肺结核合并抗结核肝损伤个案护理

肺结核合并抗结核肝损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，农民，文化程度小学，已婚，育有1子1女，家庭经济状况一般。主诉“咳嗽、咳痰3月，加重伴咯血1周，乏力、食欲差5天”于202X年X月X日入院。患者有20年吸烟史，每日10支，无饮酒史，无肝炎、肝硬化等既往病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无结核病患者。（二）现病史与既往史3月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每日量约50ml，无发热、胸痛、盗汗等症状，未予重视及诊治。1周前咳嗽加重，痰中带鲜红色血丝，每日咯血总量约10ml，伴活动后气短（步行50米即出现），遂至当地卫生院就诊。胸片示“右上肺斑片状高密度阴影，考虑肺结核可能”，予“异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、吡嗪酰胺1.5g每日1次、乙胺丁醇0.75g每日1次”四联抗结核治疗。5天前患者出现全身乏力，食欲较前减少1/2，伴恶心，无呕吐，尿色加深至深黄色，无皮肤瘙痒，为进一步诊治来我院，门诊以“肺结核、药物性肝损伤”收入院。（三）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，接近下限）。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，巩膜轻度黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右上肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室与影像学检查实验室检查：血常规示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L（均在正常范围）；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）185U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）132U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）35μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）20μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）15μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（正常参考值20-30g/L），碱性磷酸酶（ALP）100U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转移酶（GGT）120U/L（正常参考值7-50U/L）；凝血功能示凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒）；痰涂片抗酸杆菌（+），痰培养示结核分枝杆菌生长，药敏试验提示对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇敏感；肝炎标志物示甲肝抗体（-），乙肝表面抗原（-）、表面抗体（+），丙肝抗体（-），戊肝抗体（-）；自身免疫性肝病抗体谱（抗核抗体、抗平滑肌抗体等）均为阴性，排除自身免疫性肝病。影像学检查：胸部CT示右上肺尖段可见一大小约2.0cm×1.5cm空洞形成，洞壁较薄，周围伴斑片状、条索状高密度影，边界不清，余肺野未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔无积液；腹部超声示肝实质回声均匀，肝内胆管无扩张，胆囊壁光滑，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔无积液。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺结核病灶（右上肺空洞、斑片状阴影）导致肺组织破坏，肺通气/换气功能下降有关。证据：患者活动后气短，步行50米即出现，右上肺可闻及少量湿性啰音，胸部CT示右上肺病变。（二）营养失调：低于机体需要量与抗结核药物不良反应（恶心、食欲差）、肝损伤导致消化吸收功能下降有关。证据：患者食欲较前减少1/2，乏力明显，BMI19.6kg/m²（接近正常下限），白蛋白35g/L（正常下限）。（三）焦虑与疾病预后不确定（担心肺结核及肝损伤治疗效果）、担心药物不良反应影响生活质量有关。证据：患者入院时频繁询问“病能不能治好”“吃药伤肝怎么办”，夜间睡眠差（每日睡眠时间约4小时），情绪紧张，语速加快。（四）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（活动耐力下降导致活动减少）、营养不良（白蛋白接近正常下限）有关。（五）知识缺乏与对肺结核及抗结核药物性肝损伤的治疗方案、用药注意事项、饮食及休息要求不了解有关。证据：患者不知晓抗结核药物需长期服用，询问“吃多久药能停”，不清楚肝损伤的监测指标，对饮食禁忌（如是否能吃油腻食物）不明确。（六）潜在并发症：咯血加重、肝功能进一步恶化咯血加重：与肺结核病灶侵犯肺血管，血管破裂有关。证据：患者入院前有咯血史，痰中带血。肝功能进一步恶化：与抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）对肝脏的毒性作用有关。证据：患者已出现ALT、AST、胆红素升高，存在药物性肝损伤。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者呼吸困难缓解，活动耐力提高，步行100米无明显气短，右上肺湿性啰音减少或消失。患者食欲改善，进食量恢复至病前2/3以上，乏力症状减轻，BMI无下降。患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员沟通病情。患者皮肤完整，无压疮或皮肤破损。患者掌握肺结核及抗结核肝损伤的基本治疗知识，能正确说出所用药物名称、用法及复查肝功能的时间。患者无咯血加重，肝功能指标（ALT、AST、TBIL）较入院时下降。（二）长期目标（入院8-30天及出院后1-3个月）患者肺结核病灶稳定，空洞缩小或闭合，痰涂片抗酸杆菌转阴，无咯血发生。患者肝功能指标（ALT、AST、TBIL）恢复至正常范围，无恶心、食欲差等肝损伤症状。患者营养状况改善，BMI恢复至20-23.9kg/m²，乏力症状消失。患者焦虑情绪消失，能以积极心态配合治疗及随访。患者能长期规范服药，无药物漏服或自行停药，定期复查。患者出院后3个月内无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征与呼吸道症状监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录呼吸频率、节律及呼吸困难程度。观察咳嗽、咳痰的性质、量、颜色，重点监测咯血情况（量、颜色、频率）。若患者出现咯血增多（单次咯血＞50ml）、咯血颜色鲜红或伴呼吸困难加重，立即协助患者取患侧卧位（右上肺病灶取右侧卧位），头偏向一侧，防止窒息，同时通知医生，备好吸引器、止血药物（氨甲环酸）等急救物品。入院后第3天，患者痰中带血量减少至每日2ml，第7天无咯血，右上肺湿性啰音明显减少。肝功能监测：入院后第1、3、7天复查肝功能，之后每周复查1次。记录ALT、AST、TBIL等指标变化，若指标持续升高或TBIL＞50μmol/L，及时报告医生调整抗结核方案。入院第3天复查肝功能：ALT150U/L，AST110U/L，TBIL30μmol/L（较入院时下降）；第7天复查：ALT90U/L，AST75U/L，TBIL25μmol/L（持续好转）。消化道症状与营养监测：每日评估患者恶心、食欲差的程度，记录进食量、进食种类。每周测量体重1次，监测BMI变化。入院后第2天，患者仍有轻微恶心，进食量较少，遵医嘱予甲氧氯普胺5mg每日3次口服，第3天恶心缓解，进食量较前增加1/3，第7天进食量恢复至病前2/3，体重维持60kg，BMI无下降。皮肤状况监测：每日检查患者皮肤完整性，重点关注骶尾部、肩胛部等压疮好发部位。每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物。住院期间患者皮肤始终完整，无压疮。（二）用药护理抗结核药物调整与护理：入院后医生根据患者肝损伤情况，停用肝毒性较强的吡嗪酰胺，继续予异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、乙胺丁醇0.75g每日1次口服，并密切观察药物不良反应。异烟肼：指导患者空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），避免与含酪胺食物（奶酪、腌制食品）同服，防止高血压危象。观察有无周围神经炎症状（手脚麻木、刺痛），遵医嘱予维生素B610mg每日3次口服预防，患者未出现周围神经炎。利福平：告知患者服药后尿液、汗液呈橘红色为正常现象，避免恐慌。指导空腹服用，观察胃肠道反应（恶心、呕吐）及过敏反应（皮疹、发热），患者服药后有轻微恶心，予甲氧氯普胺缓解后好转。乙胺丁醇：每2周检查患者视力（远视力、色觉），观察有无视力下降、视物模糊或红绿色盲，患者住院期间视力检查正常，无相关不良反应。保肝药物护理：遵医嘱予多烯磷脂酰胆碱456mg每日3次口服、还原型谷胱甘肽1.2g每日1次静脉滴注。多烯磷脂酰胆碱指导随餐服用，减少胃肠道刺激，告知不可咀嚼胶囊；还原型谷胱甘肽配置时确保药物充分溶解，静脉滴注速度控制在每分钟40-60滴，观察有无输液反应（发热、皮疹），患者输液过程顺利，无不良反应。用药依从性管理：制作服药时间表贴于患者床头，每日定时提醒服药，家属协助监督。向患者及家属强调规范服药的重要性，告知肺结核治疗需6-9个月，自行停药易导致病情复发、耐药。住院期间患者无药物漏服。（三）营养护理个性化饮食计划制定：结合患者饮食习惯（农民，偏好粗粮、清淡饮食）及肝功能情况（肝损伤需低脂饮食），制定饮食方案：热量：每日给予35-40kcal/kg（约2100-2400kcal），以碳水化合物为主（米饭、面条、燕麦），减少蛋白质分解，保护肝脏。蛋白质：每日1.2-1.5g/kg（约72-90g），选择优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品），避免过量增加肝脏负担。如早餐1个鸡蛋+250ml牛奶，午餐瘦肉50g，晚餐鱼肉50g。脂肪：每日摄入量＜50g，避免油炸、油腻食物，烹饪方式以蒸、煮、炖为主，适量摄入橄榄油、菜籽油。维生素与矿物质：鼓励患者进食新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西兰花）、水果（苹果、橙子），补充维生素B族（保护肝脏）、维生素C（增强免疫力）。食欲差时将蔬菜、水果打成泥或汁食用。水分：每日饮水1500-2000ml，促进代谢产物排出，观察尿色变化（尿色逐渐由深黄变浅黄）。饮食护理措施：采用少量多餐（每日5-6餐），避免一次进食过多增加胃肠道负担，上午10点、下午3点、晚上8点各加一餐（如饼干、水果、温牛奶）。根据患者喜好调整食物口味（清淡、低盐），家属可带来患者平时爱吃的粗粮（燕麦、玉米），提高进食兴趣。入院第7天，患者进食量恢复至病前2/3，乏力明显减轻。（四）心理护理心理评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（轻度焦虑）。每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“担心治病影响农活”“担心吃药伤肝留后遗症”），给予共情回应（“我理解你的担心，很多患者刚开始治疗时都有类似顾虑，我们会一起帮你调整”）。疾病知识宣教：用通俗语言解释疾病（抗结核药物导致肝损伤是常见不良反应，调整药物后多可恢复，肺结核规范治疗可治愈），展示成功案例（“之前有位患者和你情况相似，治疗2个月肝功能恢复正常，现在已顺利完成治疗”），增强治疗信心。家庭支持：与家属沟通，告知患者心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，避免家属因焦虑影响患者情绪。家属每日陪伴患者，协助监督服药，患者情绪逐渐放松。放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次紧绷、放松各肌肉群），每日2次，每次15分钟。入院第7天，患者SAS评分降至45分（正常范围），夜间睡眠时间达7小时，能主动询问出院后注意事项。（五）健康教育疾病知识教育：发放健康手册，讲解肺结核传播途径（飞沫传播）及预防措施（咳嗽、打喷嚏用纸巾捂口鼻，家人接种卡介苗，室内每日通风2-3次，每次30分钟）。告知患者抗结核肝损伤的原因（药物毒性）及可逆性，减轻其对肝损伤的恐惧。用药教育：详细讲解出院后药物名称、剂量、用法（异烟肼、利福平空腹服用，多烯磷脂酰胆碱随餐服用）、不良反应及处理（如手脚麻木及时就医，尿液橘红色无需紧张）。强调不可自行停药或减量，制作服药提醒卡（注明药物名称、服药时间），贴于患者手机壳或床头。复查教育：明确复查时间（肝功能：出院后每周1次，连续2周正常后改为每2周1次，1个月后每月1次；胸部CT：每2个月1次；痰涂片：每月1次），告知复查项目及意义。若出现咯血加重、黄疸加深、恶心呕吐等不适，需立即就医。生活方式教育：指导患者出院后1个月内以休息为主，避免重体力劳动，可进行轻微活动（散步，每次15-20分钟，每日2次），逐渐增加活动量。强调戒烟（吸烟加重肺损伤），避免饮酒（酒精加重肝损伤），坚持低脂、高蛋白、高热量饮食，避免辛辣刺激食物。自我管理教育：指导患者记录每日服药情况、症状变化（咳嗽、乏力）、进食量，便于复查时反馈病情。教会患者自我观察肝功能异常症状（黄疸、尿色加深、食欲差），提高自我管理能力。（六）出院指导用药与复查：再次核对出院带药，确保患者及家属清楚服药方法，将复查时间、项目写在纸条上交给患者，同时通过微信发送复查提醒。生活与家庭护理：告知家属协助患者监督服药、调整饮食，避免患者过度劳累。提醒患者避免去人群密集场所，防止交叉感染。随访管理：留下科室联系电话，出院后1周、2周、1个月各进行1次电话随访，了解患者服药、症状、复查情况，及时解答疑问。与当地卫生院合作，由卫生院医生协助随访，确保患者按时复查。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情观察及时：通过密切监测咯血、肝功能及呼吸道症状，及时发现病情变化，患者未出现咯血加重、肝功能恶化等并发症，右上肺湿性啰音减少，咯血消失，肝功能指标逐步下降。用药护理有效：详细指导药物用法及不良反应，患者未出现严重药物不良反应，服药依从性良好，无漏服或自行调整剂量。心理与营养护理到位：通过共情沟通、案例宣教及家庭支持，患者焦虑情绪缓解；结合饮食习惯制定饮食计划，患者食欲改善，营养状况维持良好。健康教育实用：采用手册、提醒卡、微信等多种方式，患者掌握了疾病相关知识，能正确说出用药及复查要求，为出院后自我管理奠定基础。（二）护理不足之处健康教育深度不足：患者对肺结核长期治疗疗程（6-9个月）的