孕前糖尿病合并妊娠临床实践指南解读完整版

龄女性糖尿病患病率持续上升，传统“孕期才干预”的管理模式已难以应对临床挑战。2025年，美国内分泌学会与欧洲内分泌学会联合发布《孕前糖尿病合并妊娠：美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合临床实践指南》(以下简称“指南”),从孕前、孕期到产后的全周期管理提出了系统化孕期发现并达到非孕人群糖尿病标准的显性糖尿病(ODM)、孕前已确诊的糖尿病(PGDM)以及孕前或孕早期确诊的糖尿病前期(Pre-diabetes)。PGDM是指孕前确诊的糖尿病，包括1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)或特殊类型糖尿病。2025年IDF数据显示[1],妊娠期高血糖患病率随年龄增长迅速增加，全球20~49岁孕妇中妊娠期高血糖患病率约19.7%,每年约2300万育龄女性受累。我国所在的西太平洋地区(WP)患病率为20.8%。全球妊娠期高血糖的构成中，GDM占79.2%,ODM占9.9%,PGDM占11.0%。过去20年间，PGDM患病率增长了一倍[2]。我国的临床现实更为严峻：仅不足1/3孕妇知晓已患糖尿病，高达2/3以上的孕妇在未知高血糖的情况下怀孕，导致母儿两代人均受到显著影响痫、早产、羊水过多及剖宫产风险显著增加。妊娠期高血糖对胎儿的影响视对PGDM患者及子代全生命周期的管理。2025年7月，美国和欧洲内分泌学会联合发布《孕前糖尿病合并妊娠：美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合临床实践指南》[5],较2013版更证据。该指南基于循证医学框架，围绕十大关键机及产后管理，为PGDM规范化管理提供了重要循证依据。证据质量及证据、④④00为低质量证据、田O00为极低质量证据，推荐强度分为1级(强烈推荐)与2级(有条件推荐)。二、孕前的照护建议(推荐1、2)推荐意见1——筛查：对于有怀孕可能的糖尿病患者，建议在每次生殖健急诊/紧急医疗时也应进行妊娠意向筛查。(2|田O00)孕前照护(PCC)可显著降低既往糖尿病女性的多项妊娠相关风险。荟萃尽管目前尚缺乏高质量证据明确推荐具体的筛推荐意见3评估流程。具体执行包括三项关键内容：向患者教育；评估避孕需求并提供计划生育相关转诊；转过优化血糖控制以降低不良妊娠结局风险。该推荐意见2——避孕：对于有生育能力的糖尿病患者，建议在不希望怀孕时采取避孕措施。(2|田田00)指南强调，避孕咨询必须遵循以患者为中心、非强制性的共同决策原则，娠的糖尿病女性，应在孕前实现严格的血糖控制，理想目标为GHbA₁c<6.5%,低血糖频繁的T1DM可放宽至<7%,若GHbA₁c>8%则不建议对于孕前血压管理，建议孕前目标<130/80mmHg需停用ACEI及ARB类药物(孕早期增加胎儿畸形风险，停药后可能加重蛋白尿),CCB类药物需谨慎使用，推荐选用甲基多巴或拉贝洛尔。女性均应停用他汀类及其他降脂药，以生活方式干预为主，可酌情-3脂肪酸。三、有关治疗管理的建议(推荐3、4、5)GLP-1受体激动剂(GLP-1RA):对于T2DM患者，建议在受孕前停用GLP-1RA,而不是在妊娠开始和妊娠前三个月之间停药。(2|田O00)GLP-1RA作为广泛使用的降糖药物，胎盘组织中存在GLP-1受体表达，但相关药物的胎盘通透率很低。动物研究提示应用GLP-1RA可能引起胎于T2DM患者，是应该在妊娠前停用GLP-1RA,还是在妊娠开始至妊娠三个月期间停用”的问题，该指南指出，突然停用GLP-1RA可导致血糖反跳性升高和体重增加，进而增加自然流产及胎儿先天畸形风险。因此，停药时机必须个体化评估，综合考虑避孕终止后的受孕概率、所用GLP-1RA类型、孕前停药时间过长的潜在风险。GLP-1RA停药后须积极该指南本次虽未重点阐述SGLT2i,但个案报道提示SGLT2i孕期安全性不推荐意见4——二甲双胍的使用：总体安全性良好；对于已接受胰岛素治疗的妊娠期T2DM患者，不建议常规加用二甲双胍。(2|田O00)孕期应用二甲双胍的证据较充分，二甲双胍虽然可透过胎盘，但孕期应用减少母体妊娠期体重增加、减少母体及新生儿低血糖岛素的T2DM患者，不建议常规加用二甲双胍，但在权衡血糖达标需求与推荐意见5——碳水化合物摄入：对于妊娠前糖尿病患者，在妊娠期间采用碳水化合物限制饮食(<175g/天)或正常饮食(>175g/天)都是可以的。(2|田O00)物作为母体为胎儿供能的最主要形式，过度限制(如<100g/天)不利于胎儿生长发育，可能增加胎儿神经管缺陷及不良妊维持胎盘功能，每日即需35g葡萄糖，加上母体自身需求及胎儿生长发每日碳水化合物摄入量不少于175g,以促进胎儿生长和大脑发育。四、有关技术使用建议(推荐6、7、8)推荐意见6——妊娠期CGM:对于妊娠期T2DM患者，建议可以使用连常规监测手段。但对于T1DM及某些T2DM患者如：使用胰岛素泵、胰准存在差异，T1DM人群建议TIR>70%,T2DM人群建议>90%。餐后1小时<140mg/dl(7.8mmol/L)、餐后2小时<120mg/dl(6.7mmol/L)。(2|田000)标标准，均不应仅依据单一的<7.8mmol/L目标，而应依据空腹<95mg/dl(5.3mmol/L)、餐后1小时<140mg/dl(7.8mmol/L)、餐后2小时<120mg/dl(6.7mmol/L)。同时，在追求血糖达标的同时，推荐意见8胰岛素泵(根据CGM自动调节的胰岛素泵),而不是使用带有CGM的用HCL系统以及选择何种具体技术方案，应当由患者在糖尿病管理及胰五、有关分娩及产后的建议(推荐9、10)推荐意见9——分娩：对于PGDM患者，建议根据风险进行提前分娩，而不是期待疗法。(2|田000)划性提前分娩在一定程度上可降低部分不良母婴前尚缺乏专门针对PGDM人群的产科风险评分系统，但认为即使血糖控制良好，当妊娠超过38周后继续期待治疗的潜在风险亦可能超过获益。况及羊水量等因素进行个体化评估建议孕38周+6之前计划性提前分娩。推荐意见10——产后：对于PGDM(包括妊娠丢失或终止妊娠)的产后患者，建议在常规产科护理之外，进行产后内分泌护理(糖尿病管理)。(2|田000)产后规范化随访可显著降低高危产妇30天内再次住院的后伤口愈合、支持母乳喂养，并实现妊娠期强化平稳过渡。指南强调，理想的管理模式应依托多学科团队(MDT)协作，包括内分泌专科医师、专科护士、营养师及糖尿病教育人员，以提高随访依从性和长期代谢控制水平。规范的产后管理不仅有助于改善近期母体预后，同时也是未来妊娠风险管理的重要组成部分。2025版指南提出对PGDM合并妊娠实施全程规范化管理，以降低母婴不良结局风险。但PGDM仍存在诸多亟待解决的临床问题。基于现有经验，孕前以避孕与系统筛查并行，规范健康管理，降糖药物以胰岛素及二甲双胍为主，停用GLP-1RA等其他药物，同时强化血压、血脂、体重管理及并发症与甲状腺功能评估；妊娠期以生活方式干预为基础，建议每日碳水化合物摄入量不少于175g,首选胰岛素治疗，不常规加用二甲双胍但必要时可加；孕期血糖监测不常规使用CGM,但对T1DM及部分T2DM有良好参考价值，根据空腹及餐后血糖评价达标标准及调整治疗方案；围产期需合理把握分娩时机，建议不超过38周+6天完成分娩，并加强产后尤其是高危人群的健康管理；产后阶段强调产妇长期健康随访、新生儿护理及综合管理，无论是否有再孕需求。总体而言，该指南强调通过MDT协作，最大限度保障母婴安全，助力实现更多“好孕”结局。参考文献(上下滑动可查看)1./.2.WyckoffJA,etal.J杂志，2017,52(4):227-232.4.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南，Endocrinol.2020Oct;8(Jul;36(7):1877-1