肺结核合并耐药结核治疗个案护理

肺结核合并耐药结核治疗个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李娟，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗4周，加重3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无结核病史及结核患者密切接触史。（二）现病史患者4周前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，伴午后低热（体温波动于37.5-38.2℃）、夜间盗汗，活动后稍感胸闷、气促，无咯血、胸痛、乏力、食欲下降等症状。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）治疗1周，症状无缓解。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色黏痰，量增至15-20ml/日，低热持续时间延长，伴明显乏力、食欲减退，体重较4周前下降约3kg，遂至我院就诊。门诊行胸部X线片示“右肺上叶斑片状高密度影，考虑肺结核可能”，为进一步诊治收入我科。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，右肺上叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音；右肺上叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：入院后第2日行胸部CT检查，示“右肺上叶尖段可见一大小约3.5cm×2.8cm的空洞性病变，洞壁较厚，内可见液平，周围伴斑片状、条索状渗出影；左肺未见明显异常密度影；纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液”。实验室检查：（1）痰病原学检查：入院当日行痰抗酸杆菌涂片检查，结果为阳性（+）；入院第3日行痰结核分枝杆菌培养，第7天培养结果示结核分枝杆菌生长，第14天药敏试验结果提示“对异烟肼（INH）、利福平（RFP）耐药，对莫西沙星（MXF）、阿米卡星（AMK）、乙胺丁醇（EMB）敏感”。（2）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。（3）炎症指标：血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L。（4）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）12μmol/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。（5）血糖相关检查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。其他检查：心电图示“窦性心律，正常心电图”；肺功能检查示“轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC85%，FEV1占预计值80%”。（五）入院诊断继发性肺结核（右肺上叶，涂阳，初治失败，耐多药）2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织感染（结核分枝杆菌）导致肺空洞形成、肺通气/血流比例失调有关。依据：患者活动后胸闷、气促，右肺上叶可闻及湿性啰音，肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。（二）营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲减退，及2型糖尿病饮食限制有关。依据：患者近4周体重下降3kg，食欲减退，乏力明显，BMI21.5kg/m²（接近正常下限）。（三）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的机体炎症反应有关。依据：患者持续午后低热，体温波动于37.5-38.2℃，血沉35mm/h（升高）、C反应蛋白18mg/L（升高）。（四）有传播感染的风险与患者痰中排菌（痰抗酸杆菌涂片阳性），结核分枝杆菌通过飞沫传播有关。（五）用药依从性差的风险与耐药结核治疗周期长（预计18-24个月）、药物种类多（初始方案含3种药物）、可能出现药物不良反应（如听力损害、视神经炎），及患者经济条件一般、对疾病认知不足有关。（六）焦虑与患者对耐药结核治疗难度大、预后不确定存在担忧，及疾病导致生活质量下降有关。依据：患者入院后精神萎靡，多次向护士询问“病能不能治好”“要治多久”，夜间睡眠质量差（入睡困难，易醒）。（七）知识缺乏与患者及家属对耐多药肺结核的病因、治疗方案、药物副作用应对措施，及糖尿病与结核相互影响的认知不足有关。依据：患者入院前自行服用抗生素治疗，未控制血糖；家属询问“吃药会不会伤身体”“平时能吃什么”。（八）有皮肤完整性受损的风险与患者可能因长期卧床（病情加重时活动减少）导致局部皮肤受压，及糖尿病导致皮肤抵抗力下降、易发生感染有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1个月内）患者胸闷、气促症状缓解，活动耐力提高，能耐受日常活动（如缓慢步行500米），血氧饱和度维持在95%以上。患者体温控制在37.5℃以下，低热、盗汗症状消失，血沉、C反应蛋白恢复正常。患者食欲改善，每日进食量达到1800-2000kcal，体重较入院时增加0.5-1kg。患者及家属掌握呼吸道隔离措施，病室环境符合隔离要求，未发生院内交叉感染。患者能按时按量服药，无严重药物不良反应发生，初步掌握药物常见副作用的识别方法。患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时长达到6-7小时/晚，能主动与医护人员沟通治疗相关问题。患者及家属掌握耐多药肺结核的治疗周期、复查项目，及糖尿病饮食、运动指导要点，能正确监测空腹血糖。（二）长期目标（出院后12个月内）患者肺部病灶稳定，复查胸部CT示右肺上叶空洞缩小（直径＜2cm），渗出影吸收，无新发病灶。患者痰抗酸杆菌涂片转阴（出院后6个月内），痰结核分枝杆菌培养转阴（出院后9个月内）。患者能坚持规律服药，用药依从性达90%以上，无耐药情况加重或新的耐药产生。患者营养状况明显改善，体重较入院时增加3-4kg，BMI维持在22-24kg/m²。患者血糖控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%），未发生糖尿病相关并发症（如糖尿病足、视网膜病变）。患者无皮肤完整性受损情况发生，生活质量恢复至患病前80%以上。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：患者入院后给予持续低流量鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，每日监测血氧饱和度（SpO₂）4次，维持SpO₂在95%以上。当患者活动后出现胸闷、气促时，临时将氧流量增至3-4L/min，待症状缓解后恢复原流量。每周协助患者行肺功能复查1次，评估通气功能改善情况。排痰护理：指导患者进行有效咳嗽咳痰（深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日定时（晨起、餐前30分钟、睡前）协助患者翻身拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次拍背10-15分钟。患者痰液黏稠时，给予雾化吸入治疗，选用0.9%生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助患者咳嗽排痰，必要时使用吸痰管吸痰（严格执行无菌操作）。环境与活动管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30-40分钟，病室温度控制在18-22℃，湿度50%-60%。根据患者病情制定活动计划：入院1周内，指导患者卧床休息，可在床上进行四肢活动（如屈伸膝关节、踝关节），每次10-15分钟，每日3次；入院1-2周，若患者体温正常、症状缓解，可协助患者坐起或在床边站立，每次5-10分钟，每日2次；入院2-4周，可允许患者在病室内缓慢步行，每次20-30分钟，每日2次，避免剧烈活动。药物疗效观察：遵医嘱给予抗结核药物治疗，初始治疗方案为“莫西沙星0.4g静脉滴注，每日1次；阿米卡星0.4g静脉滴注，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次”。每日观察患者咳嗽、咳痰、胸闷症状变化，入院2周后复查胸部CT，对比病灶变化情况（结果示右肺上叶空洞较前缩小至3.0cm×2.5cm，周围渗出影减少）。（二）营养失调的护理干预饮食计划制定：联合营养科医生为患者制定个性化饮食方案，根据患者体重（55kg）、活动量及糖尿病病情，每日总热量供给设定为35kcal/kg（约1925kcal），其中碳水化合物占50%-55%（约240-260g），蛋白质占15%-20%（约72-96g），脂肪占25%-30%（约53-64g）。选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物（燕麦、糙米）、杂豆类、新鲜蔬菜（芹菜、菠菜）及优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类），避免高糖、高脂、高盐食物（如糖果、油炸食品、咸菜）。饮食指导与监测：指导患者少食多餐，每日5-6餐（三餐主食+上午10点、下午3点、睡前加餐），每餐主食量控制在50-75g，加餐选择低GI食物（如苹果1个、无糖酸奶100ml）。每日记录患者饮食摄入量，评估饮食依从性；每周称重1次，监测体重变化（入院2周时患者体重增至55.8kg，较入院时增加0.8kg）。营养支持干预：患者入院初期食欲差，每日进食量不足1500kcal，遵医嘱给予肠内营养制剂（糖尿病专用型）补充，每次200ml，每日1次（晚餐后1小时服用），同时指导患者家属制作清淡、易消化的食物（如蔬菜瘦肉粥、清蒸鱼），提高患者食欲。血糖协同管理：饮食调整期间，每日监测患者空腹血糖（晨起）、三餐后2小时血糖，根据血糖值调整饮食结构。若空腹血糖＞7.0mmol/L，适当减少主食量（每次减少10-15g）；若餐后2小时血糖＞10.0mmol/L，增加膳食纤维摄入（如餐后食用黄瓜、番茄）。遵医嘱调整降糖药物：入院后将二甲双胍缓释片剂量增至0.85g，每日2次，同时加用胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早10U、晚8U餐前皮下注射），血糖逐渐控制在目标范围（空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L）。（三）体温过高的护理干预体温监测：入院初期每4小时测量体温1次（口温），记录体温变化趋势；当体温降至37.5℃以下并稳定3天后，改为每日测量4次（晨起、10点、16点、睡前）。若患者出现体温骤升（＞38.5℃），及时报告医生并协助处理。降温护理：当患者体温＜38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦浴15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml（根据血糖情况调整，血糖＞8.0mmol/L时适当减少饮水量至1200-1500ml），促进散热及毒素排出。当体温＞38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后30-60分钟复查体温，观察降温效果，同时观察药物不良反应（如胃肠道不适，患者未出现相关症状）。基础护理：患者低热伴盗汗时，及时更换潮湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，避免受凉；指导患者卧床休息，减少活动量，降低机体耗氧量；给予清淡、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、蔬菜汤），补充热量及水分。炎症指标监测：入院后每周复查血沉、C反应蛋白1次，评估炎症控制情况。入院2周时，患者血沉降至20mm/h，C反应蛋白降至10mg/L，体温稳定在36.8-37.3℃，低热、盗汗症状消失。（四）感染传播风险的护理干预隔离管理：将患者安置在负压隔离病房，病室门口悬挂“空气隔离”标识，限制探视人员（每次仅限1名家属，探视时间≤30分钟），探视者需佩戴N95口罩、穿隔离衣、戴手套，严格执行手卫生。患者外出检查时，需佩戴外科口罩，避免去人群密集区域，检查结束后及时返回病房。患者防护指导：指导患者正确佩戴口罩（外科口罩，每4小时更换1次，污染或潮湿时及时更换），咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入双层黄色医疗垃圾袋，扎紧袋口后由专人回收处理。患者的痰液需吐入含0.5%含氯消毒液（有效氯浓度5000mg/L）的痰杯中，痰液量达痰杯1/2时，加入等量消毒液浸泡30分钟后再倾倒，痰杯每日更换1次。环境消毒：病室空气采用循环风紫外线空气消毒机消毒，每日2次，每次1小时；地面、床头柜、床栏等物体表面，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次；患者使用的餐具、水杯，每日用100℃开水煮沸消毒30分钟；患者换下的衣物、床单，放入专用污衣袋，由洗衣房采用高温（80℃以上）消毒清洗。医护人员防护：护理患者时，医护人员需佩戴N95口罩、护目镜、手套，必要时穿隔离衣；操作结束后，严格按照七步洗手法进行手卫生（流动水洗手，使用含醇手消毒剂揉搓双手15秒以上）；避免在病房内进食、饮水、书写病历，防止交叉感染。入院期间，病房内未发生医护人员或其他患者感染情况。（五）用药依从性的护理干预用药管理：建立患者用药档案，详细记录药物名称、剂量、用法、给药时间及注意事项。采用“送药到口”模式，每日由责任护士按时到床旁协助患者服药，确认患者咽下后再离开，避免漏服、错服。静脉用药时，严格控制输液速度（莫西沙星滴注时间≥60分钟，阿米卡星滴注时间≥30分钟），观察输液部位有无红肿、疼痛（患者未出现静脉炎症状）。药物知识宣教：向患者及家属详细讲解耐药结核治疗的必要性、治疗周期（18-24个月，分强化期6个月、巩固期12-18个月）及药物作用：莫西沙星可抑制结核分枝杆菌DNA旋转酶，阿米卡星通过抑制细菌蛋白质合成发挥作用，乙胺丁醇可抑制细菌细胞壁合成。同时告知药物常见副作用及应对措施：莫西沙星可能引起恶心、呕吐（饭后服药可减轻）、心律失常（定期监测心电图）；阿米卡星可能导致听力损害（出现耳鸣、听力下降及时告知）、肾功能损害（定期复查肾功能）；乙胺丁醇可能引起视神经炎（出现视力模糊、色觉异常及时就医）。心理与家庭支持：每日与患者沟通15-20分钟，了解患者用药过程中的不适及担忧，给予情感支持；鼓励家属参与护理过程，如协助患者服药、监测症状变化，增强患者治疗信心。针对患者经济负担问题，协助联系医院社工部，申请耐多药肺结核专项救助基金，减免部分药物费用，减轻经济压力。依从性监测：采用“服药日记”形式，指导患者每日记录服药情况（服药时间、剂量、有无不适）；每周对患者进行用药依从性评估（如询问“是否有漏服药物”“漏服原因”），入院1个月内患者用药依从性达100%，无漏服情况。（六）焦虑的护理干预心理评估与沟通：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分58分（中度焦虑）。每日利用护理操作间隙与患者沟通，倾听患者的担忧（如“担心治不好影响家庭”“害怕药物副作用”），给予针对性疏导，如“现在的治疗方案是根据药敏试验制定的，只要坚持服药，大部分患者都能治愈”“我们会密切监测药物副作用，有不适及时处理，不用太担心”。信心建立：向患者介绍科室成功治疗的耐多药肺结核案例（如“去年有位和你情况类似的患者，坚持治疗18个月后痰菌转阴，现在已经康复出院了”），同时邀请康复患者通过视频与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。睡眠与放松指导：指导患者采用放松技巧缓解焦虑，如深呼吸训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，每日3次，每次10分钟）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每日1次，每次20分钟）。夜间为患者创造安静的睡眠环境（拉上窗帘、关闭灯光、减少噪音），若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（短期使用，连续使用不超过7天），患者睡眠时长逐渐从入院时的4-5小时/晚增至6-7小时/晚。心理干预效果评估：入院2周后再次评估SAS评分，降至42分（轻度焦虑）；入院1个月时SAS评分35分（无焦虑），患者能主动与医护人员讨论治疗计划，情绪明显改善。（七）知识缺乏的护理干预分层健康教育：根据患者及家属的认知水平，制定分层教育计划：（1）入院1周内（基础认知阶段）：采用口头讲解+图片的方式，介绍耐多药肺结核的病因（结核分枝杆菌耐药）、传播途径（飞沫传播）、隔离措施，及糖尿病与结核的相互影响（高血糖会加重结核病情，结核感染会导致血糖升高），每日讲解1个知识点，每次15分钟。（2）入院1-2周（治疗认知阶段）：通过视频+手册的方式，讲解治疗方案（药物种类、剂量、疗程）、复查项目（每月复查血常规、肝肾功能，每2个月复查痰抗酸杆菌涂片和培养，每3个月复查胸部CT），指导患者识别药物副作用（如视力模糊、耳鸣、尿量减少），发放健康教育手册（含图文版药物副作用识别表），便于患者随时查阅。（3）入院2-4周（自我管理阶段）：重点指导糖尿病自我管理，包括血糖监测（每日空腹、三餐后2小时用血糖仪监测，记录血糖值）、饮食控制（举例说明每日可吃的食物种类及量）、运动指导（如餐后1小时缓慢步行30分钟，避免空腹运动），同时教会患者正确留取痰标本（留取晨起深部痰液，留取前用清水漱口3次）。教育效果考核：出院前采用提问+操作的方式对患者及家属进行考核，如“耐多药肺结核的治疗周期是多久”“出现哪些症状需要及时就医”“如何正确监测血糖”，患者及家属回答准确率达90%以上，能正确操作血糖仪及留取痰标本。（八）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日护理时检查患者皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等易受压部位，评估皮肤弹性、有无红肿、破损、压红，入院期间患者皮肤完整，无压疮风险迹象（Braden压疮风险评估量表评分22分，无风险）。皮肤护理指导：指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧衣物摩擦皮肤；修剪指甲，避免搔抓皮肤（尤其皮肤瘙痒时），若出现瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂。体位与活动干预：即使患者无压疮风险，仍指导患者定时改变体位，卧床休息时每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；鼓励患者适当活动，减少局部皮肤受压时间，同时促进血液循环。血糖控制：持续监测患者血糖，将血糖控制在理想范围，减少高血糖对皮肤的损害（高血糖会降低皮肤抵抗力，增加感染风险）。入院期间患者血糖控制良好，未出现皮肤感染、破损等情况。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院4周后，各项指标及症状均明显改善：体温稳定在36.5-37.2℃，咳嗽、咳痰、胸闷症状缓解，能耐受缓慢步行1000米；体重增至56.2kg，较入院时增加1.2kg；空腹血糖控制在6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.2mmol/L；痰抗酸杆菌涂片仍为阳性（+），但痰液量减少至5-10ml/日；胸部CT示右肺上叶空洞缩小至2.8cm×2.3cm，周围渗出影明显吸收；用药依从性100%，无严重药物不良反应；SAS评分35分（无焦虑），患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能，准予出院，出院后继续规律服药，定期复查。（二）护理过程中的优点多学科协作：联合营养科、心理科、内分泌科医生共同制定护理计划，如营养科制定个性化饮食方案，心理科协助焦虑干预，内分泌科调整降糖方案，实现“一站式”综合护理，提高护理效率。个性化护理：根据患者耐药结核、糖尿病双重病情，及焦虑、知识缺乏等问题，制定针对性干预措施，如“送药到口”提高依从性，分层健康教育满足不同阶段知识需求，体现个体化护理理念。全程质量控制：建立护理评估-计划-实施-评价的闭环管理，如每日监测症状及指标，每周评估护理效果，及时调整护理措施（如根据血糖调整饮食、根据焦虑程度调整心理干预方法），确保护理质量。（三）护理过程中的不足糖尿病饮食干预初期效果不佳：入院前3天，患者因不习惯糖尿病饮食（如“觉得没味道、吃不饱”），出现饮食依从性差，每日进食量不足1600kcal，导致血糖波动（空腹血糖9.0-9.5mmol/L）。分析原因：未充分考虑患者既往饮食习惯（农民，平时饮食偏咸、喜吃主食），饮食指导过于理论化，缺乏实际操作指导。药物副作用监测存在疏漏：入院第10天，患者出现轻微耳鸣（阿米卡星