肺结核合并大咯血个案护理

肺结核合并大咯血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，48岁，农民，文化程度小学，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴咯血2天”于202X年X月X日收入我院呼吸内科。既往有吸烟史20年，每日10支，1年前因咳嗽自行戒烟；高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核病史及结核患者接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏液痰，量约5-10ml/日，无咯血、发热、胸痛等不适，未予正规诊治。1月前咳嗽加重，痰量增至15-20ml/日，偶见痰中带血丝，遂至当地卫生院就诊，予“阿莫西林胶囊0.5gtid、氨溴索口服液10mltid”口服治疗1周，症状无缓解。2天前晨起时突然咯血，为鲜红色血液，量约200ml，伴头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难，当地卫生院予“酚磺乙胺（止血敏）3.0g、氨甲苯酸（止血芳酸）0.4g”静脉滴注后咯血暂停，为进一步诊治转诊我院。急诊途中患者再次咯血，鲜红色，量约150ml，伴轻微胸闷，急诊以“咯血原因待查：肺结核？支气管扩张？”收入院。入院当日14:00，患者再次咯血，量约450ml，伴面色苍白、精神萎靡。（三）身体评估入院时生命体征：体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，口唇轻度发绀，气管居中，右肺上部叩诊呈浊音，左肺叩诊清音；右肺上部可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院急诊）：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.6%（参考值20-40%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），血小板235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积28.5%（参考值40-50%）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值<0.5mg/L）。血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。胸部CT（入院当日复查）：右肺上叶尖后段见大小约2.5cm×3.0cm空洞性病变，洞壁较厚、内壁欠光滑，周围伴斑片状、条索状高密度影，边界模糊；左肺无异常密度影，纵隔内无肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。痰涂片抗酸染色（入院即刻送检）：阳性（3+）；结核菌素试验（PPD）：18mm×20mm，强阳性；痰培养（待回报）。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织结核病变致通气/血流比例失调、咯血后气道积血有关。证据：患者未吸氧时SpO₂92%，伴轻微胸闷，右肺上部闻及湿性啰音。（二）有窒息的危险与大咯血致气道堵塞、患者精神萎靡致咳嗽反射减弱、体位不当有关。证据：患者24小时咯血总量约800ml，精神萎靡，咳嗽无力，曾出现烦躁不安、呼吸困难等窒息先兆。（三）体液不足与大咯血致体液丢失过多、患者因恐惧咯血不敢进食饮水有关。证据：患者血红蛋白92g/L、红细胞压积28.5%，贫血貌，口唇发绀，入院后4小时尿量约100ml（色深黄），每日饮水量不足500ml。（四）焦虑与担心咯血危及生命、对肺结核预后不确定、陌生住院环境有关。证据：患者入院时反复询问“会不会死”“这病能不能治好”，夜间入睡困难（每日睡眠时间<3小时），表情紧张、双手紧握。（五）知识缺乏缺乏肺结核合并大咯血的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项。证据：患者不知晓咯血时正确体位，不清楚抗结核药物需长期服用，否认结核接触史且未接受过相关健康教育。（六）潜在并发症失血性休克：与持续大咯血致血容量不足有关，风险指标：血红蛋白持续下降、血压波动、脉搏加快。肺不张：与气道积血堵塞小气道有关，风险指标：呼吸困难加重、患侧呼吸音减弱。药物不良反应：与抗结核药物（利福平、异烟肼）及止血药物（垂体后叶素）毒副作用有关，风险指标：肝功能异常、心悸、血压升高。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院后72小时内）气体交换改善：SpO₂维持在95%以上（吸氧或不吸氧），胸闷缓解，右肺湿性啰音减少或消失。咯血控制：24小时咯血总量降至100ml以内，无窒息发生。体液纠正：血红蛋白升至95g/L以上，红细胞压积≥30%，尿量≥1500ml/日（色淡黄），口唇发绀缓解。焦虑减轻：患者能主动沟通，夜间睡眠时间≥6小时，减少对病情预后的反复询问。知识掌握：能复述咯血诱因（劳累、情绪激动）及正确体位（头低足高患侧卧位），知晓2种以上抗结核药物名称及服用时间。（二）远期目标（入院后2周至出院前）症状缓解：咯血完全停止，体温≤37.3℃，咳嗽、咳痰量减少至<10ml/日，SpO₂≥98%（不吸氧）。并发症预防：无失血性休克、肺不张发生，药物不良反应及时发现并处理（肝功能、肾功能维持正常）。心理改善：焦虑情绪消失，主动配合治疗，参与康复计划制定。自我护理：掌握肺结核防护、咯血复发急救措施，熟练记忆抗结核药物用法、疗程及不良反应，知晓复查时间与项目。营养改善：白蛋白≥35g/L，体重较入院时增加0.5-1kg。四、护理过程与干预措施（一）一般护理环境与体位护理安排单人病房，保持温度22-24℃、湿度50-60%，避免强光与噪音；病房备齐急救物品（吸引器、气管切开包、喉镜、垂体后叶素、吸氧装置），吸引器连接调试至吸力正常（负压0.04-0.06MPa）。指导患者绝对卧床，取头低足高患侧卧位（右卧位），头偏向一侧，减少肺活动度；每2小时轻柔调整头部位置（避免翻身改变体位），观察咯血有无加重，预防压疮。饮食与口腔护理给予温凉流质/半流质饮食（温牛奶、鸡蛋羹、小米粥），避免过热、辛辣食物；鼓励少量多次进食，每次100-150ml，每日5-6次，保证每日热量1500-2000kcal。对恐惧进食者，陪伴进食并解释“营养补充可增强止血能力”，缓解其顾虑。每日2次口腔护理（生理盐水棉球擦拭），咯血后及时用温凉生理盐水漱口，清除口腔残留血液，减少异味与感染风险，改善食欲。皮肤护理使用气垫床，每2-3小时翻身（维持头低足高患侧卧位），翻身时避免拖、拉、推；观察骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮肤，若发红则涂抹润肤露并增加翻身次数。保持床单平整、干燥，出汗后及时更换衣物，预防压疮。（二）病情观察生命体征与咯血监测每30分钟-1小时测量T、P、R、BP、SpO₂，记录于护理单；若P>120次/分、收缩压<90mmHg、SpO₂<90%，立即报告医生。准确记录每小时咯血颜色（鲜红/暗红）、量（用带刻度容器收集）及频率，24小时汇总总量。若咯血由鲜红转暗红，提示出血减少；若再次鲜红且量增多，提示出血加重。意识与尿量观察每1小时评估意识状态（呼唤姓名、询问感受），若出现意识模糊、嗜睡，提示脑缺氧或休克先兆，立即处理。记录每小时尿量，若<30ml/h且色深黄，提示体液不足；若持续减少伴血压下降，报告医生加快补液速度。检查结果追踪每日追踪血常规（观察血红蛋白、红细胞压积变化）、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、肾功能；每周2次复查胸部CT、痰涂片抗酸染色；若血红蛋白<90g/L，遵医嘱输注悬浮红细胞2U（输血前严格三查八对，输血中观察有无发热、过敏）。（三）对症护理咯血与窒息护理止血治疗：建立两条静脉通路，一条输注垂体后叶素（5U+5%葡萄糖20ml缓慢静推10-15分钟，后10U+5%葡萄糖500ml静滴，初始15滴/分，根据咯血调整），另一条用于补液与抗结核药物。输注垂体后叶素时观察有无心悸、腹痛，若出现轻微心悸则减慢滴速至10滴/分，症状缓解；同时予氨甲环酸0.5g+0.9%氯化钠100ml静滴bid，观察有无头晕、恶心。窒息预防：告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便（予乳果糖15ml口服qd保持大便通畅）；若出现烦躁、喉头痰鸣、咯血骤停，立即取头低足高俯卧位，用吸引器吸出口腔/气道血块（每次吸引<15秒），高流量吸氧（8-10L/min），通知医生抢救。气体交换改善护理吸氧护理：初始低流量吸氧（2-3L/min），SpO₂<93%时调至4-5L/min，维持SpO₂≥95%；每日更换鼻导管，生理盐水滴鼻3-4次保持鼻腔湿润，避免黏膜干燥破损。胸部物理治疗：咯血减少（24小时<100ml）后，予胸部叩击（手指并拢合掌，由下向上、外向内叩击右肺背部，避开肾区与脊柱，每次5-10分钟），叩击后指导有效咳嗽（深吸气屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次排痰），促进气道通畅。（四）用药护理抗结核药物护理确诊肺结核后予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联治疗：异烟肼0.3g晨起空腹口服qd，利福平0.45g晨起空腹口服qd（与异烟肼间隔30分钟），吡嗪酰胺0.5g饭后口服tid，乙胺丁醇0.75g饭后口服qd。告知患者抗结核疗程6-9个月（强化期2个月，巩固期4-7个月），不可自行停药；每周复查肝功能，每2周查视力（乙胺丁醇防视神经炎）。若出现恶心，指导饭后服药（除异烟肼、利福平）；若谷丙转氨酶>50U/L，遵医嘱予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服tid保肝。其他药物护理高血压治疗：继续口服硝苯地平缓释片30mgqd（晨起），每日测血压2次，若BP>140/90mmHg，报告医生调整剂量。营养支持：白蛋白32g/L时，予人血白蛋白10g静滴qd，输注前查有效期与外观（无浑浊），初始10滴/分，15分钟无不良反应调至20-30滴/分，观察有无寒战、发热。（五）心理护理护患沟通：每日与患者交谈2次（每次15-20分钟），倾听其担忧，回应“我理解你担心咯血危险，我们会密切观察”，建立信任。知识宣教：用通俗语言讲解肺结核可治愈（举类似治愈案例），纠正“肺结核不治之症”误区；发放图文手册，标注抗结核药物服用时间与咯血急救步骤。放松指导：焦虑时教深呼吸训练（吸气5秒-屏气3秒-呼气7秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚到头部依次收缩放松肌肉）；夜间难入睡时，遵医嘱予地西泮5mg口服，改善睡眠后逐渐减量。家属支持：鼓励家属陪伴，指导家属观察患者情绪，多给予“治疗顺利，很快会好转”的积极暗示，减轻患者孤独感。（六）健康教育疾病防护：告知患者痰菌阳性时需隔离，咳嗽用纸巾捂口鼻（纸巾焚烧），家属接触戴口罩；每日开窗通风2-3次（每次30分钟），避免去人群密集场所。自我护理：出院后卧床2-3周，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动；戒烟戒酒，每日饮水1500-2000ml，饮食高蛋白（鸡蛋、瘦肉）、高维生素（蔬菜、水果）。急救指导：教会患者咯血时取头低足高患侧卧位，清除口腔血块，拨打急救电话；若出现痰中带血，立即卧床并联系医生。复查告知：出院后第1、2周，第1、2、3个月复查血常规、肝功能、胸部CT、痰涂片；以后每3个月复查1次，直至疗程结束。（七）并发症预防护理失血性休克预防：监测血压、脉搏，若收缩压<90mmHg、P>120次/分，立即建立深静脉通路，快速补液（平衡盐溶液500ml静滴），遵医嘱输注红细胞悬液。肺不张预防：每日观察患侧呼吸音，若呼吸音减弱，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mgbid），促进痰液排出；必要时支气管镜下吸痰。药物不良反应预防：每周2次查肝功能，若谷丙转氨酶>50U/L，暂停利福平，予保肝治疗；输注垂体后叶素时每30分钟测血压，若BP>150/90mmHg，减慢滴速并报告医生。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情观察及时：入院后密切监测咯血与生命体征，及时发现咯血加重（4小时咯血450ml）及窒息先兆，通过调整体位、加大止血药物剂量，24小时咯血总量降至100ml，SpO₂升至96%，未发生窒息与休克。急救准备充分：病房提前备齐急救物品，咯血加重时迅速取用吸引器与止血药物，为抢救争取时间；输血、用药时严格执行操作规范，未发生不良反应。心理与用药护理有效：通过沟通与案例讲解，患者焦虑缓解，夜间睡眠达6.5小时；抗结核药物服用依从性良好，肝功能维持正常（谷丙转氨酶45U/L降至40U/L）。（二）护理不足之处健康教育深度不足：患者文化程度低，仅采用口头讲解与手册，部分知识掌握不牢（仍不清楚抗