肺动脉栓塞合并右心衰竭个案护理报告

肺动脉栓塞合并右心衰竭个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，58岁，住院号2025061208，因“突发右侧胸痛伴呼吸困难3小时”于2025年6月12日14:30收入心血管内科。患者身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m²，职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，否认家族遗传性疾病史。（二）病史采集现病史：患者3小时前在家中整理家务时，无明显诱因突发右侧胸部针刺样疼痛，疼痛随呼吸、活动加重，休息后无缓解，伴呼吸困难、出汗、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无晕厥、恶心呕吐。家属发现患者面色发绀，立即送至我院急诊。急诊查D-二聚体8.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L），心电图示“窦性心动过速、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ征”，急诊以“肺动脉栓塞？”收入院。入院时患者仍诉胸痛，NRS疼痛评分7分，呼吸困难明显，需家属搀扶行走。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服缬沙坦80mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g每日3次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L；无手术、外伤史，无药物过敏史，无深静脉血栓病史。个人史与家族史：无长期卧床、长途旅行史，近期无服用避孕药或激素史；父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无肺动脉栓塞或心血管疾病家族史。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压98/65mmHg，未吸氧状态下血氧饱和度（SpO2）88%，均超出正常范围（正常脉搏60-100次/分、呼吸12-20次/分、血压90-139/60-89mmHg、SpO2>95%）。一般状况：神志清楚，急性病容，强迫半坐卧位，言语略急促，皮肤黏膜轻度发绀，无黄染及皮疹，全身皮肤无瘀斑、瘀点，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇发绀明显。呼吸系统：呼吸急促且节律规整，右侧胸廓呼吸动度较左侧减弱，双肺叩诊呈清音，右侧肺底部可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干啰音及胸膜摩擦音，无杵状指（趾）。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm处，未触及震颤，心界向右侧扩大，心率118次/分，律齐，肺动脉瓣第二心音（P2）亢进且大于主动脉瓣第二心音（A2），三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，双下肢轻度凹陷性水肿（对称，按压胫骨前皮肤2秒后回弹时间>3秒）。消化系统：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐及腹胀。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无头晕、意识障碍。（四）辅助检查实验室检查血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（正常50-70%），红细胞4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示轻度感染。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.0秒（正常25-35秒），凝血酶时间（TT）16.2秒（正常12-16秒），D-二聚体8.5mg/L（正常0-0.5mg/L），APTT及D-二聚体显著升高，符合血栓形成特征。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L（正常40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常0-0.04ng/mL），cTnI轻度升高，提示心肌轻度损伤。脑钠肽（BNP）：1800pg/mL（正常0-100pg/mL），显著升高，提示右心功能不全。电解质与血糖：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L）；空腹血糖7.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L，血糖控制不佳。影像学与心电图检查心电图（2025年6月12日14:50）：窦性心动过速（心率112次/分），电轴右偏（+120°），SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置），V1-V3导联T波倒置，符合肺动脉栓塞典型心电图改变。心脏超声（2025年6月12日16:30）：右心室扩大（右室前后径35mm，正常<25mm），右室壁运动幅度减弱，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压65mmHg（正常<30mmHg），左心室大小正常，左室射血分数（LVEF）60%（正常>50%），下腔静脉增宽（直径25mm，正常<20mm），随呼吸变异率<50%，提示右心负荷过重。肺动脉CT血管造影（CTA，2025年6月12日17:10）：右侧肺动脉主干及中叶、下叶分支多发充盈缺损，明确肺动脉栓塞诊断；双侧胸腔少量积液（右侧约300mL，左侧约200mL），无肺实变征象。（五）病情综合评估患者中年女性，有高血压、2型糖尿病基础病，突发胸痛、呼吸困难，结合D-二聚体显著升高、心电图SⅠQⅢTⅢ征、心脏超声右心扩大及肺动脉高压、肺动脉CTA栓塞征象，明确诊断为“急性肺动脉栓塞（高危）、急性右心衰竭、高血压2级（很高危）、2型糖尿病”。患者入院时血压偏低、心率快、SpO2低、BNP显著升高，提示右心功能不全且病情危重，存在再栓塞、呼吸衰竭、出血（溶栓抗凝后）等风险，需立即启动溶栓、抗凝、改善右心功能及氧疗等治疗，同时加强病情监测与并发症预防。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情，确立以下护理问题：（一）气体交换受损与肺动脉栓塞导致肺血管阻塞，通气/血流比例失调，肺换气功能障碍有关。依据：患者突发呼吸困难，呼吸频率28次/分，未吸氧SpO288%，皮肤黏膜及口唇发绀，肺动脉CTA示右侧肺动脉多发栓塞，右侧肺底部闻及湿性啰音。（二）心输出量减少与肺动脉栓塞致肺动脉高压，右心室后负荷增加，右心收缩功能下降有关。依据：患者血压98/65mmHg（低于基础血压），心率118次/分，心脏超声示右室扩大、肺动脉收缩压65mmHg，BNP1800pg/mL，双下肢轻度凹陷性水肿，每小时尿量曾降至25mL（<30mL/h）。（三）急性疼痛（胸痛）与肺动脉栓塞导致胸膜刺激、肺组织缺血缺氧有关。依据：患者主诉右侧针刺样胸痛，NRS评分7分，疼痛随呼吸、活动加重，休息后无缓解，疼痛部位与肺动脉栓塞区域（右侧）一致。（四）有出血的风险与溶栓（尿激酶）及抗凝（低分子肝素）治疗导致凝血功能异常有关。依据：患者接受尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝治疗，溶栓后APTT需维持在正常1.5-2.5倍，存在皮肤黏膜出血、消化道出血甚至颅内出血风险，凝血功能监测示APTT已高于正常范围。（五）焦虑与突发病情危重（胸痛、呼吸困难）、对疾病预后不确定及陌生住院环境有关。依据：患者入院时情绪紧张，频繁询问“是否会危及生命”，语速急促，夜间入睡困难；家属表现焦虑，反复向医护人员确认治疗效果，SAS焦虑评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏与患者及家属对肺动脉栓塞、右心衰竭的病因、治疗方案（抗凝药物使用）、自我护理方法及出院后注意事项不了解有关。依据：患者询问“为何会得这个病”“抗凝药要吃多久”，家属不清楚如何观察出血症状，对卧床休息的重要性认知不足（曾试图协助患者下床活动）。（七）有皮肤完整性受损的风险与患者因呼吸困难被迫半坐卧位、活动受限，双下肢水肿导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关。依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，需长期卧床（避免血栓脱落），骶尾部、足跟部等部位受压时间长，皮肤弹性稍差。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间缺氧症状缓解，呼吸功能改善，右心功能稳定，胸痛减轻或消失，无出血、压疮等并发症发生；患者及家属掌握疾病相关知识与自我护理技能，焦虑情绪缓解，顺利出院并能遵医嘱长期治疗与复查。（二）具体目标气体交换受损：入院48小时内，患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，未吸氧SpO2≥95%，皮肤黏膜发绀消失；住院期间无呼吸衰竭发生。心输出量减少：入院72小时内，患者血压维持在110-130/70-80mmHg，心率控制在60-100次/分，BNP降至800pg/mL以下，双下肢水肿减轻或消失，每小时尿量≥30mL。急性疼痛（胸痛）：入院24小时内，患者胸痛NRS评分降至3分以下；48小时内胸痛症状基本消失，无疼痛相关睡眠障碍。有出血的风险：住院期间，患者凝血功能（APTT）维持在治疗窗（正常1.5-2.5倍），无皮肤瘀斑、牙龈出血、呕血、黑便、肉眼血尿等出血表现。焦虑：入院3天内，患者SAS评分降至50分以下（无焦虑），能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定；家属焦虑缓解，能配合护理工作。知识缺乏：出院前，患者及家属能复述肺动脉栓塞的常见诱因（久坐、高凝状态）、抗凝药物的作用与不良反应（出血）、自我监测要点（血压、心率、出血迹象），掌握出院后复查时间（1周查凝血功能，1个月查心脏超声）。有皮肤完整性受损的风险：住院期间，患者皮肤黏膜完整，无红肿、破损、压疮发生；双下肢水肿消退后皮肤弹性恢复正常。四、护理过程与干预措施针对上述护理问题，结合患者病情变化，实施以下护理干预：（一）气体交换受损的护理氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量5L/min，每30分钟监测SpO2。1小时后患者SpO2升至92%，调整氧流量至3L/min；次日晨患者呼吸频率降至22次/分，SpO2维持在94%，改为2L/min持续吸氧。吸氧期间每日用温水清洁鼻黏膜，防止鼻黏膜干燥破损；观察氧疗效果，若SpO2<92%或呼吸频率>24次/分，立即报告医生调整氧疗方案（如改为面罩吸氧）。6月13日凌晨2:00，患者SpO2降至90%，遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度40%），30分钟后SpO2升至96%，呼吸频率降至20次/分。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），减少回心血量，减轻右心负荷，同时增加肺通气量。每2小时协助调整体位（半坐卧位→左侧卧位→右侧卧位），避免长时间同一姿势导致不适；翻身时动作轻柔，防止血栓脱落引发再栓塞。呼吸监测与管理：每1小时监测呼吸频率、节律、深度及SpO2，记录于危重患者护理单；观察患者有无呼吸急促加重、发绀加深等呼吸衰竭先兆。指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助拍背2次（从下往上、从外向内），促进痰液排出，防止肺部感染加重缺氧。患者住院期间痰液量少，未出现肺部感染。药物配合与观察：遵医嘱于6月12日18:00-20:00给予尿激酶溶栓治疗（150万U加入0.9%氯化钠注射液100mL，以50mL/h静脉滴注），滴注期间密切观察患者呼吸、SpO2变化，警惕再栓塞（如呼吸困难突然加重、胸痛加剧）。溶栓结束后，遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时一次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点（每次间隔2cm以上），避免同一部位反复注射导致皮下血肿。（二）心输出量减少的护理生命体征监测：入院后前24小时每30分钟监测血压、心率、呼吸一次，24-72小时每1小时监测一次，病情稳定后每2小时监测一次，记录于护理单。若血压<100/60mmHg或心率>100次/分，立即报告医生。6月12日20:30，患者血压105/70mmHg，心率105次/分，较入院时改善；6月13日8:00，血压115/75mmHg，心率90次/分，生命体征趋于稳定。尿量监测：入院后留置导尿管，每小时记录尿量，若尿量<30mL/h，提示肾灌注不足，立即报告医生。6月13日8:00-9:00，患者尿量25mL，报告医生后遵医嘱静脉推注呋塞米20mg，30分钟后尿量增至40mL/h，后续维持在40-50mL/h。液体管理：遵医嘱控制每日液体入量1500-2000mL，静脉滴注速度控制在30-40滴/分，避免短时间大量输液增加右心负荷。每日记录出入量，若入量>出量1000mL以上，及时报告医生调整利尿剂剂量。6月13日患者总入量1800mL，出量1600mL，出入量基本平衡；6月14日因家属私下喂水500mL，导致入量2300mL，立即与家属沟通液体控制重要性，后续严格记录饮水量，未再出现超量。药物护理：遵医嘱给予地高辛0.25mg口服，每日一次，服药前监测心率，若心率<60次/分，暂停服药并报告医生。6月14日患者心率58次/分，暂停地高辛，次日心率65次/分，恢复服药。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，每日一次，推注后观察尿量及水肿变化，每2日监测血钾一次，防止低钾血症。6月15日患者血钾3.5mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日三次，3天后血钾升至3.9mmol/L。病情观察：观察患者有无头晕、乏力、意识改变（嗜睡、烦躁）等组织灌注不足表现；每日用软尺测量双下肢小腿周径（同一部位），记录水肿变化。6月12日患者右小腿周径38cm、左小腿37cm，6月15日降至35cm、34cm，6月18日水肿完全消失。（三）急性疼痛（胸痛）的护理疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次胸痛程度，记录于疼痛护理单；若评分>4分，及时报告医生。6月12日19:00，患者NRS评分7分，报告医生后遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射，30分钟后评分降至4分，22:00降至2分，6月13日8:00降至1分，后续未再出现明显胸痛。药物护理：使用吗啡后密切观察呼吸频率（若<12次/分提示呼吸抑制）、意识状态，患者注射吗啡后呼吸频率18次/分，意识清楚，无呼吸抑制。疼痛缓解后（评分<3分）停用吗啡，避免长期使用导致药物依赖。非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒），每日3次，每次10分钟；允许家属陪伴（溶栓期间除外，向家属解释原因并取得理解），通过聊天、播放轻音乐等方式分散注意力，减轻疼痛感受。患者反馈深呼吸训练后胸痛有所缓解，夜间睡眠质量改善。（四）有出血风险的护理凝血功能监测：溶栓期间每30分钟监测APTT，溶栓后每1小时监测一次，病情稳定后每4小时一次，维持APTT在正常1.5-2.5倍（37.5-87.5秒）。6月12日溶栓后APTT65秒（治疗窗内），6月13日改为每8小时监测一次，APTT维持在55-70秒；6月15日过渡到华法林口服抗凝（初始剂量3mg每日一次），监测国际标准化比值（INR），维持在2.0-3.0。出血观察：每日观察皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血（晨起检查牙刷血迹），尿液颜色（有无肉眼血尿），粪便颜色（有无黑便），呕吐物颜色（有无呕血）；询问患者有无头痛、视物模糊（警惕颅内出血）。6月14日患者牙龈少量出血，APTT75秒（接近上限），遵医嘱将低分子肝素钙剂量调整为3000IU每12小时一次，2天后牙龈出血停止，未再出现其他出血表现。预防措施：指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免食用过硬、过烫食物（如坚果、热汤），防止口腔、消化道黏膜损伤；静脉穿刺时避免反复穿刺，穿刺后按压5-10分钟（凝血异常时延长至15分钟）；告知患者避免剧烈活动、碰撞，防止外伤；禁止自行服用阿司匹林、布洛芬等抗血小板或抗凝药物。（五）焦虑的护理沟通交流：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，用通俗语言解释病情（如“肺动脉栓塞是血管被血栓堵塞，现在用药物溶解血栓，配合治疗后恢复较好”）、治疗方案（如“溶栓药溶解现有血栓，抗凝药防止新血栓形成”），解答患者疑问。6月13日患者询问“是否会留下后遗症”，护士解释“多数患者规范治疗后无后遗症，需长期服抗凝药预防复发”，患者情绪明显放松。家属支持：鼓励家属参与护理过程（如协助患者翻身、喂饭），向家属介绍治疗进展（如“今日BNP降至1200pg/mL，病情在好转”），减轻家属焦虑，使其能给予患者情感支持（如握住患者手、安慰鼓励）。溶栓期间限制家属陪伴，通过电话及时告知病情，取得家属理解。环境改善：保持病室安静（白天噪音<40dB，夜间<30dB），光线柔和（避免强光刺激），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；为患者提供舒适床垫与枕头，促进睡眠。6月14日患者SAS评分降至45分，夜间能连续睡眠6小时以上，焦虑情绪明显缓解。（六）知识缺乏的护理分阶段健康教育入院初期（病情稳定后）：讲解肺动脉栓塞的常见诱因（久坐、高凝状态、基础病）、主要症状（胸痛、呼吸困难），强调卧床休息的重要性（避免血栓脱落引发再栓塞），告知患者避免用力排便（防止腹压增加影响循环）。治疗期间（6月14日起）：讲解抗凝药物知识，如低分子肝素皮下注射方法、华法林服用时间（每日固定时间）及不良反应（出血），告知患者定期监测凝血功能的意义；指导患者监测血压、心率（每日早晚各一次），记录变化。出院前（6月20日）：讲解出院后饮食（低盐低脂、糖尿病饮食，每日盐摄入<5g，避免含糖高食物）、活动计划（循序渐进，从10分钟散步开始，逐渐增至30分钟，避免剧烈运动）、复查时间（1周查凝血功能，1个月查心脏超声、肺动脉CTA）；教会患者识别出血迹象（皮肤瘀斑、鼻出血、黑便）及再栓塞症状（突发胸痛、呼吸困难），出现异常及时就医。教育方式优化：针对患者小学文化程度，制作图文为主的健康教育卡片（如用图片展示出血迹象、正确服药姿势），避免专业术语；邀请家属共同参与教育，让家属协助患者记忆；出院前采用“提问-复述”模式评估掌握情况，如提问“出院后出现什么情况要就医”，患者能准确回答“胸痛、呼吸困难、牙龈出血”，家属能复述抗凝药服用方法。（七）有皮肤完整性受损风险的护理体位护理：每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间（如6:00左侧卧位、8:00半坐卧位、10:00右侧卧位），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；在骶尾部、足跟部放置软枕，减轻局部受压。皮肤护理：每日用温水擦浴1次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位；双下肢水肿部位用温水擦拭后涂抹润肤露，促进血液循环，禁止按摩水肿部位（防止血栓脱落）。压力管理：使用防压疮气垫床（压力调节至25-30mmHg），分散身体压力；观察受压部位皮肤情况（每4小时一次），记录皮肤颜色、温度、有无红肿，若出现发红，增加翻身频率至每1小时一次。营养支持：与营养师沟通，制定个性化饮食计划，保证每日蛋白质摄入60-80g（如鸡蛋1个/日、牛奶250mL/日、瘦肉50g/日），同时控制血糖（餐后2小时血糖<10mmol/L）；鼓励患者多食用新鲜蔬菜（每日200g），补充维生素，促进皮肤修复。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（6月12日-6月22日），出院时各项护理目标基本达成：气体交换：呼吸频率18次/分，未吸氧SpO297%，皮肤黏膜无发绀，无呼吸衰竭。心输出量：血压120/75mmHg，心率85次/分，BNP650pg/mL，双下肢水肿消失，尿量40-50mL/h。疼痛：胸痛症状消失，NRS评分0分，无睡眠障碍。出血风险：无出血表现，INR2.3（治疗窗内）。焦虑：SAS评分40分，情绪稳定，能主动配合治疗。知识掌握：患者及家属能复述疾病诱因、药物不良反应及复查时间，掌握自我监测要点。皮肤完整性：皮肤完整