NCCN食管及交壤癌治疗指南（2026版）

NCCN临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2026.v1）精准诊疗，规范引领未来目录第一章第二章第三章指南概述诊断与评估病理分类与分期目录第四章第五章第六章治疗策略辅助管理与随访指南更新与实施指南概述1.制定背景与目的食管和食管胃交界部癌发病率逐年上升，但诊疗方案存在显著差异，亟需统一标准以提高患者生存率和生活质量。临床需求驱动基于全球最新循证医学证据，整合外科、肿瘤内科、放疗科等多学科专家意见，制定全面、可操作性强的诊疗规范。多学科协作针对靶向治疗、免疫治疗等新兴领域的研究突破，建立每年版本迭代制度，确保指南与前沿医学同步。动态更新机制适用于经组织活检证实的鳞癌、腺癌及其他罕见病理类型的食管/食管胃交界部恶性肿瘤患者。病理确诊患者从早期（T1aN0M0）到局部晚期（T4bN3M0）及转移性病变（任何TNM伴M1）均纳入管理建议。分期全覆盖明确老年患者（≥75岁）、合并症患者（如心肺功能不全）及遗传易感人群（如CDH1突变携带者）的个体化诊疗路径。特殊人群考量虽基于欧美人群数据制定，但通过标注种族差异和区域医疗资源差异，为亚洲、非洲等地区提供适应性调整框架。全球适用性声明适用人群范围1级证据来自多中心随机对照试验（RCT）的高质量数据，如III期临床试验结果，具有统计学显著性和临床意义。2A级证据基于大型队列研究或高质量荟萃分析的专家共识推荐，虽非RCT但具有高度一致性结论。3级证据来自病例对照研究或小型观察性研究的有限数据，需结合临床判断谨慎应用。证据分级标准诊断与评估2.早期表现为固体食物吞咽困难，逐渐发展为液体吞咽困难，是食管癌最常见的症状。进行性吞咽困难体重减轻和营养不良胸骨后疼痛或不适由于进食困难导致摄入不足，患者常出现明显的体重下降和营养不良。部分患者可能出现胸骨后疼痛、烧灼感或不适，尤其在进食时加重。临床表现识别增强CT扫描首选评估肿瘤局部侵犯范围（T分期）及纵隔/腹腔淋巴结转移（N分期），可检测气管-食管瘘、主动脉侵犯等高危特征，扫描范围需涵盖颈部至盆腔。PET-CT检查用于检测远处转移（M分期），对骨转移、非区域淋巴结转移的灵敏度达90%，SUVmax值可辅助鉴别治疗后残留病灶性质。超声内镜(EUS)精确判断肿瘤浸润深度（T1-T3分期），鉴别黏膜层/黏膜下层病变，对早期癌内镜下治疗决策具有关键价值，同时可引导细针穿刺活检。磁共振成像(MRI)适用于评估肝转移灶特征和脊柱骨髓浸润情况，弥散加权成像(DWI)可辅助鉴别放化疗后纤维化与肿瘤残留。01020304影像学检查方法123常规内镜发现病变后，采用卢戈液染色或窄带成像(NBI)明确病变边界，pitpattern分型可预测组织学分化程度。白光内镜联合染色/放大观察对溃疡型病变需在边缘隆起处取4-6块组织，平坦病变采用"圈套标记+分片切除"策略，避免取材过浅导致病理低估。多象限活检规范对可疑淋巴结（短径≥8mm）进行靶向穿刺，采样需避开坏死区，细胞学联合液基检测可提高诊断率至85%以上。超声内镜引导下FNA食管胃镜评估病理分类与分期3.鳞状细胞癌占食管癌的90%以上，主要发生于食管中上段。组织学特征包括角化珠形成、细胞间桥和鳞状上皮异型增生。需通过免疫组化（如p40、CK5/6阳性）与其他类型鉴别，其发生与吸烟、饮酒及HPV感染密切相关。腺癌多位于食管下段及食管胃交界部，与Barrett食管相关。典型表现为腺体结构紊乱和杯状细胞分化，需检测HER2状态（约15-30%阳性）以指导靶向治疗。组织学分型标准早期诊断价值：I期患者5年生存率达60-80%，凸显内镜筛查对黏膜层病变的早期发现价值。淋巴结转移关键影响：II期到III期生存率骤降50%，反映N分期（淋巴结转移数量）是预后核心指标。T4期治疗挑战：T4期肿瘤侵犯邻近器官时即便无转移（III期），生存率仍低于25%，提示局部浸润的难治性。IV期治疗策略：远处转移（M1）患者生存率<5%，指南推荐以姑息治疗为主改善生活质量。检查手段选择：EUS（内镜超声）对T1/T2分期准确性达90%，PET-CT对M分期检出率比CT高30%。分期T分期描述N分期描述M分期描述5年生存率I期T1（黏膜/黏膜下层）N0（无转移）M0（无转移）60-80%II期T2（肌层）或T3（外膜）N0或N1（1-2枚）M030-50%III期T3或T4（邻近器官）N1-N3（1-7+枚）M015-25%IV期任何T分期任何N分期M1（远处转移）<5%TNM分期应用采用CPS评分（CombinedPositiveScore）筛选免疫治疗获益人群，CPS≥10的晚期患者优先推荐帕博利珠单抗联合化疗方案。PD-L1表达评估MSI-H/dMMR患者占比约5%，对免疫检查点抑制剂响应率高，需通过PCR或免疫组化（MLH1/PMS2缺失）明确检测结果。微卫星不稳定性（MSI）分子标志物检测治疗策略4.VS通过超声内镜(EUS)、PET-CT等检查明确肿瘤浸润深度(T分期)和淋巴结转移范围(N分期)，对T1a期黏膜内癌优先选择内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)，而T2以上分期需考虑食管切除术联合淋巴结清扫。功能保留与根治平衡对于食管胃交界部癌(EGJ)，近端胃切除+食管下段切除可保留部分胃功能；全胃切除+Roux-en-Y重建则适用于肿瘤侵犯范围广的情况，需综合评估患者营养状态和术后生活质量。精准分期决定术式手术治疗原则放射治疗适应症放射治疗作为局部晚期食管癌综合治疗的核心手段，需根据病理类型、分期和患者耐受性制定个体化方案：根治性放疗适应症：适用于T4b不可切除病变或拒绝手术的患者，采用调强放疗(IMRT)技术联合同步化疗(如氟尿嘧啶+顺铂)，总剂量50-50.4Gy/25-28次。新辅助放疗价值：针对局部晚期可切除病变(T3-4a/N+)，术前同步放化疗(如紫杉醇+卡铂方案)可显著提高R0切除率，推荐剂量41.4-45Gy/23-25次。围术期化疗方案FLOT方案优势：针对食管胃交界部腺癌，术前术后各4周期的氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛(FLOT)方案可显著改善生存，但需严格评估患者ECOG评分(0-1分)及心脏功能。顺铂为基础的方案：鳞癌首选顺铂+氟尿嘧啶(CF)或顺铂+紫杉醇(CP)，新辅助阶段需监测肾功能和听力变化，必要时调整剂量。靶向治疗选择HER2阳性腺癌：一线治疗推荐曲妥珠单抗联合化疗(如CAPOX方案)，需通过免疫组化(IHC3+)或FISH检测确认HER2过表达状态。免疫检查点抑制剂：对于PD-L1CPS≥10的晚期腺癌，帕博利珠单抗可联合化疗作为一线选择；二线治疗纳武利尤单抗单药适用于铂类治疗失败患者。系统性药物治疗方案辅助管理与随访5.术后辅助治疗根据病理分期和分子检测结果，推荐含铂类（如顺铂）或氟尿嘧啶（5-FU）的联合方案，高危患者可考虑紫杉醇类药物辅助治疗。化疗方案选择对于R1/R2切除或淋巴结阳性患者，建议同步放化疗（45-50.4Gy/25-28次），靶区需覆盖瘤床和高危淋巴引流区。放疗适应症PD-L1CPS≥10的Ⅱ-Ⅲ期患者可考虑纳武利尤单抗辅助治疗，疗程不超过1年，需监测免疫相关不良反应。免疫治疗应用影像学随访周期前2年每3-6个月行胸部/腹部CT，3-5年每6-12个月检查，重点评估吻合口、区域淋巴结和常见转移部位（肝/肺/骨）肿瘤标志物动态监测腺癌患者定期检测CEA/CA19-9（治疗前升高者），鳞癌监测SCC-Ag水平，出现异常升高需在4周内复查确认症状触发检查新发吞咽困难/体重下降/骨痛等症状立即启动PET-CT检查，敏感性达90%以上内镜监测规范对于T1b以上分期或淋巴结阳性患者，术后6个月首次胃镜检查，此后每年1次持续5年，发现异常需进行活检和EUS分期复发监测流程晚期毒性管理心理社会支持生存者健康指导定期评估放疗相关心肺功能（肺弥散功能/心脏超声）、甲状腺功能（颈段放疗患者）及肾功能（铂类化疗史）建立标准化心理评估量表（HADS）筛查制度，对焦虑/抑郁评分≥8分者转诊心理肿瘤专科提供定制化运动处方（每周150分钟中等强度有氧），开展防癌教育（戒烟/限酒/控制BMI在18.5-24.9）长期随访计划指南更新与实施6.新增了基于二代测序（NGS）的分子亚型分类标准，明确将HER2阳性、PD-L1高表达及MSI-H/dMMR列为独立治疗决策因素，并针对各亚型推荐靶向/免疫治疗方案。修订了术前新辅助治疗策略，推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+FLOT方案）用于可切除III期患者，并将病理完全缓解率（pCR）纳入疗效评估核心指标。将双免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）作为PD-L1CPS≥10患者的首选方案，同时新增TROP2-ADC药物用于二线治疗失败后的选择。分子分型细化局部进展期治疗调整晚期一线治疗更新2026版关键变更01整合了CheckMate577和KEYNOTE-585等III期试验的5年随访数据，证实纳武利尤单抗辅助治疗可显著改善DFS（HR0.62），尤其对R0切除且淋巴结阳性患者获益更显著。围术期免疫治疗数据02基于PHOENIX研究结果，将ctDNA动态监测写入指南，推荐术后每3个月检测ctDNA以早期发现微转移，指导辅助治疗强化。液体活检应用03引用HYPERION研究，支持质子治疗在颈段食管癌中的应用，可降低脊髓剂量至<45Gy，同时提高靶区覆盖度（V95≥98%）。放疗技术优化04新增RTOG1010研究数据，推荐对骨转移患者采用单次8Gy放疗联合地舒单抗，疼痛缓解率达73%且降低病理性骨折风险。姑息治疗进展新证据整合临床实践建议多学科诊疗（MDT）强制化：要求所有T2及以上分期病例必须经MDT讨论，特别强调放射科、