肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症个案护理

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，32岁，已婚，育有一子，职业为室内设计师。因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有10年吸烟史，平均每日吸烟20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，无咯血、胸痛，活动后出现气促，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，活动耐量逐渐下降，爬2层楼梯即感气促明显，遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺多发囊状阴影，以双肺上叶为主”，予“头孢类抗生素”抗感染治疗后症状无明显改善。1个月前患者咳嗽、咳痰症状进一步加重，痰量增多，呈黄色黏痰，活动后气促明显加剧，平地行走100米即需停下休息，伴乏力、体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双肺多发囊状病变性质待查”收入呼吸内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在干性啰音，以双肺上叶明显，未闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉25mm/h，C反应蛋白10mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，SaO₂92%。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双肺上叶可见多发囊状透亮区，部分囊壁较薄，边界尚清。胸部HRCT：双肺上叶及中叶可见弥漫分布的囊状病变，大小不一，最大约2cm×3cm，囊壁薄而光滑，部分囊腔呈不规则形，双肺下叶可见少量条索状阴影，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小形态正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV₁）2.1L，占预计值70%；FEV₁/FVC65.6%；肺总量（TLC）5.5L，占预计值90%；残气量（RV）2.8L，占预计值120%；一氧化碳弥散量（DLco）65%预计值。提示轻度阻塞性通气功能障碍，残气量增加，弥散功能轻度下降。4.其他检查：支气管镜检查：气管、各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物及出血，于右肺上叶前段行支气管肺泡灌洗，灌洗液外观呈淡黄色清亮液体。灌洗液细胞学检查：朗格汉斯细胞占15%，可见少量中性粒细胞及淋巴细胞。肺组织活检：于右肺上叶取小块肺组织，病理检查提示肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，可见朗格汉斯细胞浸润，免疫组化：CD1a（+），S-100（+），Langerin（+）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织弥漫性囊状病变导致肺通气功能和弥散功能下降有关依据：患者活动后气促明显，平地行走100米即需休息；血气分析（未吸氧）PaO₂65mmHg，SaO₂92%；肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度下降；胸部HRCT示双肺弥漫性囊状病变。（二）慢性疼痛与肺组织病变牵拉胸膜或咳嗽频繁导致胸壁肌肉疲劳有关依据：患者主诉咳嗽时伴右侧胸部隐痛，疼痛评分3-4分（NRS评分法），疼痛呈间歇性，咳嗽或深呼吸时加重，休息后可缓解。（三）营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲下降有关依据：患者近1个月体重下降约5kg，BMI19.6kg/m²，低于正常范围；白蛋白38g/L，接近正常下限；患者主诉食欲欠佳，进食量较平时减少约1/3。（四）焦虑与疾病认知不足、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者入院后精神欠佳，频繁向医护人员询问病情，担心疾病无法治愈，影响工作和家庭生活；夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。（五）知识缺乏与患者及家属对肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关依据：患者及家属首次接触该疾病，对疾病的发生发展过程不清楚，不了解吸烟与疾病的关系，对治疗方案及用药注意事项知晓率低，缺乏自我护理技能。（六）有感染的风险与肺组织结构破坏、机体抵抗力下降有关依据：患者肺功能受损，呼吸道防御功能下降；存在弥漫性肺病变，易发生肺部感染；近期体重下降，营养状况欠佳，机体免疫力降低。三、护理计划与目标（一）气体交换受损1.短期目标（入院3天内）：患者活动后气促症状有所缓解，平地行走200米无明显气促；血气分析PaO₂提升至70mmHg以上，SaO₂维持在94%以上。2.长期目标（出院前）：患者活动耐量明显提高，可独立完成日常生活活动；肺功能指标较入院时有所改善。（二）慢性疼痛1.短期目标（入院2天内）：患者胸部疼痛评分降至2分以下，咳嗽时疼痛明显减轻。2.长期目标（住院期间）：患者掌握有效的疼痛缓解方法，疼痛对日常生活影响最小化。（三）营养失调：低于机体需要量1.短期目标（入院1周内）：患者食欲改善，进食量恢复至平时的80%；体重较入院时增加0.5-1kg。2.长期目标（出院前）：患者体重恢复至正常范围（BMI≥20kg/m²），白蛋白水平维持在40g/L以上。（四）焦虑1.短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情；夜间睡眠时长达到6小时以上。2.长期目标（出院前）：患者对疾病有正确的认知，能够以积极的心态配合治疗和护理，睡眠质量良好。（五）知识缺乏1.短期目标（入院1周内）：患者及家属能够说出疾病的常见病因、主要治疗方法及吸烟的危害；掌握正确的用药方法和注意事项。2.长期目标（出院前）：患者及家属能够熟练掌握自我护理技能，包括呼吸功能锻炼、饮食调理、病情监测等；知晓定期复查的重要性及复查项目。（六）有感染的风险1.短期目标（住院期间）：患者体温维持在正常范围，无咳嗽、咳痰加重，血常规及炎症指标正常。2.长期目标（出院后1个月内）：患者无肺部感染发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.病情监测：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时测量1次并记录。观察患者有无气促、发绀、呼吸困难等症状变化，若出现呼吸急促、血氧饱和度下降至92%以下，及时报告医生处理。每日复查血气分析，了解患者的氧合情况，根据检查结果调整治疗方案。2.氧疗护理：遵医嘱给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在94%-96%。指导患者正确佩戴鼻导管，避免自行调节氧流量。定期检查鼻导管是否通畅，鼻腔黏膜有无损伤，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。观察氧疗效果，若患者气促症状无改善或加重，及时通知医生调整氧疗方式，如改用面罩吸氧。3.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以利于肺部扩张，改善呼吸。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺部淤血。翻身时动作轻柔，避免过度牵拉患者，引起不适。4.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子吸气时腹部隆起，胸部保持不动，用口呼气时腹部收缩，尽量将气体呼出，每次训练10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，改善患者的肺通气功能，增加肺活量。5.活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少体力消耗，可在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床边站立、行走短距离开始，逐渐过渡到平地行走、上下楼梯等。活动过程中密切观察患者的反应，若出现气促、心慌、头晕等症状，立即停止活动，休息片刻。避免患者进行剧烈运动和重体力劳动。（二）慢性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估患者疼痛的程度、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，记录疼痛评分变化情况。疼痛评估结果及时报告医生，为医生制定止痛方案提供依据。2.用药护理：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。指导患者正确服药，告知药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头晕等。观察患者用药后的疼痛缓解情况及不良反应，若疼痛缓解不明显，及时报告医生调整用药剂量或更换药物；若出现胃肠道不适，指导患者饭后服药或遵医嘱给予胃黏膜保护剂。3.非药物止痛：指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、看报纸、与家人朋友聊天等。给予患者胸部热敷，温度以患者感觉舒适为宜，每次热敷15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉疲劳，减轻疼痛。咳嗽时指导患者用手按压胸部疼痛部位，减少胸廓活动，减轻疼痛。（三）营养失调：低于机体需要量的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量、体重变化情况，每周测量体重2次并记录。监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的营养状况和口味喜好，制定合理的饮食计划。给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，每餐进食量以七分饱为宜。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢。3.营养支持：若患者食欲极差，进食量明显不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如瑞素500ml口服或鼻饲，每日2次。观察患者服用肠内营养制剂后的反应，如有无腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，及时调整营养制剂的种类和剂量。（四）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，了解患者的心理状态。与患者进行沟通交流，倾听患者的内心感受，了解患者焦虑的原因。2.心理疏导：向患者详细介绍肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后等，让患者对疾病有正确的认知，减轻对疾病的恐惧。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予理解和支持，帮助患者缓解心理压力。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者进行有效的沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。必要时遵医嘱给予患者镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg口服，每晚1次，改善患者的睡眠质量。（五）知识缺乏的护理1.健康宣教：采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等。向患者及家属介绍疾病的常见病因，强调吸烟是肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的重要危险因素，督促患者严格戒烟，并避免接触二手烟。讲解疾病的主要治疗方法，如糖皮质激素治疗、化疗、肺移植等，告知患者目前所采用的治疗方案的目的、意义及注意事项。2.用药指导：详细向患者介绍所用药物的名称、作用、用法、用量及可能出现的不良反应。如患者遵医嘱服用泼尼松片30mg口服，每日1次，告知患者泼尼松的作用是抑制炎症反应，缓解病情，但长期服用可能出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，指导患者定期监测血糖、血压、骨密度等指标，遵医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量。3.自我护理技能指导：指导患者掌握正确的呼吸功能锻炼方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，告知患者坚持呼吸功能锻炼的重要性。指导患者如何进行病情监测，如观察咳嗽、咳痰、气促等症状的变化，若出现症状加重或新的不适，及时就医。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。4.复查指导：告知患者定期复查的重要性及复查项目，如胸部CT、肺功能、血常规、肝肾功能等。指导患者出院后按照医生的嘱咐按时复查，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每半年复查1次，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）有感染的风险的护理1.病情监测：密切监测患者的体温变化，每日测量体温4次，若出现体温升高，及时报告医生处理。观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色变化，若出现痰量增多、颜色变黄、脓性痰等感染迹象，及时送检痰培养及药敏试验，遵医嘱给予抗感染治疗。2.预防感染措施：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次通风30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意保暖，避免受凉，根据天气变化及时增减衣物。鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力。协助患者进行有效咳嗽、咳痰，促进呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅。必要时遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液，利于咳出。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.在气体交换受损的护理中，通过密切监测患者的生命体征、血氧饱和度及血气分析结果，及时调整氧疗方案和活动计划，患者的气促症状得到明显缓解，氧合情况改善，活动耐量提高。2.针对患者的慢性疼痛，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，既缓解了患者的疼痛症状，又减少了药物的不良反应，患者的疼痛评分降至2分以下，提高了患者的舒适度。3.在营养支持方面