肺动脉瓣狭窄球囊扩张术后个案护理

肺动脉瓣狭窄球囊扩张术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²。无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无传染病史，家族中无先天性心脏病病史。患者因“活动后胸闷、气促5年，加重1个月”于2025年3月10日入院，入院诊断为“先天性肺动脉瓣狭窄（重度）”，拟行“经皮肺动脉瓣球囊扩张术”。（二）病史资料患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，当时未重视，未就医。此后症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降，日常步行500米即出现上述症状。1个月前患者感冒后，胸闷、气促症状明显加重，步行100米即需休息，夜间平卧时偶有憋醒，需高枕卧位才能缓解，无胸痛、咯血、晕厥等症状。为进一步治疗，遂至我院心内科就诊，门诊心脏超声检查提示“肺动脉瓣狭窄（重度）”，以“先天性肺动脉瓣狭窄”收入院。患者既往有“高血压”病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mg，每日1次”，血压控制在120-135/75-85mmHg。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史。（三）体格检查入院时体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常。心界无扩大，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导，P2减弱。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心脏超声（2025年3月10日，门诊）：肺动脉瓣瓣叶增厚、粘连，活动受限，瓣口呈“鱼口样”改变；肺动脉瓣环径22mm，瓣口面积0.8cm²（正常参考值2.0-4.0cm²）；肺动脉瓣跨瓣压差45mmHg（正常参考值＜30mmHg），提示重度肺动脉瓣狭窄；右心室壁增厚，厚度12mm（正常参考值3-5mm），右心室舒张末期内径35mm（正常参考值＜30mm）；左心房、左心室大小正常，左心室射血分数65%（正常参考值＞50%）；各房室间隔连续性完整，未见分流；余瓣膜形态、功能未见明显异常。心电图（2025年3月10日，入院时）：窦性心律，心率92次/分；电轴右偏（+90°）；右心室肥厚伴劳损（Rv1+Sv5=3.2mV，T波在V1-V3导联倒置）；未见心律失常及心肌缺血改变。胸部X线片（2025年3月10日，入院时）：心影呈“二尖瓣型”，右心室增大，肺动脉段突出（“肺门舞蹈征”阴性）；肺野清晰，肺血管纹理无增多、紊乱；主动脉结正常，肋膈角锐利。实验室检查（2025年3月10日，入院时）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.4mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；BNP（脑钠肽）180pg/mL（正常参考值＜100pg/mL），提示心功能轻度受损。二、护理问题与诊断（一）生理方面心输出量减少：与肺动脉瓣狭窄术后心功能尚未完全恢复、右心室肥厚导致心肌收缩力减弱有关。依据：患者术前有活动后胸闷气促，BNP180pg/mL，心脏超声提示右心室肥厚、肺动脉瓣重度狭窄。气体交换受损：与肺循环阻力增加、右心功能不全导致肺淤血潜在风险有关。依据：患者自然空气下血氧饱和度96%，术前偶有夜间憋醒，BNP升高提示心功能受损。疼痛：与手术穿刺部位创伤、球囊扩张时血管及瓣膜刺激有关。预期术后患者可能出现穿刺部位疼痛及心前区不适。潜在并发症：出血（与穿刺部位血管损伤、抗凝药物使用有关）、心包填塞（与手术操作可能损伤心包有关）、心律失常（与心肌缺血、手术刺激有关）、感染（与穿刺操作、留置导管有关）。知识缺乏：与患者及家属对肺动脉瓣狭窄疾病知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。依据：患者入院时询问“手术会不会有危险”“术后多久能恢复上班”等问题，对用药、活动等护理知识无认知。（二）心理方面焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及医疗费用有关。依据：患者入院后夜间入睡困难，频繁向医护人员询问手术细节，焦虑自评量表（SAS）评分70分（中度焦虑）。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）患者生命体征平稳：体温维持在36.0-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，血压90-130/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%。患者心功能改善：末梢循环良好（皮肤温暖、甲床充盈时间＜2秒），尿量≥0.5ml/（kg・h）（患者体重60kg，即≥30ml/h），无胸闷、气促加重。患者疼痛得到控制：穿刺部位及心前区疼痛评分（NRS）≤3分，能耐受。患者焦虑情绪缓解：SAS评分降至50分以下，能配合完成护理操作。无出血、心包填塞、心律失常等并发症发生；患者及家属能说出术后2项基础护理要点（如穿刺部位保护、床上活动）。（二）长期目标（出院前，术后7-10天）患者心功能明显改善：NYHA心功能分级由术前Ⅲ级降至Ⅰ-Ⅱ级，BNP降至100pg/mL以下，心脏超声提示肺动脉瓣跨瓣压差＜20mmHg。患者掌握自我护理知识：能正确复述用药方法（药物名称、剂量、时间、不良反应）、活动强度及饮食要求。患者无感染、血栓等并发症，穿刺部位愈合良好，无红肿、渗液。患者心理状态稳定：SAS评分≤40分，对术后恢复有信心，能自主进行日常生活活动（如洗漱、穿衣），无明显胸闷气促。患者及家属掌握复查时间及紧急情况处理方法（如出现胸闷加重、呼吸困难时及时就医）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院至手术日，2025年3月10日-3月12日）病情监测与基础护理每日监测生命体征4次，重点观察心率、血压及血氧饱和度变化，记录患者活动后胸闷气促的诱发因素及缓解时间。入院第2天患者步行200米后出现胸闷，休息10分钟后缓解，脉搏升至105次/分，立即协助卧床休息，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后脉搏降至90次/分，胸闷缓解。指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免情绪激动；保持病室安静、舒适，温度22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟。饮食指导：给予低盐（每日盐摄入量≤5g）、低脂、高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜，避免辛辣刺激食物；每日饮水1500-2000ml，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加加重心脏负担。患者入院后每日进食米饭150g、瘦肉50g、蔬菜200g，未出现便秘。术前准备皮肤准备：手术前1天常规备皮，范围为双侧腹股沟区（穿刺部位）及会阴部，备皮时动作轻柔，避免刮伤皮肤，备皮后协助患者沐浴，更换清洁病号服。胃肠道准备：手术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予开塞露20ml塞肛通便，防止术中呕吐、误吸及术后腹胀。患者术前晚20:00后未进食，凌晨2:00后未饮水，术前排便1次，无腹胀。药物准备：术前遵医嘱停用抗凝药物（如阿司匹林），术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。患者术前用药后无头晕、恶心等不适。物品准备：准备好心电监护仪、除颤仪、抢救药品（如多巴胺、利多卡因）、沙袋（用于术后压迫穿刺部位）等，确保设备功能正常。心理护理与健康宣教针对患者焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通30分钟，采用倾听、解释、鼓励的方式，告知患者肺动脉瓣球囊扩张术为微创手术，手术时间约1-2小时，成功率约95%，并分享科室同类手术成功案例（如去年1例50岁女性患者术后1个月恢复正常工作），缓解患者顾虑。患者入院第3天SAS评分降至55分（轻度焦虑）。向患者及家属讲解手术流程：包括穿刺部位消毒、局部麻醉、经股静脉插入导管至肺动脉瓣、球囊扩张、术后压迫止血等步骤；指导患者练习床上排尿、有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），避免术后尿潴留及肺部感染。患者能正确演示床上排尿动作，掌握有效咳嗽方法。告知患者术前注意事项：如手术当天去除首饰、义齿，穿宽松病号服；术中配合医生指令（如屏气），如有不适及时告知。患者及家属均表示理解，签署手术知情同意书。（二）术后护理（手术日至术后6天，2025年3月12日-3月18日）手术情况简述患者于2025年3月12日9:00在局麻下行“经皮肺动脉瓣球囊扩张术”，术中经右侧股静脉穿刺，置入6F鞘管，送至肺动脉瓣处，行右心导管检查提示肺动脉瓣跨瓣压差43mmHg；选用20mm×40mm球囊导管，扩张2次（每次扩张压力8atm，维持10秒），术后复查右心导管示肺动脉瓣跨瓣压差降至12mmHg；手术过程顺利，历时1小时20分钟，术中出血约10ml，未输血。10:20患者返回CCU（冠心病监护病房）。生命体征与病情监测心电监护：返回CCU后立即连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸，每15分钟记录1次，连续2小时；生命体征平稳后改为每30分钟记录1次，持续4小时；之后改为每1小时记录1次，直至术后24小时。术后1小时患者体温37.1℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧2L/min）；术后6小时生命体征均在正常范围，改为每2小时监测1次。意识与症状观察：每小时观察患者意识状态，询问有无胸闷、气促、胸痛、头晕等不适。术后3小时患者诉心前区轻微不适，无胸痛，立即听诊心率88次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区杂音较术前明显减弱（2/6级），复查心电图示窦性心律，无心肌缺血改变，考虑为术后心肌适应过程，告知患者放松，30分钟后不适症状缓解。实验室与影像学监测：术后6小时复查血常规（白细胞7.5×10⁹/L，血红蛋白130g/L）、凝血功能（凝血酶原时间12.0秒），未见异常；术后24小时复查BNP降至110pg/mL，心脏超声提示肺动脉瓣瓣口面积1.8cm²，跨瓣压差12mmHg，右心室壁厚度10mm，右心室舒张末期内径32mm，心功能改善。循环系统护理穿刺部位护理：术后右侧股静脉穿刺部位用无菌敷料覆盖，沙袋压迫6小时（重量1kg），压迫期间每30分钟观察穿刺部位有无渗血、血肿，观察右侧下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动（每小时触摸1次）。术后2小时穿刺部位出现少量渗血，立即更换无菌敷料，用手指按压穿刺点15分钟（力度以能触及足背动脉搏动为宜），渗血停止；术后6小时去除沙袋，穿刺部位无渗血、血肿，右侧足背动脉搏动有力，皮肤温暖，颜色正常。尿量监测：术后留置导尿管，每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/（kg・h）。术后1小时尿量35ml，术后4小时累计尿量160ml，均符合要求；术后24小时拔除导尿管，患者能自主排尿，每日尿量约1500ml。血管活性药物护理：术后遵医嘱给予多巴胺2μg/（kg・min）静脉泵入，维持血压稳定。每小时观察泵入速度（设定2.5ml/h），检查静脉通路有无堵塞、渗液，避免药物外渗。术后8小时患者血压稳定在110-125/70-80mmHg，遵医嘱停用多巴胺，改为生理盐水静脉滴注。呼吸系统护理氧疗护理：术后给予鼻导管吸氧2L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。术后4小时患者血氧饱和度持续98%-99%，遵医嘱调整氧流量为1L/min；术后12小时改为自然吸氧，血氧饱和度96%-97%，无胸闷、气促。呼吸道管理：每2小时协助患者翻身、拍背1次，指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出，预防肺部感染。患者术后第2天咳出少量白色黏痰，无发热、咳嗽加重，双肺呼吸音清，未闻及啰音。呼吸功能锻炼：术后第2天指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次），改善肺通气功能。患者能正确掌握腹式呼吸方法，训练后无不适。并发症预防与护理出血预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日2次（术后12小时开始），预防血栓形成，同时观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血倾向。术后第3天患者牙龈轻微出血，立即告知医生，复查凝血功能正常，遵医嘱减少低分子肝素钙剂量至3000IU，每日2次，出血症状消失；术后第5天停用低分子肝素钙，未再出现出血。心律失常观察：密切监测心电图变化，警惕室性早搏、室速、房室传导阻滞等心律失常。术后4小时患者出现偶发室性早搏（每分钟2-3次），无头晕、胸闷，立即通知医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注，30分钟后复查心电图，室性早搏消失；之后持续监测心电图，未再出现心律失常。感染预防：保持穿刺部位清洁干燥，每日更换无菌敷料1次；遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天，预防感染。术后监测体温，每4小时1次，患者术后最高体温37.3℃（术后第1天），无寒战、咽痛，血常规白细胞正常，术后第4天停用抗生素，无感染迹象。心包填塞预防：每1小时评估患者有无胸闷、呼吸困难、血压下降、心率增快、颈静脉充盈等心包填塞症状。术后6小时患者血压110/70mmHg，心率82次/分，无胸闷、呼吸困难，颈静脉无充盈，排除心包填塞；术后24小时复查胸部X线片，心影大小正常，无心包积液征象。疼痛与舒适护理疼痛评估与干预：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，重点关注穿刺部位及心前区疼痛。术后1小时患者穿刺部位疼痛评分3分，告知医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至1分；术后6小时疼痛评分0分，未再使用止痛药。舒适护理：协助患者调整舒适体位，穿刺侧下肢制动6小时后可轻微活动（如屈伸脚踝），避免剧烈活动；保持病室安静，光线柔和，减少外界刺激；术后第2天协助患者床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走（首次行走由护士陪同，时间5分钟，距离10米），患者无不适，之后逐渐增加活动量。心理护理与健康宣教心理支持：术后每日与患者沟通，告知术后恢复情况（如BNP下降、心脏超声改善），解答患者疑问（如“术后多久能停药”“能不能恢复工作”），鼓励患者表达感受。患者术后第3天SAS评分降至40分，情绪稳定，对恢复有信心。术后宣教：向患者及家属讲解术后注意事项：①穿刺部位保护：术后1周内避免穿刺侧下肢剧烈活动，保持伤口清洁，避免沾水；②活动指导：术后1个月内避免跑步、爬山等剧烈运动，可散步（每次15-20分钟，每日2次）；③用药指导：讲解口服药物（地高辛0.125mg每日1次、螺内酯20mg每日1次、氢氯噻嗪25mg每日1次）的作用及不良反应，如地高辛可能引起心律失常、恶心，教会患者监测脉搏（每日晨起静息状态下测量，若＜60次/分及时就医）；④饮食指导：继续低盐低脂饮食，增加膳食纤维摄入，防止便秘。患者及家属能正确复述宣教内容，掌握脉搏测量方法。（三）出院指导（术后7天，2025年3月17日）用药指导详细告知患者出院后需服用的药物：地高辛0.125mg，每日早餐后服用；螺内酯20mg，每日1次（早餐后）；氢氯噻嗪25mg，每日1次（早餐后）；缬沙坦胶囊80mg，每日1次（晚餐后）。发放药物服用卡，标注药物名称、剂量、服用时间及不良反应，教会患者识别药物不良反应：如地高辛引起的恶心、呕吐、视物模糊，利尿剂引起的低钾血症（乏力、腹胀），若出现上述症状及时就医。强调不可自行停药或调整剂量，需遵医嘱服药，定期复查肝肾功能、电解质（术后1个月复查）。活动与休息指导术后1个月内：以休息为主，可进行轻度活动，如散步（每次15-20分钟，每日2次）、缓慢上下楼梯，避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动（如提重物＞5kg）。术后1-3个月：逐渐增加活动量，如散步时间延长至30分钟，可进行轻柔的家务（如扫地、洗碗），避免长时间站立或久坐。术后3个月后：若复查心功能正常，可恢复正常工作（如教师工作），但避免过度劳累，每日保证7-8小时睡眠。饮食与生活指导饮食：坚持低盐（每日＜5g）、低脂、高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如苹果、香蕉），适量摄入优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋、牛奶）；避免辛辣刺激、高糖食物，戒烟酒；保持大便通畅，必要时使用开塞露，避免用力排便。生活习惯：保持心情舒畅，避免情绪激动；注意保暖，预防感冒；穿刺部位伤口愈合后可洗澡，避免揉搓伤口；穿着宽松衣物，避免压迫胸部。复查与应急指导复查时间：术后1个月、3个月、6个月到我院心内科复查，复查项目包括心脏超声、心电图、BNP、肝肾功能、电解质；若恢复良好，之后每年复查1次。应急处理：告知患者出现以下情况需立即就医：①胸闷、气促明显加重，休息后无法缓解；②胸痛、晕厥；③下肢水肿、尿量明显减少；④心率＜60次/分或＞100次/分，伴头晕、乏力；⑤发热（体温＞38℃）、咳嗽、咳痰。为患者提供科室联系电话，方便随时咨询；发放复查时间表，患者确认已掌握复查时间及应急处理方法。五、护理反思与改进（一）护理亮点术前宣教个性化：针对患者职业（教师）及焦虑情绪，采用“案例分享+实操指导”的方式，不仅缓解了患者焦虑，还让患者掌握了床上排尿、有效咳嗽等技能，术后未发生尿潴留、肺部感染，提高了护理效果。术后监测精细化：建立“15分钟-30分钟-1小时”阶梯式生命体征监测方案，早期发现偶发室性早搏及穿刺部位渗血，及时处理，避免并发症加重；同时结合实验室检查（BNP）及影像学检查（心脏超声），动态评估心功能，为护理调整提供依据。心理护理全程化：从入院到出院，持续关注患者心理状态，通过“病情告