肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症化疗个案护理

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症化疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，32岁，已婚，汉族，公司职员，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史10年，平均每日20支，未戒烟；少量饮酒史5年，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，伴活动后气促，平地步行约500米后出现胸闷、气促症状，休息后可缓解，无发热、咯血、胸痛、盗汗等不适。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。1周前上述症状加重，平地步行200米即出现明显气促，夜间可平卧，无憋醒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部CT检查示：双肺多发囊状透亮影及小结节影，以双肺上叶为主，考虑肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症可能性大。门诊以“肺占位性病变性质待查”收入我科。入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，细胞角蛋白19片段3.1ng/mL，神经元特异性烯醇化酶12.5ng/mL，均在正常范围。血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂95%。肺功能检查：FEV₁/FVC78%，FEV₁占预计值72%，DLco占预计值65%，提示轻度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能减退。为明确诊断，于2025年3月13日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果示：肺组织内见朗格汉斯细胞增生，伴少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化：CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)，Ki-67约5%，符合肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症诊断。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）病情评估患者目前诊断明确为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，存在轻度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能减退，活动后气促明显。无化疗禁忌证，拟于2025年3月16日开始行BEACOPP方案化疗（博来霉素10mg/m²d1-3，依托泊苷100mg/m²d1-3，阿霉素25mg/m²d1，环磷酰胺650mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，丙卡巴肼100mg/m²d1-7，泼尼松40mg/m²d1-14）。患者及家属对疾病及化疗相关知识了解较少，存在一定的焦虑情绪。同时，患者有长期吸烟史，需加强戒烟指导。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织病变导致肺通气及弥散功能障碍有关诊断依据：患者活动后气促明显，平地步行200米即出现胸闷、气促；肺功能检查示FEV₁占预计值72%，DLco占预计值65%；血气分析（未吸氧）PaO₂82mmHg。（二）营养失调：低于机体需要量的风险与化疗药物引起的恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应有关诊断依据：患者即将接受BEACOPP方案化疗，该方案中阿霉素、环磷酰胺、依托泊苷等药物易引起恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应；患者目前营养中等，若出现明显胃肠道反应，可能导致营养摄入不足。（三）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关诊断依据：患者及家属对肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症疾病知识缺乏，对化疗的疗效及不良反应存在担忧，入院后情绪略显紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗相关问题。（四）有感染的危险与化疗药物导致骨髓抑制、白细胞减少有关诊断依据：BEACOPP方案化疗后患者易出现骨髓抑制，导致白细胞计数降低，免疫功能下降，增加感染风险；患者目前白细胞计数6.5×10⁹/L，处于正常范围，但化疗后可能出现下降。（五）化疗药物不良反应：如口腔黏膜损伤、脱发、出血性膀胱炎等与化疗药物的细胞毒性作用有关诊断依据：博来霉素可能引起肺纤维化（该患者已存在肺部病变，需重点关注），依托泊苷可能导致脱发、骨髓抑制，环磷酰胺可能引起出血性膀胱炎，阿霉素可能导致心脏毒性，长春新碱可能引起周围神经病变，丙卡巴肼可能引起胃肠道反应及骨髓抑制。（六）知识缺乏与对疾病治疗、护理及自我管理知识不了解有关诊断依据：患者及家属首次接触肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症疾病，对化疗期间的注意事项、不良反应应对方法、出院后的自我管理等知识缺乏，主动寻求信息的需求明显。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标1.护理计划：密切监测患者呼吸、心率、血氧饱和度变化；根据患者缺氧情况给予氧疗；指导患者进行有效呼吸功能锻炼；避免诱发呼吸困难的因素。2.护理目标：患者呼吸困难症状缓解，活动耐力提高，平地步行500米无明显气促；血氧饱和度维持在95%以上（未吸氧或低流量吸氧状态下）；肺功能指标较前稳定或改善。（二）营养失调护理计划与目标1.护理计划：化疗前评估患者营养状况；遵医嘱给予止吐药物预防恶心、呕吐；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；监测患者体重、白蛋白等营养指标变化。2.护理目标：患者化疗期间恶心、呕吐等胃肠道反应得到有效控制；食欲基本正常，每日进食量能满足机体需要；体重维持在正常范围，白蛋白水平稳定在35g/L以上。（三）焦虑护理计划与目标1.护理计划：主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问；向患者及家属介绍疾病相关知识、化疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采用放松技巧缓解焦虑情绪。2.护理目标：患者及家属对疾病及化疗知识有一定了解；焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；情绪稳定，睡眠质量良好。（四）有感染的危险护理计划与目标1.护理计划：化疗期间定期监测血常规，重点关注白细胞计数及中性粒细胞比例；做好病房环境管理，保持空气清新，定期消毒；指导患者注意个人卫生，预防口腔、皮肤、泌尿道感染；严格执行无菌操作技术；当白细胞计数低于2.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物。2.护理目标：患者化疗期间无感染发生，体温维持在37.3℃以下；白细胞计数维持在正常范围或及时得到纠正。（五）化疗药物不良反应护理计划与目标1.护理计划：化疗前向患者及家属介绍各化疗药物可能出现的不良反应及应对措施；化疗期间密切观察患者病情变化，及时发现不良反应；针对不同不良反应采取相应的护理措施，如口腔护理、脱发护理、水化碱化预防出血性膀胱炎等；定期监测心脏功能、肺功能等指标。2.护理目标：患者化疗药物不良反应得到及时发现和有效处理；未出现严重的不可逆性不良反应（如严重肺纤维化、心脏毒性等）；患者能耐受化疗过程。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解疾病知识、化疗期间的注意事项、不良反应应对方法、出院后的自我管理（如戒烟、饮食、休息、复查等）知识。2.护理目标：患者及家属能说出疾病的基本病因、治疗原则；能正确描述化疗期间常见不良反应及应对措施；掌握出院后的自我管理方法，能主动配合复查。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.病情监测：入院后给予患者持续心电监护，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度变化，每4小时记录1次。化疗期间增加监测频次，每2小时监测1次，发现血氧饱和度低于93%时及时报告医生。患者于3月17日（化疗第2天）出现活动后血氧饱和度降至92%，立即给予鼻导管吸氧，流量2L/min，30分钟后血氧饱和度升至96%，遵医嘱调整氧疗方案为活动时吸氧，休息时停氧。2.氧疗护理：根据患者血氧饱和度情况调整氧流量，指导患者正确佩戴鼻导管，避免氧管脱落或堵塞。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜干燥损伤。观察氧疗效果，避免氧中毒或二氧化碳潴留（该患者无二氧化碳潴留倾向，主要监测氧中毒症状，如烦躁、面色潮红等）。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3次，每次15-20分钟。腹式呼吸训练方法：患者取舒适体位，双手分别放于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，重复进行。缩唇呼吸训练方法：患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢均匀呼出，吸气与呼气时间比为1:2-3。通过呼吸功能锻炼，患者呼吸肌力量增强，呼吸困难症状逐渐缓解，3月22日（化疗结束后第6天）平地步行500米无明显气促。4.避免诱发因素：指导患者卧床休息时采取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸。避免情绪激动、剧烈活动、寒冷刺激等诱发呼吸困难的因素。保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（二）营养失调的护理干预1.化疗前营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者为A级（营养良好）。测量体重68kg，身高175cm，体重指数22.2kg/m²，在正常范围。2.止吐护理：化疗前30分钟遵医嘱给予帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，地塞米松10mg静脉注射，预防恶心、呕吐。化疗期间密切观察患者胃肠道反应，患者于3月16日（化疗第1天）下午出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，30分钟后恶心症状缓解。3月17日至3月19日化疗期间未再出现明显恶心、呕吐。3.饮食指导：根据患者口味和饮食习惯，指导其进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣、生冷刺激性食物。化疗期间患者食欲稍下降，指导其每餐进食量较平时减少1/4，每日增加1-2次加餐，如牛奶、面包、水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进化疗药物代谢产物排出。4.营养监测：每周测量体重1次，监测血生化指标（白蛋白、前白蛋白等）变化。患者化疗期间体重稳定在67-68kg，3月23日复查白蛋白39g/L，营养状况良好，未出现营养失调。（三）焦虑的护理干预1.沟通与健康教育：入院后责任护士主动与患者及家属沟通，每日至少交流2次，每次15-20分钟。向患者及家属详细介绍肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，发放疾病知识宣传手册。重点讲解BEACOPP化疗方案的药物组成、给药方法、疗程及预期疗效，同时告知常见的不良反应及应对措施，减轻其对化疗的恐惧。介绍科室以往类似疾病患者的成功治疗案例，增强患者治疗信心。2.心理支持：鼓励患者表达内心的焦虑和担忧，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰。告知患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。患者表示担心化疗后脱发影响外观，责任护士向其解释脱发是暂时的，化疗结束后头发会逐渐长出，可提前准备假发或帽子，缓解其对外观改变的担忧。3.放松技巧指导：指导患者采用深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法缓解焦虑情绪。深呼吸放松法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，使腹部隆起，然后屏气2秒，再缓慢呼气6秒，重复进行10-15分钟，每日2次。通过放松训练，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗与护理。（四）有感染的危险的护理干预1.血常规监测：化疗期间每周复查血常规2次，分别于3月16日（化疗前）、3月19日（化疗第3天）、3月23日（化疗结束后第7天）进行血常规检查。3月16日血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞4.0×10⁹/L；3月19日血常规：白细胞5.2×10⁹/L，中性粒细胞3.1×10⁹/L；3月23日血常规：白细胞3.8×10⁹/L，中性粒细胞2.2×10⁹/L，均在正常范围下限以上，未出现骨髓抑制。2.环境管理：保持病房整洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，每周进行病房空气消毒1次。限制探视人员，避免过多人员探视增加感染风险，探视者需戴口罩，必要时穿隔离衣。3.个人卫生指导：指导患者勤洗手，尤其是饭前便后、接触公共物品后，采用七步洗手法洗手。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。鼓励患者勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。女性患者注意会阴部清洁，每日用温水清洗，预防泌尿道感染。4.无菌操作管理：严格执行无菌技术操作，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格消毒皮肤，避免医源性感染。更换输液器、注射器等医疗用品时，严格遵守无菌操作原则。（五）化疗药物不良反应的护理干预1.肺纤维化的预防与护理：博来霉素具有肺毒性，可能诱发或加重肺纤维化，该患者已存在肺部病变，需重点关注。化疗前复查胸部CT，化疗期间密切观察患者呼吸频率、节律、深度变化，有无咳嗽、咳痰加重、呼吸困难加剧等症状。每周监测肺功能，化疗结束后1个月复查胸部CT。指导患者避免吸烟、接触粉尘、烟雾等刺激性气体，防止肺部感染。患者化疗期间未出现咳嗽、呼吸困难加重，3月23日复查肺功能与入院时相比无明显变化。2.口腔黏膜损伤的护理：化疗药物可能导致口腔黏膜干燥、溃疡等损伤。指导患者保持口腔湿润，多饮水，必要时使用人工唾液。每日进行口腔护理2次，使用生理盐水或漱口液漱口。观察口腔黏膜情况，如出现口腔溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或西瓜霜喷剂局部应用。患者化疗期间口腔黏膜完整，无溃疡发生。3.脱发的护理：提前告知患者化疗后可能出现脱发，一般在化疗后2-3周开始，化疗结束后3-6个月头发会逐渐长出。指导患者准备假发、帽子或头巾，避免头部受凉。脱发期间保持头皮清洁，避免使用刺激性洗发水。患者于3月28日（化疗结束后第12天）开始出现少量脱发，情绪略有波动，责任护士再次给予心理安慰，告知脱发是暂时的，患者逐渐接受。4.出血性膀胱炎的预防与护理：环磷酰胺的代谢产物丙烯醛对膀胱黏膜有刺激性，可能引起出血性膀胱炎。化疗期间给予充分水化碱化，每日静脉补液1500-2000ml，同时指导患者多饮水，使每日尿量维持在2000ml以上，以稀释尿液，促进丙烯醛排出。遵医嘱给予美司钠400mg，于环磷酰胺给药前15分钟、给药后4小时、8小时静脉注射，中和丙烯醛。观察患者尿液颜色、性质、量变化，如出现肉眼血尿，及时报告医生。患者化疗期间尿液颜色正常，无血尿发生。5.心脏毒性的监测：阿霉素可能引起心脏毒性，表现为心律失常、心力衰竭等。化疗前复查心电图、心肌酶谱、心脏超声，结果均正常。化疗期间密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，监测心率、心律变化，每日心电图检查1次。患者化疗期间未出现心脏不适症状，心电图无异常改变。6.周围神经病变的观察：长春新碱可能引起周围神经病变，表现为手足麻木、感觉异常等。化疗期间密切观察患者四肢感觉、运动情况，询问患者有无手足麻木、刺痛等症状。指导患者注意保暖，避免接触过冷物品，防止冻伤。患者化疗期间未出现明显周围神经病变症状。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图片展示、视频播放等方式，向患者及家属讲解肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的发病机制、临床表现、诊断依据、治疗方法及预后。告知患者吸烟是该病的重要危险因素，强调戒烟的重要性，帮助患者制定戒烟计划，患者表示愿意积极戒烟，入院后未再吸烟。2.化疗护理知识宣教：向患者及家属讲解化疗期间的注意事项，如饮食、休息、个人卫生等；常见不良反应及应对措施，如恶心、呕吐时及时告知医护人员，不要自行停药或更改药物剂量；化疗药物输注时的注意事项，如避免输液部位受压，出现红肿、疼痛时及时报告护士。3.自我管理知识宣教：指导患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。饮食上继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。定期复查血常规、肝肾功能、肺功能、胸部CT等，首次复查时间为出院后1个月。告知患者出现呼吸困难加重、发热、咳嗽咳痰加剧、明显乏力等症状时及时就诊。发放出院指导手册，包含复查时间、联系方式、自我管理要点等内容，方便患者随时查阅。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在化疗期间密切监测患者呼吸、血氧饱和度等指标，及时发现患者活动后血氧饱和度下降，给予氧疗后症状缓解，避免了病情进一步加重。同时，对化疗药物可能出现的不良反应进行全面观察，尤其是博来霉素的肺毒性和环磷酰胺的出血性膀胱炎，提前采取预防措施，患者未出现严重不良反应。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、健康教育、心理支持、放松技巧指导等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。尤其是在患者出现脱发时，及时给予心理安慰，帮助患者接受外观改变。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、接受能力和需求，采用多种宣教方式，向患者及家属传授疾病知识、化疗护理知识和自我管理知识，患者及家属能较好地掌握相关知识，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）存在不足1.呼吸功能锻炼的依从性有待提高：患者在化疗初期对呼吸功能锻炼的重要性认识不足，