肺癌根治术后肺不张个案护理

肺癌根治术后肺不张个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，退休工人，于2024年3月10日因“咳嗽伴痰中带血2月余，加重1周”入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史；家族中无恶性肿瘤病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。（二）入院病情评估症状与体征：患者主诉近2月来反复出现刺激性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，每日痰量约5-10ml；近1周咳嗽加重，痰中带血量增多，伴活动后胸闷、气短，休息后可缓解。查体：神志清楚，精神尚可，口唇无发绀；胸廓对称，右肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。辅助检查：①胸部CT（2024年3月8日，外院）：右肺上叶尖段见一大小约3.5cm×2.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉，右肺门淋巴结稍肿大；左肺未见明显异常，纵隔未见肿大淋巴结。②血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。③肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.2ng/ml（参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.0ng/ml（参考值0-16.3ng/ml）。④肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第1秒用力呼气容积（FEV1）2.5L（占预计值80%），FEV1/FVC78%，肺通气功能基本正常。⑤支气管镜检查（2024年3月12日）：右肺上叶尖段支气管开口见新生物阻塞，取组织活检，病理结果示“右肺上叶尖段中分化鳞癌”。（三）术前护理评估与准备心理评估：患者得知诊断为肺癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及预后，夜间睡眠差，常询问“手术会不会失败”“术后还能活多久”。护士通过与患者及家属沟通，了解到患者家庭支持良好，家属愿意配合护理，遂针对性进行心理疏导，讲解手术流程、术后恢复要点及成功案例，缓解患者焦虑。术前准备：①呼吸道准备：指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽训练，每日2次，每次15分钟；给予生理盐水20ml雾化吸入，每日2次，保持呼吸道湿润；患者吸烟30年，入院后严格戒烟，护士每日监督并记录戒烟情况。②身体准备：完善心电图、心脏彩超、肝肾功能、凝血功能等检查，均未见明显手术禁忌；术前1天备皮（右侧胸背部）、备血200ml，术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散口服清洁肠道。（四）手术及术后病情变化手术情况：患者于2024年3月15日在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺上叶癌根治术+纵隔淋巴结清扫术”，手术时长2小时30分钟，术中出血约150ml，未输血；术后留置右侧胸腔闭式引流管1根（接水封瓶，水柱波动约3-5cm），留置外周静脉导管1根。术后病情变化：术后第1天，患者神志清楚，生命体征：体温38.2℃（低热），脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg；主诉胸闷、呼吸困难，咳嗽无力，难以咳出痰液；查体：口唇轻度发绀，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音；胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液体约80ml；血常规：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50%-70%）；血氧饱和度（SpO₂）在鼻导管吸氧2L/min下为92%（参考值95%-100%）；胸部X线片（术后第1天14:00）示：右肺上叶膨胀不全，肺野透亮度降低，右侧肋膈角少量胸腔积液，左侧肺野清晰。结合症状、体征及辅助检查，医生诊断为“肺癌根治术后右肺上叶肺不张”，予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）、祛痰（氨溴索30mg静脉滴注，每日2次）、吸氧等治疗，同时加强呼吸道护理。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右肺上叶术后肺不张导致肺通气/血流比例失调、肺有效通气面积减少有关。证据：患者术后第1天出现胸闷、呼吸困难，呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），SpO₂92%（吸氧2L/min下），口唇轻度发绀；胸部X线片示右肺上叶膨胀不全，肺野透亮度降低。（二）清理呼吸道无效与术后伤口疼痛导致咳嗽无力、痰液黏稠、气道分泌物潴留有关。证据：患者主诉咳嗽时伤口疼痛明显（NRS疼痛评分4分），难以完成有效咳嗽，痰液为白色黏痰，量约15ml，不易咳出；肺部听诊右肺呼吸音减弱，左肺闻及少量湿啰音。（三）急性疼痛与手术切口刺激、胸腔闭式引流管牵拉有关。证据：患者术后第1天主诉右侧胸背部疼痛，咳嗽、翻身时疼痛加重，NRS疼痛评分4分；查体见右侧胸壁手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，胸腔闭式引流管固定良好，牵拉时患者疼痛加剧。（四）焦虑与担心肺不张预后、术后恢复时间延长有关。证据：患者得知出现肺不张后，情绪紧张，反复询问“肺不张能不能治好”“会不会影响以后呼吸”，夜间睡眠时长仅4小时，易醒。（五）知识缺乏与患者及家属对肺癌术后肺不张的病因、预防措施及自我护理方法不了解有关。证据：患者术前未掌握有效咳嗽的正确方法，术后出现肺不张后，家属询问“为什么会出现肺不张”“回家后怎么预防”，无法准确回答。（六）有感染的风险与肺不张导致气道分泌物潴留、机体抵抗力下降、侵入性操作（胸腔闭式引流管）有关。证据：患者术后第1天体温38.2℃，白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，均高于正常范围；胸腔闭式引流管为侵入性导管，存在感染隐患。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者呼吸困难、胸闷症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，SpO₂≥95%（吸氧≤3L/min下），口唇无发绀；术后第3天胸部X线片示右肺上叶膨胀不全征象改善。患者能掌握有效咳嗽方法，每日咳出白色黏痰3-5次，量约10-15ml，痰液稀薄易咳出；肺部听诊右肺呼吸音较前增强，左肺湿啰音消失。患者疼痛得到控制，NRS疼痛评分≤3分，能主动配合翻身、咳嗽等操作，无因疼痛拒绝护理的情况。患者焦虑情绪缓解，能主动与护士沟通术后恢复情况，夜间睡眠时长≥6小时。患者及家属能复述肺不张的常见病因、有效咳嗽的操作要点，掌握术后卧床期间的体位护理方法。患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规指标（白细胞、中性粒细胞百分比）降至正常范围，胸腔闭式引流液颜色、性质正常，无感染征象。（二）长期目标（术后4-7天至出院）患者肺不张完全纠正，术后第7天胸部X线片示右肺上叶膨胀良好，无肺不张征象；停用氧疗后SpO₂维持在96%-98%，呼吸平稳，无胸闷、呼吸困难。患者能自主完成有效咳嗽，每日痰液量≤5ml，痰液清稀，肺部听诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。患者伤口疼痛明显减轻，NRS疼痛评分≤2分，可自主翻身、下床活动（如室内步行100-200米），无活动受限。患者情绪稳定，能积极配合康复训练，对术后恢复有信心，睡眠质量良好（夜间睡眠≥7小时）。患者及家属能全面掌握肺癌术后自我护理要点，包括呼吸道管理（腹式呼吸、有效咳嗽）、伤口护理（观察敷料、避免感染）、饮食指导（高蛋白、高维生素饮食）、复查时间（术后1个月复查胸部CT、肺功能）及异常症状（如咯血、呼吸困难加重）的处理方法。患者无感染、胸腔积液、气胸等并发症，术后第7天顺利拔除胸腔闭式引流管，术后10天康复出院；出院时肺功能检查示FEV1占预计值≥65%，FVC占预计值≥90%。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：术后返回病房即给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，密切监测SpO₂变化。术后第1天15:00，患者SpO₂降至90%，呼吸频率26次/分，口唇发绀加重，遵医嘱将氧流量调整为3L/min，同时协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），减轻肺部受压，增加肺扩张面积。30分钟后复查SpO₂升至94%，呼吸频率22次/分；术后第2天，患者SpO₂维持在95%-96%（吸氧3L/min下），遵医嘱将氧流量降至2L/min；术后第3天，患者SpO₂在吸氧2L/min下为97%，改为鼻导管吸氧1L/min；术后第5天，停用氧疗后SpO₂仍维持在96%-98%，呼吸频率18-20次/分，无胸闷、呼吸困难，遂停止氧疗。期间每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，患者未出现氧疗相关不良反应。病情监测：每1小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，记录呼吸频率、节律及胸廓起伏情况；术后第1-3天每日复查血常规，术后第3天、第7天复查胸部X线片，观察肺不张纠正情况。术后第3天胸部X线片示：右肺上叶膨胀较前明显改善，肺野透亮度增加，右侧肋膈角少量胸腔积液；术后第7天胸部X线片示：右肺上叶完全膨胀，双肺野清晰，无肺不张征象。同时密切观察患者口唇、甲床发绀情况，若出现SpO₂持续＜93%、呼吸频率＞24次/分，立即报告医生处理。呼吸功能训练：术后第2天，待患者疼痛缓解后，指导患者进行腹式呼吸训练：患者取半坐卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢深吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，屏气3-5秒后用口缓慢呼气，腹部内收，每次训练10-15分钟，每日3次。术后第4天，增加缩唇呼吸训练：用鼻吸气后，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次训练10分钟，每日2次，以增加气道压力，防止小气道塌陷，改善肺通气。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽训练：术后返回病房6小时，患者意识清醒、生命体征平稳后，护士协助患者取半坐卧位，床头抬高30°，指导有效咳嗽：先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3-5秒，使气体在肺内充分分布，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹压将痰液从气道深部咳出。首次训练时，患者因伤口疼痛仅能完成1次浅咳，NRS疼痛评分4分，立即遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛评分降至2分，重新指导训练，患者成功咳出少量白色黏痰（约5ml）。之后每2小时协助患者进行1次有效咳嗽训练，每次5-10分钟，记录痰液颜色、性质及量；术后第3天，患者可自主完成有效咳嗽，每日咳出白色黏痰3-4次，量约10ml；术后第5天，痰液量减少至5ml，痰液变稀。胸部叩击与体位引流：术后第1天下午开始，每日3次协助患者进行胸部叩击：患者取右侧卧位（利于右肺扩张），护士手指并拢、掌指关节屈曲呈空心掌，从患者背部肺底由下向上、由外向内轻轻叩击，力度以患者能耐受且不引起伤口疼痛为宜，每次叩击5-8分钟，叩击后立即指导有效咳嗽，促进痰液排出。术后第2天，结合体位引流：每日2次协助患者取头低足高位（床尾抬高15°），保持15-20分钟，同时轻拍背部，促进肺底部分泌物引流；引流过程中密切观察患者生命体征，若出现心率加快（＞100次/分）、呼吸困难加重，立即停止操作。雾化吸入治疗：遵医嘱于术后返回病房后开始雾化吸入，药物为布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水5ml，采用压缩雾化器，雾量调至中等（约6-8L/min），每次吸入15-20分钟，每日3次。雾化前协助患者清洁口腔，去除假牙；雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，使药物充分到达下呼吸道；雾化后协助患者漱口（防止口腔念珠菌感染），并指导有效咳嗽。术后第3天，患者痰液黏稠度明显降低，遵医嘱减少雾化次数至每日2次；术后第5天，痰液清稀，停止雾化吸入。呼吸道湿化：每日给予患者温开水1500-2000ml（少量多次饮用），保持呼吸道湿润；若患者饮水不足（如术后第1天仅饮水500ml），遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，补充体液，稀释痰液。（三）急性疼痛的护理干预药物镇痛：建立疼痛动态监测表，每1小时评估患者NRS疼痛评分，根据评分调整镇痛方案：①NRS评分1-3分：给予非药物镇痛（如舒适体位、分散注意力）；②NRS评分4-6分：遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；③NRS评分≥7分：遵医嘱肌内注射盐酸曲马多注射液100mg。术后第1天，患者疼痛评分4分，口服布洛芬后30分钟降至2分；术后第2-3天，疼痛评分维持在2-3分，继续口服布洛芬；术后第4天，疼痛评分降至2分，遵医嘱停用口服镇痛药，仅给予非药物镇痛。用药期间密切观察药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、头晕等不适。非药物镇痛：①舒适体位护理：协助患者取半坐卧位或斜坡卧位，在背部、肩部垫软枕，减轻伤口张力；翻身时用手扶住患者手术侧胸部，缓慢转动身体，避免牵拉伤口。②分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐，或指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解疼痛感知。③伤口保护：咳嗽时协助患者用双手按压手术切口两侧，减少伤口震动引起的疼痛；术后第3天，伤口敷料干燥无渗液，遵医嘱更换敷料时，动作轻柔，避免触碰伤口。胸腔闭式引流管护理：妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲，引流管长度适宜（约100cm），便于患者翻身活动；每日检查引流管有无脱出、堵塞，观察引流液颜色、性质及量。术后第1天引流出淡红色血性液体80ml，术后第2天50ml，术后第3天20ml，术后第7天引流液颜色转为淡黄色，量＜10ml，胸部X线片示右肺膨胀良好，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管；拔管后按压伤口5分钟，覆盖无菌敷料，观察24小时无渗血、渗液。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日至少2次与患者单独沟通（每次15-20分钟），耐心倾听患者的担忧，用通俗语言解释肺不张的病因（如术后疼痛不敢咳嗽、气道分泌物堵塞）、治疗方案（如雾化、有效咳嗽）及预后（多数术后肺不张经积极护理可完全纠正，不影响远期肺功能），避免使用“严重”“危险”等刺激性词汇。术后第2天，患者询问“会不会留下后遗症”，护士举例同病区术后肺不张患者的康复案例，告知“只要配合护理，很快就能恢复，不会影响以后正常生活”，患者焦虑情绪明显缓解。家属支持：与患者家属沟通，指导家属多陪伴患者，给予情感支持，避免在患者面前讨论负面话题；鼓励家属参与护理过程（如协助患者翻身、递水），让患者感受到家庭关怀。术后第3天，患者家属反馈“患者现在愿意主动说话了，也会问什么时候能下床”，说明心理干预有效。睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，保持病房温度22-24℃、湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，减少人员走动；术后第1天，患者因焦虑夜间易醒，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，夜间睡眠时长增至6小时；术后第3天，患者焦虑缓解，停用镇静药物后仍能维持夜间睡眠7小时。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：①术前教育（入院至术前1天）：采用图文手册结合示范的方式，讲解肺癌手术流程、术后肺不张的风险因素（如吸烟、咳嗽无力），重点培训腹式呼吸、有效咳嗽的正确方法，让患者反复练习直至掌握。②术后教育（术后至出院）：术后第1天，针对肺不张讲解“为什么会出现肺不张”“当前护理措施的目的”；术后第3天，指导伤口护理（如观察敷料有无渗液、避免沾水）、饮食要点（如术后第2天可进食流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食，多吃鸡蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高维生素食物）；术后第7天，讲解出院后自我护理（如每日进行腹式呼吸训练、避免剧烈运动、定期复查）及异常症状处理（如出现咯血、呼吸困难加重，立即就医）。个性化指导：根据患者文化程度（初中文化），采用简单易懂的语言，避免专业术语过多；对于重点内容（如有效咳嗽步骤），采用“讲解-示范-患者回示教”的方式，确保患者掌握。术后第2天，患者回示教有效咳嗽时动作不标准（未屏气），护士再次示范并纠正，直至患者能正确完成。家属教育：单独对家属进行健康教育，重点讲解术后协助护理的方法（如协助患者翻身、观察痰液情况）、患者情绪疏导技巧，以及出院后如何监督患者戒烟、完成康复训练。术后第5天，家属能正确复述“患者出院后每日需进行2次腹式呼吸训练，每次15分钟”，掌握护理要点。（六）感染风险的护理干预体温与血常规监测：每4小时测量患者体温，术后第1天患者体温38.2℃（低热），遵医嘱给予物理降温（温水擦浴额头、腋窝、腹股沟），每日复查血常规；术后第2天，体温降至37.8℃，白细胞10.2×10⁹/L；术后第3天，体温恢复正常（37.2℃），白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，均降至正常范围；术后第4天起，改为每日测量体温2次，均正常。抗感染治疗护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，确保药物在规定时间内滴完（每次30-60分钟），维持血药浓度；用药前询问过敏史，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者未出现不良反应。术后第5天，患者无发热，血常规正常，遵医嘱停用抗生素。无菌操作与伤口护理：进行各项操作（如更换胸腔闭式引流管敷料、静脉穿刺）时，严格执行无菌技术；每日观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥，术后第3天、第7天更换敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好；胸腔闭式引流管拔除后，伤口按压5分钟，覆盖无菌敷料，观察24小时无异常。口腔护理：术后第1天开始，每日2次协助患者进行口腔护理（用生理盐水棉球擦拭口腔），预防口腔感染；若患者能自行漱口，指导其饭后用温开水漱口，保持口腔清洁。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过10天的护理干预，患者达到预期护理目标：①肺不张完全纠正：术后第7天胸部X线片示右肺上叶膨胀良好，无肺不张征象；停用氧疗后SpO₂维持在96%-98%，呼吸频率18-20次/分，无胸闷、呼吸困难。②呼吸道通畅：患者能自主完成有效咳嗽，每日痰液量≤5ml，痰液清稀，肺部听诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。③疼痛控制良好：术后第5天起NRS疼痛评分≤2分，可自主翻身、下床活动（室内步行200米），无活动受限。④情绪稳定：患者焦虑情绪完全缓解，能积极配合康复训练，夜间睡眠时长≥7小时。⑤知识掌握全面：患者及家属能准确复述肺癌术后自我护理要点，包括呼吸道管理、伤口护理、饮食及复查计划。⑥无并发症：患者无感染、胸腔积液等并发症，术后第7天顺利拔除胸腔闭式引流管，术后10天康复出院；出院时肺功能检查示FEV1占预计值68%，FVC占预计值92%。（二）护理亮点早期识别与干预：术后密切监测患者生命体征及症状变化，在患者出现胸闷、SpO₂下降时，及时报告医生完善胸部X线片检查，早期确诊肺不张，为后续呼吸道护理争取时间，避免肺不张加重。个体化护理方案：根据患者疼痛程度动态调整镇痛方案（从口服布洛芬到非药物镇痛），结合胸部叩击、雾化吸入等措施，针对性解决“咳嗽无力、痰液黏稠”问题，提高护理有效性；同时根据患者心理状态，通过案例讲解、家属支持等方式缓解焦虑，体现“生理-心理-社会”整体护理理念。多维度病情监测：不仅监测生命体征、影像学指标，还关注患者主观感受（如疼痛评分、睡眠质量）及功能恢复（如咳嗽能力、活动能力），全面评估护理效果，及时调整护理措施。（三）护理不足术前健康教育预见性不足：术前虽进行了有效咳嗽训练，但未重点强调“术后疼痛时仍需坚持咳嗽”的重要性，也未针对肺不张的早期症状（如胸闷、气短）进行宣教，导致患者术后出现不适时未及时主动报告，且因恐惧疼痛拒绝早期咳嗽训