术后第2天eGFR较术前下降30%的患者，排查发现因切口疼痛频繁使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶经肾排泄，蓄积可致抽搐、肾损伤），停用后eGFR逐渐恢复。

术后并发症的综合干预AKI的分级治疗-1期AKI：停用肾毒性药物，维持容量平衡（避免脱水与容量过载），监测尿量与电解质；-2期AKI：限制液体入量（出入量负平衡500-1000ml/天），纠正电解质紊乱（如高钾血症：葡萄糖酸钙静脉推注、胰岛素+葡萄糖静脉输注、聚磺苯乙烯钠口服），必要时启动肾脏替代治疗（RRT）；-3期AKI：尽早RRT，指征包括：严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.1）、容量负荷过致肺水肿、尿毒症症状（如意识障碍、癫痫）。

术后并发症的综合干预感染与炎症反应的控制术后感染是AKI进展的重要诱因，需严格无菌操作，尽早拔除尿管、中心静脉导管等侵入性装置，根据药敏结果使用抗生素（避免肾毒性药物）。

术后并发症的综合干预内环境紊乱的纠正-高钾血症：除上述紧急处理，长期需控制饮食钾摄入，避免保钾利尿剂（如螺内酯）；-代谢性酸中毒：对于HCO3-<18mmol/L且eGFR<30ml/min/1.73m²患者，口服碳酸氢钠（1-3g/d），可延缓CKD进展；-低钠血症：纠正速度不宜过快（血钠上升速度<0.5mmol/L/h），以免脑桥中央髓鞘溶解。

长期肾功能随访与康复出院后肾功能监测计划-高危患者（术后eGFR<60ml/min/1.73m²或AKI≥2期）：出院后1周、1个月、3个月检测eGFR、尿常规、UACR；-稳定患者：每6个月检测1次，至少随访1年。

长期肾功能随访与康复慢性肾脏病（CKD）的二级预防-生活方式干预：低盐饮食（<5g/d/）、优质低蛋白饮食（eGFR30-59ml/min/1.73m²：0.8g/kg/d；eGFR<30ml/min/1.73m²：0.6g/kg/d）、戒烟限酒；-药物管理：ACEI/ARB（降低蛋白尿，延缓CKD进展）、SGLT-2抑制剂（无论是否合并糖尿病，均有肾保护作用，需注意eGFR<20ml/min/1.73m²时停用）。

长期肾功能随访与康复多学科协作管理模式（MDT）对于进展至CKD4-5期的患者，需联合肾内科、心血管内科、营养科等制定长期管理方案，包括RRT时机选择（如eGFR<15ml/min/1.73m²或合并难治性并发症）、肾移植评估等。05ONEKDOQI方案的临床实践案例与思考

案例1：高龄合并糖尿病患者的围手术期肾功能保护患者，78岁，女性，eGFR45ml/min/1.73m²（G3a期），UACR200mg/g（糖尿病肾病），拟行“股骨颈骨折切开复位内固定术”。术前评估NSQIP-AKI评分8%（高风险），启动多学科管理：术前停用ACEI（贝那普利）3天，口服补液盐纠正脱水；术中采用GDFT策略，维持MAP>70mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，使用瑞芬太尼镇痛，避免造影剂；术后每12小时监测eGFR，第2天eGFR降至40ml/min/1.73m²（1期AKI），停用NSAIDs，加强水化，第3天eGFR恢复至43ml/min/1.73m²。术后3个月随访，eGFR稳定在44ml/min/1.73m²，未进展至CKD4期。思考：该案例提示，对于高危患者，术前药物调整、术中血流动力学精细化管理和术后动态监测可有效降低AKI风险，避免肾功能不可逆恶化。

案例2：复杂心脏手术患者造影剂肾病的预防与处理患者，62岁，男性，eGFR30ml/min/1.73m²（G3b期），合并冠心病、高血压，拟行“冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣置换术”，术中需行冠状动脉造影。术前