多学科视角下RA-OP的药物治疗优化方案

多学科视角下RA-OP的药物治疗优化方案演讲人01多学科视角下RA-OP的药物治疗优化方案02引言：RA-OP的临床挑战与多学科协作的必要性03RA-OP的发病机制与临床特点：多学科视角下的疾病认知04RA-OP药物治疗的核心原则：多学科共识下的平衡艺术05RA-OP药物的多学科评价：机制、证据与选择策略06RA-OP药物治疗优化方案的设计与实施路径07典型病例分析：多学科协作下的RA-OP治疗全程08未来展望：RA-OP药物治疗的新方向与挑战目录01多学科视角下RA-OP的药物治疗优化方案02引言：RA-OP的临床挑战与多学科协作的必要性引言：RA-OP的临床挑战与多学科协作的必要性类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）作为一种常见的系统性自身免疫性疾病，其特征性表现为慢性滑膜炎、关节进行性破坏及全身性骨量流失。流行病学数据显示，RA患者骨质疏松（Osteoporosis,OP）的患病率高达50%-60%，显著高于普通人群，而RA合并骨质疏松（RA-OP）导致的骨折风险较单纯OP增加2-3倍，严重影响患者的生活质量及预后。在临床实践中，RA-OP的治疗面临复杂挑战：一方面，RA本身炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）通过激活破骨细胞、抑制成骨细胞直接加速骨吸收；另一方面，RA治疗中糖皮质激素（Glucocorticoids,GCs）的长期使用进一步抑制骨形成、促进骨丢失，形成“炎症-骨破坏-药物副作用”的恶性循环。引言：RA-OP的临床挑战与多学科协作的必要性面对这一复杂疾病状态，单一学科的视角往往难以全面覆盖病理机制、药物选择及风险管理的全链条。风湿免疫科需关注疾病活动度的控制与骨保护效应的平衡，内分泌科需聚焦骨代谢稳态的调节与骨折风险的防控，骨科需评估骨骼结构完整性及骨折干预策略，药学则需优化药物相互作用、不良反应监测及个体化给药方案。因此，从多学科视角整合RA-OP的药物治疗策略，实现“抗炎-抗骨松-减不良反应”的协同优化，是提升临床疗效的关键所在。本文将基于多学科协作框架，系统阐述RA-OP的发病机制、药物治疗核心原则、药物多学科评价、优化方案设计及实施路径，为临床实践提供循证参考。03RA-OP的发病机制与临床特点：多学科视角下的疾病认知1炎症与骨代谢失衡的病理生理机制1.1风湿免疫科视角：炎症因子对骨微环境的直接破坏RA的核心病理特征是滑膜细胞异常增殖、浸润的免疫细胞（如T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞）大量分泌促炎细胞因子，形成“炎症风暴”。其中，TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17等关键因子通过以下途径驱动骨破坏：（1）激活RANKL/RANK/OPG信号通路：TNF-α、IL-1β可显著增加成骨细胞/基质细胞中RANKL（核因子κB受体活化因子配体）的表达，同时降低OPG（骨保护素）水平，促进破骨细胞前体分化、成熟及骨吸收功能；（2）抑制成骨细胞功能：IL-6、IL-17可抑制成骨细胞增殖与分化，诱导成骨细胞凋亡，减少骨基质合成；（3）促进血管形成：炎症因子刺激滑膜组织血管新生，为破骨细胞迁移至骨吸收部位提供通道，加速关节周围骨侵蚀。1炎症与骨代谢失衡的病理生理机制1.2内分泌科视角：RA相关的全身性骨代谢紊乱RA患者普遍存在维生素D缺乏、性激素水平下降及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，进一步加剧骨代谢失衡：（1）维生素D缺乏：RA患者户外活动减少、皮肤合成维生素D能力下降，以及肾脏1α-羟化酶活性受抑，导致1,25-(OH)₂D₃（活性维生素D）生成不足，影响肠道钙吸收及骨矿化；（2）性激素代谢异常：女性RA患者（占70%以上）雌激素水平显著降低，而雄激素缺乏在男性RA患者中亦常见，性激素的减少可直接抑制成骨细胞功能，增加破骨细胞活性；（3）继发性甲状旁腺功能亢进：维生素D缺乏及高尿钙（GCs相关）刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，促进骨动员。1炎症与骨代谢失衡的病理生理机制1.3骨科视角：GCs对骨骼的双重打击GCs是RA治疗的基础药物，但其骨毒性作用是RA-OP的重要诱因：（1）抑制骨形成：GCs通过下调Runx2、Osterix等成骨关键转录因子，抑制成骨细胞前体分化，促进成骨细胞凋亡，导致骨形成率下降30%-50%；（2）促进骨吸收：GCs增加RANKL表达，减少OPG生成，同时延长破骨细胞寿命，增加骨吸收；（3）干扰骨矿化：GCs抑制肠道钙吸收，增加尿钙排泄，导致负钙平衡，影响骨基质矿化；（4）肌肉减少：GCs诱导肌少症，减少骨骼机械刺激，进一步加重骨丢失。2RA-OP的临床特点与风险分层2.1临床表现与诊断标准RA-OP的诊断需结合RA病史、骨密度（BMD）检测及骨折风险评估：（1）BMD检测：双能X线吸收法（DXA）是诊断OP的金标准，RA患者腰椎、股骨颈及桡骨1/3处BMD显著降低，T值≤-2.5SD可诊断OP，-1.0~-2.5SD为骨量减少；（2）骨折风险评估：FRAX®工具可整合年龄、性别、BMI、GCs使用、RA疾病活动度等因素，计算10年主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、前臂等）概率，若10年骨折概率≥20%或主要骨折概率≥3%，需启动抗OP治疗；（3）骨转换标志物（BTMs）：Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（β-CTX）、骨钙素（OC）、N端中段骨钙素（N-MID）等可反映骨吸收与骨形成状态，RA活动期患者β-CTX常显著升高，提示骨吸收亢进。2RA-OP的临床特点与风险分层2.2多学科风险分层模型基于RA疾病活动度、GCs使用剂量及持续时间、BMD及骨折风险，可建立三级风险分层模型：（1）高危：疾病活动度高（DAS28>5.1）、GCs剂量≥7.5mg/d泼尼松等效剂量（PrednisoneEquivalentDose,PED）、BMDT值≤-2.5SD、既往脆性骨折史；（2）中危：疾病活动中度（DAS283.2-5.1）、GCs剂量2.5-7.5mg/dPED、BMDT值-1.5~-2.5SD；（3）低危：疾病活动度低（DAS28<3.2）、GCs剂量<2.5mg/dPED、BMDT值>-1.5SD。不同风险分层患者需采取差异化的治疗策略，以实现精准干预。04RA-OP药物治疗的核心原则：多学科共识下的平衡艺术RA-OP药物治疗的核心原则：多学科共识下的平衡艺术RA-OP的药物治疗需遵循“抗风湿治疗为基础、骨代谢调节为核心、个体化干预为关键”的核心原则，在控制炎症活动的同时，优化骨代谢稳态，最小化药物不良反应。1抗风湿治疗是RA-OP管理的基石控制RA炎症活动是预防骨破坏的根本措施。研究表明，达标治疗（T2T/T2T-2）可使RA患者骨流失速率降低40%-60%。因此，需尽早启动改善病情抗风湿药（DMARDs），包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs），以快速抑制炎症，发挥“炎症-骨保护”协同效应。2骨代谢调节需兼顾骨吸收与骨形成RA-OP的骨代谢特征是“高骨吸收、低骨形成”，因此抗OP治疗需联合骨吸收抑制剂与骨形成促进剂。对于绝经后女性、老年男性及骨折高风险患者，应优先选择强效抗骨松药物；对于年轻RA患者、骨转换率低者，可考虑适度骨吸收抑制与骨形成刺激的平衡。3个体化干预需综合多因素评估RA-OP的治疗方案需结合患者年龄、性别、绝经状态、肾功能、肝功能、合并症（如慢性肾病、消化道溃疡）及用药史制定。例如，肾功能不全患者需调整双膦酸盐剂量，消化道溃疡患者慎用口服双膦酸盐，老年患者需警惕药物跌倒风险。4多学科协作贯穿全程风湿免疫科负责RA疾病活动度评估及抗风湿药物调整，内分泌科主导骨代谢监测及抗OP药物选择，骨科评估骨折风险及干预时机，药学团队负责药物相互作用审查、不良反应监测及用药教育，形成“评估-决策-执行-监测”的闭环管理。05RA-OP药物的多学科评价：机制、证据与选择策略1抗风湿药物（DMARDs）的骨保护效应与选择4.1.1csDMARDs：甲氨蝶呤的“双刃剑”作用甲氨蝶呤（MTX）是RA治疗的锚定药物，其骨保护机制包括：（1）抑制炎症因子（TNF-α、IL-6）分泌，间接减少骨吸收；（2）增加骨保护素（OPG）表达，抑制破骨细胞分化。然而，MTX可引起叶酸缺乏，影响DNA合成，理论上可能抑制骨修复，临床研究显示补充叶酸可降低这一风险。对于肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者，MTX需减量或避免使用，必要时改用来氟米特。4.1.2bDMARDs/tsDMARDs：靶向治疗的骨保护优势（1）TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、依那西普）：TNF-α是RA骨破坏的关键因子，TNF抑制剂可通过阻断TNF-α活性，显著降低RANKL/OPG比值，减少骨吸收。1抗风湿药物（DMARDs）的骨保护效应与选择临床试验表明，TNF抑制剂治疗6个月可使腰椎BMD升高2%-3%，髋部BMD升高1%-2%，且骨折风险降低30%-40%。特别适用于高疾病活动度、伴骨侵蚀的RA-OP患者。（2）IL-6R抑制剂（如托珠单抗）：IL-6是促进破骨细胞分化的核心因子，托珠单抗可抑制IL-6信号，降低骨吸收标志物β-CTX水平30%-50%，同时增加骨形成标志物OC水平，尤其适用于合并血清铁蛋白升高、IL-6水平显著升高的RA患者。（3）JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼）：JAK-STAT通路是炎症因子下游信号，JAK抑制剂不仅可控制RA活动，还可通过抑制破骨细胞前体分化，减少骨丢失。研究表明，托法替布治疗12个月可使腰椎BMD净增加1.8%，且与GCs联合使用时，骨流失速率低于GCs单药组。1抗风湿药物（DMARDs）的骨保护效应与选择1.3糖皮质激素的合理使用：最小有效剂量与疗程GCs是RA-OP的“危险因素”，但在疾病急性期仍不可或缺。多学科共识建议：（1）使用最低有效剂量（Pred≤5mg/d），短期使用（<3个月）；（2）联合GCs节减治疗：如联合钙剂、维生素D、双膦酸盐，或使用免疫抑制剂（如MTX、羟氯喹）减少GCs用量；（3）监测骨密度与骨转换标志物：长期GCs治疗（>3个月）患者，每6-12个月检测BMD，若骨量快速流失（年丢失率>3%），需启动抗OP治疗。2抗骨质疏松药物的合理选择与联合策略2.1骨吸收抑制剂：一线选择与注意事项（1）双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）：通过抑制破骨细胞甲羟戊酸通路，诱导破骨细胞凋亡，强效抑制骨吸收。阿仑膦酸钠每周70mg口服，可使腰椎BMD年增加率3%-5%，髋部2%-4%；唑来膦酸每年5mg静脉输注，适用于胃肠道不适、吞咽困难患者。多学科需注意：肾功能不全（eGFR<35ml/min）患者禁用或慎用；用药期间需补充钙剂（1200mg/d）与维生素D（800-1000IU/d）；警惕颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）等罕见不良反应，用药前需进行口腔检查。（2）地舒单抗（Denosumab）：人源化RANKL单克隆抗体，特异性阻断RANKL-RANK信号，抑制破骨细胞形成与活性。每6个月皮下注射60mg，可使腰椎BMD年增加率5%-7%，髋部3%-5%，适用于双膦疗效不佳或不能耐受者。内分泌科需监测血钙水平（尤其肾功能不全、维生素D缺乏者），2抗骨质疏松药物的合理选择与联合策略2.1骨吸收抑制剂：一线选择与注意事项预防低钙血症；骨科需警惕停药后“反弹性骨吸收”，建议停药后序贯其他抗OP药物。（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs，如雷洛昔芬）：雌激素受体部分激动剂，在骨骼中发挥雌激素效应，抑制骨吸收，同时降低乳腺癌风险。适用于绝经后女性RA-OP患者，但需警惕静脉血栓栓塞（VTE）风险，有VTE病史患者禁用。2抗骨质疏松药物的合理选择与联合策略2.2骨形成促进剂：严重骨质疏松与骨折患者的“救星”（1）特立帕肽（Teriparatide）：人甲状旁腺激素（1-34），间歇性给药可促进成骨细胞增殖与骨形成，增加骨小梁数量与厚度。适用于严重OP（T值≤-3.5SD）、既往脆性骨折史、双膦酸盐疗效不佳的患者。多学科共识：需每日皮下注射20μg，疗程不超过24个月；用药期间监测血钙，避免高钙血症；与GCs联合使用时，GCs剂量需≤5mg/dPred，以免拮抗骨形成效应。（2）罗莫索珠单抗（Romosozumab）：硬化蛋白单克隆抗体，通过抑制硬化蛋白（Wnt信号通路抑制剂），同时促进骨形成、抑制骨吸收。适用于高骨折风险绝经后女性，每年皮下注射210mg，共6次。临床研究显示，其可降低椎体骨折风险63%，髋部骨折风险40%。风湿免疫科需注意：RA患者使用硬化蛋白抑制剂的安全性数据有限，建议在高疾病活动度控制稳定后使用；监测心血管事件（如心肌梗死、卒中）风险，有动脉粥样硬化病史患者慎用。2抗骨质疏松药物的合理选择与联合策略2.3基础补充剂：不可或缺的“骨健康基石”（1）钙剂：每日元素钙摄入量需达1000-1200mg（饮食+补充剂），分次服用可提高吸收率。多学科建议：RA患者因饮食限制或户外活动少，需常规补充钙剂，优先选择碳酸钙（需胃酸充足）或柠檬酸钙（适用于胃酸缺乏、肾功能不全患者）。（2）维生素D：维持血清25OHD水平≥30ng/ml（75nmol/L），每日补充800-2000IU，必要时可予负荷剂量（如每周50000IU，共4-6周）。风湿免疫科需监测维生素D水平，RA患者普遍缺乏，需长期补充；内分泌科需警惕高钙血症（如合并肉芽肿性疾病、淋巴瘤患者）。（3）活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）：适用于肾功能不全（CKD3-5期）、1α-羟化酶活性低下患者，可无需肾脏活化直接促进肠道钙吸收，但需监测血钙、血磷。3特殊人群的药物选择考量3.1老年患者：衰弱与多重用药的平衡老年RA-OP患者常合并衰弱、肌少症、慢性肾病等多重问题，药物治疗需简化方案、减少不良反应：（1）优先选择口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠每周1次），避免静脉唑来膦酸肾功能损伤风险；（2）避免使用多种抗OP药物联合（如特立帕肽+双膦酸盐），增加不良反应风险；（3）加强跌倒预防：评估跌倒风险（如使用TUGT测试），调整降压药、镇静剂等增加跌倒风险的药物，加强环境改造与肌力训练。3特殊人群的药物选择考量3.2肾功能不全患者：药物剂量的个体化调整根据CKD分期调整抗OP药物：（1）CKD1-3期（eGFR≥30ml/min）：多数抗OP药物无需调整，但双膦酸盐需根据eGFR调整剂量（如阿仑膦酸钠,eGFR35-49ml/min时慎用）；（2）CKD4-5期（eGFR<30ml/min）：禁用口服双膦酸盐（增加肾毒性风险），可选择地舒单抗（无需调整剂量）或活性维生素D；（3）透析患者：可使用地舒单抗，但需监测血钙；避免使用含铝磷结合剂（加重骨软化）。3特殊人群的药物选择考量3.3合并消化道疾病患者：安全用药的选择RA患者常合并NSAIDs相关消化道溃疡，抗OP药物选择需注意：（1）避免口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠），因其可刺激食管黏膜，增加溃疡风险；（2）优先选择静脉唑来膦酸或地舒单抗；（3）联合质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜，尤其需长期服用NSAIDs或GCs患者。06RA-OP药物治疗优化方案的设计与实施路径1多学科协作模式下的治疗决策流程RA-OP的治疗优化需建立标准化的MDT决策流程，具体步骤如下：（1）首诊评估：风湿免疫科评估RA疾病活动度（DAS28/CDAI/SDAI）、GCs使用情况；内分泌科检测BMD、骨转换标志物、维生素D、性激素水平；骨科评估骨折风险（FRAX®、X线片）；药学评估用药史、药物相互作用及不良反应风险。（2）MDT病例讨论：整合各学科信息，确定风险分层（高危/中危/低危），制定初始治疗方案。（3）治疗方案制定：低危患者（GCs<5mg/d、BMDT值>-1.5SD）以基础补充剂（钙+维生素D）为主，定期监测；中危患者（GCs2.5-7.5mg/d、BMDT值-1.5~-2.5SD）在基础补充剂基础上，根据骨转换状态选择骨吸收抑制剂（如阿仑膦酸钠）；高危患者（GCs≥7.5mg/d、BMDT值≤-2.5SD、1多学科协作模式下的治疗决策流程既往骨折史）需联合强效抗OP药物（如唑来膦酸/特立帕肽）及靶向抗风湿药物（如TNF抑制剂）。（4）治疗监测：每3-6个月评估RA疾病活动度，每12个月复查BMD及骨转换标志物，评估药物疗效与不良反应，必要时调整方案。（5）长期随访：建立患者档案，定期随访依从性、骨健康指标及生活质量，实现全程管理。2基于风险分层的阶梯化治疗策略2.1低危患者：基础干预与定期监测-治疗目标：预防骨丢失，维持骨密度稳定-方案：钙剂（1000mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）；控制RA炎症活动，使用csDMARDs（如MTX），避免GCs长期使用-监测：每12个月检测BMD；每6个月评估RA疾病活动度；每年监测骨转换标志物（β-CTX、OC）2基于风险分层的阶梯化治疗策略-治疗目标：增加骨密度，降低骨折风险-方案：基础补充剂+骨吸收抑制剂（首选口服双膦酸盐，如阿仑膦酸钠70mg/周）；若存在胃肠道禁忌，改用静脉唑来膦酸5mg/年；RA治疗以bDMARDs/tsDMARDs为主，快速控制炎症-监测：每6-12个月检测BMD；每3个月评估RA疾病活动度；每6个月监测骨转换标志物及药物不良反应（如双膦酸盐相关食管炎）2基于风险分层的阶梯化治疗策略2.3高危患者：强化抗骨松与靶向抗炎联合-治疗目标：显著提升骨密度，预防脆性骨折-方案：基础补充剂+强效抗OP药物（如特立帕肽20μg/d×24个月，或罗莫索珠单抗210mg/月×6个月）；RA治疗以TNF抑制剂/IL-6抑制剂快速达标，GCs剂量≤5mg/dPred-监测：每6个月检测BMD；每1-3个月评估RA疾病活动度；每月监测血钙（特立帕肽/罗莫索珠单抗期间）；警惕骨转换标志物“反弹”（如停特立帕肽后序贯双膦酸盐）3治疗过程中的动态调整与问题处理3.1疗效不佳时的方案优化若治疗12个月后BMD未达标（年增加率<3%）或骨转换标志物持续升高，需分析原因并调整方案：（1）RA炎症未控制：优化抗风湿治疗，换用bDMARDs/tsDMARDs；（2）抗OP药物选择不当：如双膦酸盐疗效不佳，换用地舒单抗或特立帕肽；（3）依从性差：加强用药教育，简化给药方案（如改用长效唑来膦酸）；（4）维生素D缺乏：补充活性维生素D，维持25OHD≥30ng/ml。3治疗过程中的动态调整与问题处理3.2药物不良反应的管理（1）双膦酸盐相关颌骨坏死（ONJ）：表现为颌骨疼痛、牙龈肿胀、瘘管形成，多见于牙科手术后。处理：立即停药，口腔科清创抗感染，避免拔牙等侵入性操作；预防：用药前口腔检查，控制口腔疾病；用药期间保持口腔卫生。（2）地舒单抗相关低钙血症：多见于肾功能不全、维生素D缺乏患者。处理：补充钙剂（1000mg/d）与活性维生素D（骨化三醇0.25μg/d），监测血钙；预防：用药前纠正维生素D缺乏，肾功能不全患者慎用。（3）特立帕肽相关高钙血症：多见于过量补充钙剂或维生素D患者。处理：减少钙剂/维生素D剂量，监测血钙；预防：每日钙剂≤1200mg，维生素D≤1000IU。3治疗过程中的动态调整与问题处理3.3治疗依从性的提升策略RA-OP需长期用药，依从性不佳是影响疗效的关键因素。多学科协作提升依从性的措施包括：（1）药学团队：用药教育（书面材料+视频讲解），明确药物服用方法（如双膦酸盐需晨起空腹、200ml水送服、30分钟内平卧）；（2）内分泌科/风湿免疫科：定期随访，强调“抗炎-抗骨松”协同获益；（3）患者支持组织：建立RA-OP患者社群，分享治疗经验，提供心理支持；（4）简化方案：优先选择长效制剂（如唑来膦酸、地舒单抗），减少用药频次。07典型病例分析：多学科协作下的RA-OP治疗全程1病例资料患者，女，62岁，RA病史10年，长期口服甲氨蝶呤（15mg/周）及泼尼松（10mg/d），近2年出现腰背痛，身高较前缩短4cm。既往史：高血压、慢性肾功能不全（CKD3期，eGFR45ml/min）。体格检查：腰椎压痛（+），胸椎后凸畸形，身高155cm（较10年前160cm降低），体重55kg。实验室检查：血沉45mm/h，CRP15mg/L，DAS285.2（中度高活动度）；25OHD18ng/ml（缺乏），血钙2.15mmol/l，血磷0.85mmol/l，β-CTX0.8ng/ml（升高），OC15ng/ml（降低）。BMD：腰椎L1-L4T值-3.1SD，股骨颈T值-2.8SD，FRAX®10年主要骨折风险35%，髋部骨折风险12%。诊断：RA（中度高活动度）、RA-OP（高危）、维生素D缺乏、CKD3期。2MDT治疗方案制定-风湿免疫科：控制RA炎症，泼尼松减量至5mg/d，换用托珠单抗（162mg皮下注射，每2周1次）替代MTX（因肾功能不全）；-内分泌科：抗OP治疗，骨化三醇0.25μg/d（活性维生素D，适应CKD3期），碳酸钙D3600mg/片（每日2片，元素钙1200mg），唑来膦酸5mg/年静脉输注（肾功能eGFR45ml/min可用）；-骨科：加强跌倒预防，建议使用助行器，避免剧烈运动；-药学团队：用药教育：唑来膦酸输注后3天内多饮水、避免口腔手术；骨化三醇监测血钙、血磷；托珠单抗监测中性粒细胞计数。3治疗过程与随访-3个月：RA疾病活动度改善（DAS283.1），腰背痛减轻，血沉20mm/h，CRP5mg/L；-12个月：BMD腰椎T值-2.5SD（较前↑0.6SD），股骨颈T值-2.3SD（↑0.5SD），β-CTX0.4ng/ml（↓50%），血钙2.20mmol/l，25OHD35ng/ml；-24个月：泼尼松停用，托珠单抗维持治疗，DAS282.6（缓解），BMD腰椎T值-2.2SD，股骨颈T值-2.0SD，FRAX®10年主要骨折风险降至20%，无新发骨折。4经验总结本例通过多学科协作，在控制RA炎症的同时，针对肾功能不全患者选择活性维生素D与静脉唑来膦酸，实现了“抗炎-抗骨松-护肾”的协同优化。提示对于合并CKD的RA-OP患者，需根据肾功能调整药物选择，加强多学科沟通，才能实现治疗目标。08未来展望