肺癌疼痛个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2024年3月15日因“肺癌晚期伴骨转移，右侧胸背部疼痛加重1周”入院。患者既往有30年吸烟史，每日吸烟20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）病情发展过程患者于2023年10月因“反复咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月”就诊于当地医院，行胸部CT检查提示右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，纵隔淋巴结肿大。进一步行支气管镜检查及病理活检，诊断为右肺鳞状细胞癌。2023年11月至2024年2月行4周期化疗（紫杉醇+顺铂方案），化疗期间出现轻度恶心、呕吐，经对症治疗后缓解。2024年2月复查胸部CT提示病灶较前缩小至3.2cm×2.5cm，但出现右侧第5、6肋骨骨质破坏，考虑骨转移。近1周患者右侧胸背部疼痛明显加重，影响睡眠及日常活动，为求进一步治疗入院。（三）入院时评估症状与体征疼痛：患者主诉右侧胸背部持续性疼痛，呈钝痛伴阵发性刺痛，疼痛评分（NRS）为7分，夜间疼痛加剧，NRS评分可达8-9分，影响睡眠，需服用止痛药缓解。全身状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，体重较入院前3个月下降5kg。呼吸系统：偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音。辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白110g/L，血小板230×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml。胸部CT：右肺上叶占位性病变，大小约3.0cm×2.2cm，右侧第5、6肋骨骨质破坏较前进展。骨扫描：右侧第5、6肋骨，腰椎4、5椎体可见放射性浓聚区，考虑骨转移。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肺癌骨转移导致骨质破坏及肿瘤侵犯胸壁组织有关。患者疼痛评分较高，影响睡眠和日常活动，符合该护理诊断。（二）睡眠形态紊乱与疼痛夜间加剧有关。患者因疼痛夜间频繁醒来，睡眠时间短，睡眠质量差，存在明显的睡眠形态紊乱。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食及化疗副作用有关。患者体重下降明显，体型消瘦，血红蛋白水平略低于正常，提示存在营养失调。（四）焦虑与疾病晚期、疼痛难以缓解及对治疗效果不确定有关。患者入院后表现为情绪低落，对治疗缺乏信心，频繁询问病情预后，存在焦虑情绪。（五）活动无耐力与疼痛、营养不良及肿瘤消耗有关。患者日常活动如穿衣、洗漱等均感费力，活动后易出现疲劳、气短。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。药物方面，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则给予镇痛药物，并根据疼痛评分调整药物剂量。非药物方面，包括舒适体位摆放、放松训练、音乐疗法等。目标：入院72小时内将患者疼痛NRS评分控制在3分以下；疼痛缓解持续稳定，不影响患者睡眠及日常活动；患者能正确描述疼痛缓解的方法及药物的不良反应。（二）睡眠改善计划与目标计划：营造安静舒适的睡眠环境，调整镇痛药物给药时间，指导患者睡前放松技巧。目标：患者夜间睡眠时间延长至6-8小时，夜间醒来次数减少至1次以内；患者睡眠质量明显改善，白天精神状态良好。（三）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内营养制剂补充营养。目标：患者体重在1周内不再下降，2周后体重增加0.5-1kg；血红蛋白水平恢复至正常范围（120-160g/L）；患者能掌握增加营养的饮食技巧。（四）焦虑缓解计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，给予心理疏导和情感支持，介绍治疗成功案例，增强患者治疗信心。目标：患者焦虑情绪明显缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时降低50%以上；患者能积极配合治疗和护理。（五）活动耐力提升计划与目标计划：根据患者耐受程度，制定循序渐进的活动计划，指导患者进行适当的功能锻炼。目标：患者活动耐力逐渐提高，能独立完成日常活动如穿衣、洗漱等；活动后无明显疲劳、气短症状。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛干预入院当天给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次，同时备用吗啡即释片10mg，必要时口服缓解爆发痛。用药后密切观察患者疼痛变化及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。入院第2天，患者疼痛NRS评分降至5分，夜间仍有爆发痛1次，给予吗啡即释片10mg口服后缓解。遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为40mg口服，每12小时1次。入院第3天，患者疼痛NRS评分降至3分，无爆发痛发生。继续维持当前药物剂量，告知患者及家属药物的正确服用方法及注意事项，不可擅自增减剂量或停药。入院第7天，患者疼痛控制稳定，NRS评分维持在2-3分，无明显药物不良反应。非药物镇痛干预舒适体位摆放：协助患者取右侧卧位或半坐卧位，避免压迫疼痛部位，在背部及肢体下方放置软枕支撑，减轻疼痛。放松训练：指导患者进行深呼吸训练，用鼻深吸气，然后用口缓慢呼气，每次10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身心，缓解疼痛。音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等，在患者疼痛时或睡前播放，每次20-30分钟，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（二）睡眠改善干预环境调整：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，减少探视人员，为患者创造良好的睡眠环境。药物调整：将吗啡缓释片的晚间给药时间调整为睡前1小时，使药物在患者入睡时达到最佳镇痛效果，减少夜间疼痛发作。睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可饮用温牛奶帮助入睡。放松技巧指导：睡前指导患者进行渐进性肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、面部等部位的肌肉，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。（三）营养支持干预饮食指导：评估患者饮食习惯及口味，制定个性化饮食方案。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴饮暴食。营养补充：对于进食量不足的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，每次50-100ml，每日3-4次，补充营养。症状护理：对于化疗后出现恶心、呕吐的患者，遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼）治疗，并指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。监测营养状况：定期监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养支持效果，及时调整营养方案。（四）焦虑缓解干预心理疏导：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预期效果，减轻患者对疾病的恐惧和不确定感。情感支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰。邀请治疗效果较好的患者与张某进行交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。放松训练：指导患者进行冥想、瑜伽等放松训练，帮助患者缓解焦虑情绪。娱乐活动：根据患者兴趣爱好，安排适当的娱乐活动，如阅读、下棋、看电视等，转移患者注意力，缓解焦虑。（五）活动耐力提升干预活动计划制定：根据患者入院时的活动耐力情况，制定个性化的活动计划。入院第1-2天，指导患者在床上进行简单的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等，每次10-15分钟，每日2-3次。活动逐渐增加：随着患者病情的好转和耐力的提高，逐渐增加活动量和活动时间。入院第3-7天，指导患者在床边坐起、站立、缓慢行走等，每次15-20分钟，每日3-4次。活动指导：指导患者活动时注意安全，避免剧烈运动和过度劳累。活动过程中密切观察患者的生命体征及不适症状，如出现心悸、气短、头晕等症状，立即停止活动并休息。康复训练：根据患者的具体情况，指导患者进行肺功能康复训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高活动耐力。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价疼痛评分变化：入院时患者疼痛NRS评分为7分，入院第2天降至5分，入院第3天降至3分，入院第7天维持在2-3分。具体数据如下表所示：|时间|入院时|入院第2天|入院第3天|入院第7天||----|----|----|----|----||NRS评分（分）|7|5|3|2-3|睡眠影响：随着疼痛的缓解，患者夜间醒来次数明显减少，从入院时的每晚3-4次减少至入院第7天的每晚0-1次，睡眠时间从每晚3-4小时延长至6-8小时。药物不良反应：患者在用药期间出现轻度便秘，经给予缓泻剂（乳果糖）治疗后缓解，未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等严重不良反应。（二）睡眠改善效果评价睡眠时间：入院时患者每晚睡眠时间为3-4小时，入院第3天延长至5-6小时，入院第7天延长至6-8小时。睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者睡眠质量进行评估，入院时PSQI评分为15分，入院第7天降至7分，睡眠质量明显改善。（三）营养支持效果评价体重变化：入院时患者体重为52kg，入院第7天体重为52.5kg，1周内体重未下降且略有增加。实验室指标：入院时患者血红蛋白为110g/L，入院第7天升至115g/L；血清白蛋白入院时为32g/L，入院第7天升至35g/L，营养状况有所改善。（四）焦虑缓解效果评价采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者焦虑情绪进行评估，入院时HAMA评分为20分，入院第7天降至9分，焦虑情绪明显缓解。患者能积极配合治疗和护理，主动与医护人员交流病情。（五）活动耐力提升效果评价入院时患者仅能在床上轻微活动，活动后即感疲劳、气短。入院第7天，患者能独立完成穿衣、洗漱等日常活动，在室内缓慢行走30米以上，活动后无明显不适症状。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面，采用药物与非药物相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。心理护理方面，通过与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉说，给予心理疏导和情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗信心。营养支持方面，制定个性化饮食方案，及时给予肠内营养制剂补充营养，监测营养指标变化，保证了患者的营养需求。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估不够及时：在患者疼痛发作时，未能做到实时评估疼痛程度，影响了镇痛药物的及时调整。非药物镇痛方法应用不够广泛：虽然采用了舒适体位摆放、放松训练、音乐疗法等非药物镇痛方法，但在其他方法如冷敷、热敷等的应用上有所欠缺。患者及家属健康教育不够深入：在药物不良反应的观察与处理、饮食营养等方面的健康教育不够详细，患者及家属对相关知识的掌握程度有待提高。（三）改进措施加强疼痛实时评估：建立疼痛动态评估机制，在患者疼痛发作时及时评估疼痛程度，根据评估结果调整镇痛药物剂量和给药时间，确保疼痛得到及时有效的控