肺弓形虫病免疫支持个案护理

肺弓形虫病免疫支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，62岁，住院号2025081203，因“咳嗽咳痰伴发热10天，加重3天”于2025年8月12日入院。患者职业为退休教师，居住于市区老小区，家中饲养宠物猫5年，日常负责猫的喂食与粪便清理；既往无吸烟、饮酒史，无疫区旅居史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴低热，体温波动于37.8-38.2℃，夜间明显，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗5天，症状无缓解。3天前咳嗽加重，痰量增多，转为黄色脓痰，偶带血丝，发热加剧，最高体温39.5℃，伴胸闷、活动后气促，日常散步100米即需休息，夜间无法平卧，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞计数1.2×10⁹/L；胸部CT示“右肺下叶多发斑片状磨玻璃影”，予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq12h”抗感染治疗2天，体温仍未控制，为进一步诊治收入呼吸内科。（三）既往史患者确诊2型糖尿病8年，长期口服“二甲双胍缓释片1.0gqn”+“格列美脲片2mgqd”，日常未规律监测血糖，近1年因“糖尿病周围神经病变”加用“甲钴胺片0.5mgtid”。无高血压、冠心病、慢性肺部疾病史；无手术、输血史；预防接种史随当地计划执行，近5年未接种流感及肺炎疫苗。（四）身体评估入院查体：体温39.1℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，消瘦体型，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m²。皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧颈部可触及2枚直径约0.8cm淋巴结，质软、活动度可、无压痛。胸廓对称，右肺下叶听诊可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规（8月12日）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞计数1.1×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板计数256×10⁹/L；血生化：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，白蛋白30.5g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，D-二聚体0.8mg/L；病原学检查：痰涂片革兰染色见少量革兰阳性球菌及阴性杆菌，痰培养（8月13日回报）无致病菌生长；血清弓形虫抗体（8月14日回报）：IgM阳性（滴度1:64），IgG阳性（滴度1:256）；痰标本弓形虫DNAPCR（8月15日回报）阳性；T细胞亚群（8月12日）：CD3+细胞计数850个/μL（正常参考值955-2860个/μL），CD4+细胞计数350个/μL（正常参考值450-1440个/μL），CD8+细胞计数420个/μL（正常参考值320-1250个/μL），CD4+/CD8+比值0.83（正常参考值1.0-2.5）；免疫球蛋白：IgG8.2g/L（正常参考值7-16g/L），IgA1.5g/L（正常参考值0.7-4.0g/L），IgM0.9g/L（正常参考值0.5-2.2g/L）。影像学检查：胸部CT（8月12日）：右肺下叶见多发斑片状磨玻璃影，最大径约3.5cm×2.8cm，边界模糊，内见支气管充气征，余肺野未见明显异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。肺功能检查（8月16日，病情稳定后）：FEV₁2.1L（占预计值72%），FVC2.8L（占预计值75%），FEV₁/FVC75%，提示轻度限制性通气功能障碍。（六）免疫功能评估患者存在多重免疫功能低下因素：一是长期糖尿病导致免疫细胞功能受损，CD4+T淋巴细胞计数低于正常下限，CD4+/CD8+比值倒置，提示细胞免疫功能下降；二是低蛋白血症（白蛋白30.5g/L）影响免疫球蛋白合成，虽免疫球蛋白总量在正常范围，但结合感染状态仍存在相对不足；三是年龄＞60岁，免疫器官退行性改变，免疫应答能力减弱；四是长期接触宠物猫，存在弓形虫反复暴露风险，进一步加重免疫负荷。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺弓形虫感染致肺组织炎症、通气/血流比例失调有关佐证：患者SpO₂92%（自然空气下），呼吸24次/分，伴胸闷、活动后气促，胸部CT示右肺下叶炎症改变。（二）体温过高与弓形虫感染引发机体炎症反应有关佐证：患者入院时体温39.1℃，脉搏108次/分，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。（三）营养失调：低于机体需要量与糖尿病代谢异常、感染消耗增加、食欲下降有关佐证：患者BMI17.9kg/m²（低于正常下限18.5kg/m²），白蛋白30.5g/L（低于正常参考值35g/L），主诉近10天食欲差，每日进食量较平时减少1/3。（四）免疫功能低下与糖尿病、年龄相关免疫退行性改变、感染负荷有关佐证：CD4+T淋巴细胞计数350个/μL，CD4+/CD8+比值0.83，均低于正常参考值，血清白蛋白水平降低。（五）知识缺乏：与患者及家属对肺弓形虫病的病因、传播途径、治疗及自我管理认知不足有关佐证：患者家属询问“家里的猫还能不能养”“吃药要吃多久”，患者不知晓糖尿病与感染的关联，日常未规律监测血糖。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、血糖波动（高血糖/低血糖）、二重感染风险因素：肺部感染加重致通气功能进一步下降；糖尿病患者感染期胰岛素敏感性改变，易出现血糖波动；免疫功能低下且使用广谱抗生素，存在二重感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）体温控制在38.5℃以下，脉搏≤100次/分，呼吸≤20次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧或自然空气下）。患者食欲改善，每日进食热量达到1500kcal以上，无低血糖发作（血糖≥3.9mmol/L）。完成首次免疫支持治疗（丙种球蛋白输注），无药物不良反应，CD4+T淋巴细胞计数监测基线建立。患者及家属能复述肺弓形虫病传播途径（如避免接触猫粪、生肉彻底煮熟）及降糖药物服用方法。（二）长期目标（住院2-3周）肺部感染控制：无发热、咳嗽咳痰症状消失，胸部CT示右肺下叶炎症灶吸收，肺功能恢复至FEV₁占预计值80%以上。营养状况改善：BMI升至18.5kg/m²以上，白蛋白≥35g/L，体重增加1-2kg。免疫功能提升：CD4+T淋巴细胞计数升至450个/μL以上，CD4+/CD8+比值恢复至1.0以上。自我管理能力提升：患者能规律监测血糖（每日4次：空腹+三餐后2小时），血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L，家属掌握宠物接触的安全防护措施。无潜在并发症发生，顺利出院并掌握出院后随访计划。（三）护理计划框架针对气体交换受损：实施氧疗、体位引流、呼吸功能监测，配合病原及对症治疗。针对体温过高：采用物理降温与药物降温结合，补充液体，监测体温变化。针对营养失调：联合营养师制定低糖高蛋白饮食方案，监测营养指标及血糖。针对免疫功能低下：遵医嘱实施免疫支持治疗，加强感染预防措施，动态监测免疫指标。针对知识缺乏：分阶段开展健康宣教，采用口头讲解+图文手册+视频演示结合方式。针对潜在并发症：密切监测生命体征、血糖、痰培养及影像学变化，及时识别预警信号。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每小时监测SpO₂，根据结果调整氧流量。入院当日14:00患者SpO₂升至96%，呼吸频率降至21次/分；次日晨停用氧疗后SpO₂维持在95%-97%，改为每日监测3次。体位与呼吸训练：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺部压迫；指导腹式呼吸训练，每日3次，每次10分钟，方法为“用鼻深吸气3秒，腹部鼓起，用嘴缓慢呼气5秒，腹部收缩”，患者初始训练时呼吸频率仍偏快，经3次指导后可顺利完成10分钟训练，呼吸深度增加。体位引流与排痰：每日早晚各1次体位引流，协助患者取右侧卧位，床尾抬高15°，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍右肺下叶区域（背部第7-10肋间隙），每次15分钟。引流前予生理盐水5mL雾化吸入（含布地奈德0.5mg），稀释痰液。8月13日首次引流后患者咳出黄色脓痰约15mL，后续引流痰量逐渐减少，8月16日痰量降至5mL/日，性质转为白色黏痰。病情监测：每日监测呼吸频率、节律及SpO₂，每3天复查血常规，每周复查胸部CT。8月16日复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；8月19日胸部CT示“右肺下叶斑片状影较前缩小，最大径约1.5cm×1.2cm”，患者胸闷、气促症状消失，可自行步行500米无不适。（二）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天每4小时测体温1次，3天后改为每日测4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化趋势。入院当日8:00体温39.1℃，10:00予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），持续20分钟后体温降至38.6℃；12:00遵医嘱予布洛芬混悬液10mL（含布洛芬0.2g）口服，14:00体温降至37.8℃；8月13日全天体温波动于37.2-37.8℃，8月14日起体温恢复正常（36.5-37.2℃）。液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量目标2000-2500mL（根据血糖调整），若患者饮水不足，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500mLivgttqd。8月12日患者饮水1800mL，静脉补液500mL，尿量约1500mL，无脱水表现（皮肤弹性良好，口唇湿润）。药物降温观察：观察布洛芬服用后有无胃肠道不适，患者服药后无恶心、胃痛，告知其“若出现胃部不适及时告知，可改为饭后服药”。（三）营养失调的护理干预饮食计划制定：联合临床营养师评估患者营养需求，计算每日所需热量1800kcal（按35kcal/kg计算），制定低糖（碳水化合物占比50%）、高蛋白（蛋白质占比20%，约90g/日）、高维生素饮食方案：早餐（7:00）：鸡蛋1个（约6g蛋白）+低脂牛奶250mL（约8g蛋白）+全麦面包2片（约5g蛋白）；午餐（12:00）：瘦肉（猪里脊）50g（约10g蛋白）+豆腐100g（约8g蛋白）+青菜200g+杂粮饭1小碗（约100g生米）；晚餐（18:00）：鱼肉（鲈鱼）75g（约15g蛋白）+虾仁30g（约6g蛋白）+西兰花150g+小米粥1小碗；加餐（10:00、15:00）：苹果1个（约200g）或无糖酸奶100mL。血糖监测与饮食调整：每日监测空腹（6:00）及三餐后2小时血糖，根据结果调整主食量。8月12日空腹血糖8.9mmol/L，早餐后2小时血糖12.3mmol/L，遵医嘱将格列美脲片剂量调整为3mgqd，同时减少午餐杂粮饭至75g生米；8月14日空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖10.1mmol/L，继续维持饮食方案；8月18日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L，达到控制目标。营养指标监测：每周复查血清白蛋白、血红蛋白，8月19日复查白蛋白33.2g/L，较入院时升高2.7g/L；8月26日白蛋白35.5g/L，恢复正常；患者体重8月26日增至53.5kg，BMI升至18.6kg/m²，达到正常下限。食欲改善措施：为患者创造舒适进食环境，餐前协助漱口，避免因口腔异味影响食欲；根据患者口味调整菜品（如患者喜清淡，烹饪时减少盐、油用量，增加清蒸、煮炖菜品）；若患者进食量不足，遵医嘱予肠内营养制剂（瑞代，低糖型）500mL/日，分2次（10:00、20:00）口服，患者服用后无腹胀、腹泻，8月15日起食欲明显改善，可自主完成每日饮食计划，停用肠内营养制剂。（四）免疫功能低下的护理干预免疫支持治疗护理：遵医嘱予丙种球蛋白2.5givgttqd，共5天（8月13日-8月17日）。输注前核对药物批号、有效期，检查药液有无浑浊、沉淀；输注时采用静脉留置针（24G），初始滴速10滴/分，观察15分钟无不良反应（如寒战、皮疹、心慌）后，调整至20-30滴/分；输注过程中每30分钟巡视1次，记录输注时间及患者反应。5次输注均顺利完成，无药物不良反应。免疫指标监测：8月17日（免疫支持治疗结束后）复查T细胞亚群：CD3+细胞计数920个/μL，CD4+细胞计数480个/μL，CD4+/CD8+比值1.05，较入院时明显提升；8月24日复查CD4+细胞计数520个/μL，CD4+/CD8+比值1.2，恢复正常。感染预防措施：实施保护性隔离措施，限制探视人员（每次不超过2人，探视者需戴口罩、洗手）；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床头柜，地面湿式清扫2次；指导患者做好个人卫生，每日温水擦浴，保持口腔清洁（饭后用温水漱口，早晚用软毛牙刷刷牙）；避免患者接触感冒、腹泻等感染性疾病人员，护士操作前严格执行手卫生。住院期间患者无新发感染（如口腔炎、尿路感染）。病原治疗护理：遵医嘱予复方磺胺甲噁唑片（SMZco）2片pobid（每片含SMZ400mg、TMP80mg），疗程6周。告知患者“需饭后服用，减少胃肠道刺激”，并观察药物不良反应：①皮疹：每日观察皮肤有无红斑、瘙痒，患者服药期间无皮疹出现；②肾功能：每周复查肾功能，肌酐、尿素氮均在正常范围；③血常规：每周复查血常规，无白细胞、血小板减少；④胃肠道反应：患者服药第3天出现轻微恶心，指导其“饭后30分钟服药，服药后适量饮水”，症状缓解。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：（1）入院1-3天（急性期）：重点讲解疾病急性期护理要点，包括氧疗、体位引流配合方法，退热药、降糖药服用时间及注意事项。采用“边操作边讲解”方式，如体位引流时告知患者“右侧卧位有利于右肺下叶痰液排出，拍背力度以不感到疼痛为宜”。（2）入院4-14天（稳定期）：讲解肺弓形虫病病因（弓形虫感染）、传播途径（猫粪接触、生肉未煮熟、污染水源）、治疗疗程（SMZco需服用6周，不可自行停药），以及糖尿病与感染的关联（高血糖易致免疫力下降，加重感染）。发放图文手册《肺弓形虫病患者护理指南》《糖尿病自我管理手册》，结合手册内容逐一讲解，如“家里的猫需定期驱虫，清理猫粪时必须戴手套，清理后用肥皂流水洗手至少20秒”“生肉和熟肉要分开存放，菜板生熟分开使用，肉类需彻底煮熟（中心温度≥70℃）”。（3）出院前3-5天（康复期）：重点讲解出院后自我管理，包括血糖监测方法（血糖仪操作：采血部位选择指尖侧面，采血前用75%酒精消毒，待干后采血）、饮食控制（避免高糖、高脂肪食物，规律进餐）、活动指导（出院后1个月内避免剧烈运动，可选择散步、太极拳等轻度活动，每次30分钟，每日1-2次）、随访计划（出院后2周复查血常规、血糖、弓形虫抗体，4周复查胸部CT、T细胞亚群）。互动式宣教评估：每次宣教后采用“提问反馈”方式评估效果，如问患者“SMZco漏服了怎么办”，患者回答“想起后若距离下次服药时间较近，就按原计划服下次剂量，不要加倍吃”，回答正确；问家属“患者血糖低于多少需要立即处理”，家属回答“低于3.9mmol/L，要吃点糖或饼干”，掌握正确。家属参与宣教：邀请家属全程参与宣教，尤其是宠物管理、饮食准备、血糖监测部分，确保患者出院后家属能提供有效支持。如指导家属“为患者准备meals时，要计算主食量，避免过多或过少导致血糖波动”，家属现场演示血糖仪操作，操作正确。（六）潜在并发症的预防与护理呼吸衰竭预防：密切监测呼吸频率、节律及SpO₂，若出现呼吸＞24次/分、SpO₂＜93%、意识改变，立即报告医生，做好气管插管、机械通气准备。住院期间患者呼吸功能逐渐改善，无呼吸衰竭征象。血糖波动护理：①高血糖预防：严格执行饮食计划，避免高糖食物摄入，遵医嘱按时服用降糖药，若出现血糖＞11.1mmol/L，报告医生调整药物剂量。住院期间患者最高血糖12.3mmol/L（入院当日早餐后），调整药物后血糖控制在目标范围；②低血糖预防：告知患者及家属低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感），随身携带糖果、饼干，若出现症状立即监测血糖，低于3.9mmol/L时进食15g碳水化合物（如1块饼干、半杯果汁），15分钟后复查血糖。住院期间患者无低血糖发作。二重感染预防：监测患者体温变化（若体温再次升高，警惕二重感染）、痰液性状（若出现白色念珠菌痰，提示真菌感染）、腹泻情况（若出现水样便，警惕肠道菌群失调）。每周复查痰培养，8月20日痰培养示“正常菌群”，无致病菌及真菌生长；患者无腹泻，大便常规正常，无二重感染发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者病情恢复良好：住院21天后（9月2日），患者无发热、咳嗽咳痰，胸部CT示右肺下叶炎症灶完全吸收，肺功能FEV₁2.5L（占预计值85%）；血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L、餐后2小时8.0-9.0mmol/L；CD4+T淋巴细胞计数550个/μL，CD4+/CD8+比值1.3，免疫功能恢复正常；体重54kg，BMI18.8kg/m²，营养状况良好，顺利出院。护理质量达标：各项护理措施执行率100%（如氧疗、体位引流、免疫支持治疗均按计划完成），患者及家属对护理满意度98%（通过出院时满意度调查），健康宣