【麻醉学4版】第25章　疼痛诊疗

作者:闵苏单位:重庆医科大学附属第一医院第二十五章

疼痛诊疗第一节

概述第二节

疼痛的评估第三节

常用的镇痛药物第四节急性疼痛治疗第五节慢性疼痛治疗第六节

癌痛治疗重点难点了解掌握视觉模拟疼痛评分、病人自控镇痛以及癌痛三阶梯止痛治疗原则疼痛的定义、临床分类、评估及治疗方法术后镇痛、分娩镇痛、慢性疼痛、癌痛评估与处理措施概述第一节疼痛（pain）是一种与组织损伤或潜在损伤相关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快感觉和情感体验（国际疼痛研究学会，1994）。疼痛包含感觉和情感两个成分。《麻醉学》（第4版）一、定义二、分类（一）按疼痛程度分类轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。（二）

按起病缓急分类急性疼痛和慢性疼痛。（三）按疼痛部位分类1.浅表痛：位于体表或黏膜，多为锐痛，定位明确。2.深部痛：位于内脏、关节等部位，一般为钝痛，不局限，定位不确切。《麻醉学》（第4版）疼痛的评估第二节一、定义疼痛评估是指在疼痛治疗前及治疗过程中利用一定的方法测量病人的疼痛强度和性质，并以此作为制定治疗方案、选择最恰当的药物和方法、评价治疗效果的重要依据。《麻醉学》（第4版）（一）视觉模拟评分法（visualanaloguescale，

VAS）

VAS是目前最常用的痛觉强度评估方法。（二）语言描述评分（verbalratingscale，VRS）

VRS是根据病人对疼痛的主诉，将疼痛程度分为：无痛；轻度疼痛；中度疼痛；重度疼痛。二、常用疼痛评估方法《麻醉学》（第4版）（三）数字评分法（numericalratingscale，NRS）

NRS使用《疼痛程度数字评估量表》对病人疼痛程度进行评估。用“0-10”这11个数字表示疼痛强度，0表示无痛，10表示最痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。疼痛程度数字评估量表《麻醉学》（第4版）（四）面部量表

由医护人员根据病人疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的病人，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的病人。二、常用疼痛评估方法《麻醉学》（第4版）（五）简明疼痛问卷表（briefpainquestionnaire，BPQ）是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。包括有关疼痛的原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词以及采用VAS（0-10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速、多维的测量疼痛与评价的方法。二、常用疼痛评估方法《麻醉学》（第4版）常用的镇痛药物第三节临床疼痛治疗常用药物分类一、阿片类药物二、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和解热镇痛药三、5-羟色胺化合物四、抗癫痫药物五、抗抑郁药物六、外用镇痛药七、其他镇痛药及辅助用药《麻醉学》（第4版）急性疼痛治疗第四节一、术后疼痛的治疗方法（一）全身镇痛给药途径1.口服给药2.肌肉注射3.静脉注射（二）区域镇痛技术1.椎管内单次使用阿片类药物2.持续硬膜外镇痛3.外周区域镇痛《麻醉学》（第4版）一、术后疼痛的治疗方法（三）病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）

即病人可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到镇痛效果。1.分类①病人自控静脉镇痛（PCIA）②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）2.常用术语①负荷剂量（loadingdose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度所需药量②单次剂量（bolusdose），指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量③锁定时间（lockouttime），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令④背景剂量（basalinfusion），为设定的PCA装置持续给药量

《麻醉学》（第4版）一、术后疼痛的治疗方法3.注意事项PCIA主要以麻醉性镇痛药为主。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用。医师应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法，以便病人能按照自己的意愿镇痛。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。医师应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，目的在于防止

痛不足或用药过量，提高镇痛质量，以策安全。《麻醉学》（第4版）（四）其他技术

其他非药理学技术如经皮神经电刺激疗法（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS），针灸和心理学方法，都能用于缓解术后疼痛。（五）多模式镇痛

术后多模式镇痛（multimodalanalgesia）技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。

《麻醉学》（第4版）一、术后疼痛的治疗方法二、分娩镇痛分娩镇痛（AnodyneLabor）即在分娩过程中由麻醉医师提供的镇痛技术和生命体征监测，为母婴提供安全、舒适的分娩条件。分娩镇痛的方式有多种，包括全身药物镇痛、吸入麻醉药镇痛、椎管内阻滞镇痛、心理助产法、经皮电神经刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）等。《麻醉学》（第4版）（一）全身性药物镇痛

阿片类药物是分娩中最常使用的全身性药物。（二）吸入麻醉药镇痛

吸入麻醉药镇痛是指使用亚麻醉浓度的吸入麻醉药来缓解产程中的疼痛。《麻醉学》（第4版）二、分娩镇痛（三）区域镇痛技术

最常用的区域技术是硬膜外、腰麻或硬膜外-腰麻联合镇痛技术。1.病情评估和准备2.硬膜外连续输注法是目前常用的分娩镇痛方法。在第一产程使用低剂量局部麻醉药或联合使用阿片类药物，维持T10～L1段的感觉阻滞。在第一产程后期和第二产程为达到骶部阻滞需要进一步的完善措施。3.蛛网膜下隙阻滞4.腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛《麻醉学》（第4版）二、分娩镇痛5.病人自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia，PCEA）

是一项安全有效的镇痛技术，能提供有效的分娩镇痛以及极好的病人满意度。它降低局麻药使用的总量，从而减少副作用。通常通过蛛网膜下隙或硬膜外隙注药方式建立镇痛后，将导管接到PCEA装置上，然后病人可以根据需要自己掌握药物的使用量。《麻醉学》（第4版）二、分娩镇痛慢性疼痛治疗第五节一、定义慢性疼痛（chronicpain）是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。它的形成与持续不仅给病人而且也给社会造成多方面的危害。《麻醉学》（第4版）二、慢性疼痛诊治范围（一）头痛偏头痛、紧张性头痛。（二）颈肩痛和腰腿痛颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损。（三）四肢慢性损伤性疾病滑膜炎、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎。《麻醉学》（第4版）二、慢性疼痛诊治范围（四）神经痛三叉神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛。（五）周围血管疾病血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征。（六）癌性疼痛（七）心理性疼痛《麻醉学》（第4版）三、常用治疗方法（一）药物治疗药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。（二）神经阻滞神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。

（三）椎管内注药椎管内注药可经蛛网膜下隙或硬膜外隙注药。《麻醉学》（第4版）三、常用治疗方法（四）痛点注射在局部固定压痛点注药。（五）物理治疗在疼痛治疗中应用很广，种类很多，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。（六）心理学治疗（七）职业疗法职业治疗师指导病人病人克服疼痛给活动带来的限制，并实现日常生活活动的目标。《麻醉学》（第4版）癌痛治疗第六节一、癌痛的治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据病人的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高病人生活质量。《麻醉学》（第4版）二、治疗方法（一）病因治疗针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。（二）药物止痛治疗1.原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。2）按阶梯用药。指根据病人疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物（NSAID）。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。《麻醉学》（第4版）2.药物选择与使用方法

应根据癌症病人疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物。2）阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物。3）辅助用药：辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直