肺错构瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，52岁，于2024年3月10日因“体检发现左肺结节2周”入院。患者2周前在当地医院进行常规体检时，胸部CT检查提示左肺下叶存在一结节影，大小约2.3cm×1.8cm，为求进一步诊治前来我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。有吸烟史20年，每日吸烟15支，未戒烟。（二）病情描述患者入院时无明显咳嗽、咳痰、咯血症状，无胸闷、气促、胸痛，无发热、乏力、盗汗等不适。精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常，近期体重无明显变化。（三）检查数据胸部CT（我院，2024年3月8日）：左肺下叶可见一大小约2.3cm×1.8cm的结节影，边界清晰，形态规则，密度不均，内可见脂肪密度及钙化影，考虑为肺错构瘤可能性大。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，各项指标正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/ml，均在正常参考值范围内。肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.8L，占预计值89%；第一秒用力呼气容积（FEV₁）3.0L，占预计值85%；FEV₁/FVC78%，肺功能基本正常。心电图：窦性心律，心率72次/分，心电图大致正常。胸部X线片（我院，2024年3月10日）：左肺下叶可见一结节状高密度影，边界清晰。二、护理问题与诊断（一）焦虑与对疾病性质不明确、担心手术效果及预后有关。患者因体检发现肺结节，虽初步考虑为肺错构瘤，但仍对疾病的良恶性存在疑虑，担心手术风险及术后恢复情况，入院后表现出情绪紧张、睡眠稍有不安，多次向医护人员询问病情及治疗方案。（二）知识缺乏缺乏肺错构瘤疾病相关知识、手术治疗及术后康复知识。患者及家属对肺错构瘤的病因、临床表现、治疗方法及术后注意事项了解甚少，在与医护人员沟通中，多次询问“这个病是不是癌症”“手术后会不会复发”等问题。（三）潜在并发症：出血与手术创伤有关。肺错构瘤手术需切除病变组织，术中及术后可能出现创面出血，患者存在吸烟史，可能影响血管收缩和凝血功能，增加出血风险。（四）潜在并发症：感染与手术创伤、机体抵抗力下降有关。手术属于有创操作，可能破坏机体的防御屏障，患者术后机体抵抗力暂时下降，易发生肺部感染、切口感染等。（五）气体交换受损的风险与手术创伤、术后疼痛限制呼吸运动有关。术后伤口疼痛可能导致患者不敢深呼吸和有效咳嗽，影响肺通气和换气功能，增加气体交换受损的风险。三、护理计划与目标（一）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，向患者详细介绍肺错构瘤的相关知识、手术治疗的必要性、手术过程及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和对手术的担忧。目标：患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠恢复正常。（二）针对知识缺乏护理计划：制定个性化的健康教育方案，通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍肺错构瘤的病因、临床表现、治疗方法、手术前后的注意事项及康复知识。目标：患者及家属在出院前能掌握肺错构瘤的相关知识，了解手术前后的注意事项，能正确配合治疗和护理。（三）针对潜在并发症：出血护理计划：术前完善凝血功能等相关检查，评估出血风险；术中密切观察患者生命体征及出血情况；术后密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察伤口敷料有无渗血、引流液的颜色和量，遵医嘱使用止血药物。目标：患者手术过程中及术后72小时内无明显出血现象，引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。（四）针对潜在并发症：感染护理计划：术前指导患者戒烟，注意个人卫生，增强机体抵抗力；术中严格执行无菌操作；术后保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，遵医嘱使用抗生素，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。目标：患者术后体温正常，伤口无红肿、渗液，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内，未发生感染。（五）针对气体交换受损的风险护理计划：术前指导患者进行呼吸功能训练，如腹式呼吸、有效咳嗽训练；术后密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，协助患者翻身、拍背，鼓励其深呼吸和有效咳嗽，必要时给予氧气吸入。目标：患者术后血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等症状。四、护理过程与干预措施（一）术前护理心理护理：责任护士每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解肺错构瘤是一种良性肿瘤，手术切除后预后良好，并列举我院近年来类似手术的成功案例，增强患者的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过上述措施，患者入院第2天情绪明显好转，睡眠质量提高。健康教育：责任护士于患者入院当天及术前1天，分两次向患者及家属进行健康教育。第一次主要介绍肺错构瘤的基本知识，包括病因、临床表现、诊断方法等；第二次重点讲解手术流程、术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备等）、术后可能出现的不适及应对方法、康复训练的重要性等。发放肺错构瘤健康教育手册，手册中包含图文并茂的内容，方便患者及家属查阅。通过提问反馈的方式，了解患者及家属的掌握情况，对不清楚的地方进行反复讲解。术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、肺功能等，确保检查结果准确无误。术前1天指导患者沐浴，更换清洁病号服，进行手术区域皮肤准备（备皮范围为左胸部及腋下）。术前晚嘱患者禁食10小时、禁水6小时，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。（二）术中护理配合患者进入手术室后，巡回护士热情接待，核对患者信息，协助患者摆放舒适的手术体位（侧卧位），建立静脉通路，连接心电监护仪，密切监测生命体征。器械护士提前做好手术器械的准备和灭菌工作，术中严格执行无菌操作，准确传递手术器械，配合医生完成手术。手术过程中，密切观察患者的出血情况，及时传递止血器械和药物，保持手术视野清晰。手术历时1.5小时，过程顺利，术中出血约50ml，未发生异常情况。（三）术后护理生命体征监测：患者术后返回病房，安置于监护病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，每30分钟监测一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至生命体征平稳。术后24小时内血压维持在120-135/80-90mmHg，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度96%-99%。伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料有少量淡红色渗血，及时更换敷料，观察切口有无红肿、疼痛。遵医嘱每日更换切口敷料，严格无菌操作，防止感染。引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约80ml；术后第3天引流液量少于50ml，颜色为淡黄色，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS），术后6小时疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，减轻疼痛。术后第2天疼痛评分降至1分，患者可耐受。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。指导患者进行腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第1天患者咳嗽时略有疼痛，不敢用力咳嗽，给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，便于咳出。经过护理，患者能有效咳嗽、咳痰，未发生肺部感染。饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。活动指导：术后第1天协助患者在床上进行肢体活动，如翻身、屈膝、抬腿等，预防深静脉血栓形成。术后第2天鼓励患者下床活动，先在床边坐起，适应后再缓慢行走，逐渐增加活动量。患者术后第3天下床活动自如，无头晕、乏力等不适。并发症的观察与护理：密切观察患者有无出血、感染等并发症的发生。术后每日复查血常规，白细胞及中性粒细胞比例均在正常范围内，体温维持在36.5-37.2℃，未发生感染。切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生出血。五、效果评价与数据分析（一）焦虑缓解效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和出院前进行评分。入院时SAS评分为58分（轻度焦虑），出院前SAS评分降至35分（无焦虑），患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠恢复正常，达到预期目标。（二）知识掌握情况评价通过问卷调查的方式，对患者及家属掌握肺错构瘤相关知识、手术前后注意事项及康复知识的情况进行评价。问卷满分为100分，80分以上为掌握。患者及家属出院前问卷调查得分均为85分以上，能够正确回答相关问题，掌握了疾病的基本知识和康复技能，达到预期目标。（三）并发症预防效果评价出血：患者手术过程中及术后72小时内无明显出血现象，胸腔闭式引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少，术后第3天顺利拔除引流管，未发生出血并发症，达到预期目标。感染：患者术后体温正常，伤口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内，未发生肺部感染、切口感染等感染并发症，达到预期目标。（四）气体交换功能评价术后密切监测患者血氧饱和度，均维持在95%以上，患者呼吸平稳，无呼吸困难、发绀等症状。术后第3天复查胸部X线片，提示左肺复张良好，无肺不张等情况，气体交换功能正常，达到预期目标。（五）康复情况评价患者术后第3天下床活动自如，饮食、睡眠良好，大小便正常。术后7天拆线，切口愈合良好，甲级愈合。出院时患者精神状态良好，无不适症状，达到临床治愈标准。六、护理反思与改进（一）护理亮点心理护理及时有效：责任护士能主动与患者沟通，了解其心理状态，采取针对性的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。健康教育个性化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定了个性化的健康教育方案，采用多种教育方式，使患者及家属能够较好地掌握相关知识。并发症预防到位：术前做好充分准备，术中密切配合，术后加强观察和护理，有效预防了出血、感染等并发症的发生，保证了患者的顺利康复。（二）存在的问题术后早期患者咳嗽时疼痛明显，虽然给予了止痛药物，但患者仍有一定的顾虑，不敢用力咳嗽，影响了痰液的排出。患者对术后康复训练的重要性认识不足，在进行肢体活动和呼吸功能训练时，积极性