肺淋巴管平滑肌瘤病胸腔闭式引流个案护理

肺淋巴管平滑肌瘤病胸腔闭式引流个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴右侧胸痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。已婚，育有1子，月经规律。家族中无类似疾病史。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，就诊于当地医院，行胸部CT检查提示“双肺弥漫性薄壁囊腔，右侧少量胸腔积液”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍”，当时未明确诊断，给予“沙丁胺醇气雾剂”对症治疗后症状稍缓解。3天前患者受凉后胸闷、气促明显加重，静息状态下即感呼吸困难，伴右侧针刺样胸痛，深呼吸及咳嗽时加剧，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治来我院，门诊以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉25mm/h。C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。肿瘤标志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均在正常范围。甲状腺功能正常。2.影像学检查：胸部X线片（2025年3月10日）：右侧胸腔大片状高密度影，上缘达第2肋间，纵隔向左侧移位，左侧肺野清晰。胸部CT（2025年3月10日）：双肺弥漫性分布大小不等薄壁囊腔，直径2-10mm，囊腔之间可见正常肺组织；右侧胸腔大量积液，压迫右肺组织，右肺体积缩小，支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结。3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV₁）1.3L，占预计值52%；FEV₁/FVC61.9%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值48%。提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度降低。4.胸腔穿刺抽液检查：于2025年3月10日床旁行胸腔穿刺，抽出淡黄色清亮液体500ml。胸水常规：外观淡黄色清亮，比重1.015，李凡他试验阴性，白细胞计数80×10⁶/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%。胸水生化：总蛋白25g/L，白蛋白15g/L，葡萄糖5.6mmol/L，乳酸脱氢酶80U/L。胸水细胞学检查未找到肿瘤细胞，抗酸杆菌阴性。（五）诊断与治疗方案结合患者病史、临床表现、辅助检查及胸水检查结果，排除感染、肿瘤等疾病，考虑诊断为“肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM），右侧大量胸腔积液”。治疗方案：①立即行右侧胸腔闭式引流术，引流胸腔积液，缓解呼吸困难；②给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）；③对症支持治疗，如止咳、止痛、营养支持等；④待病情稳定后，进一步完善相关检查（如胸部HRCT、肺血管造影等）明确诊断，并考虑给予靶向药物治疗（如西罗莫司）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与大量胸腔积液压迫肺组织，肺通气及弥散功能障碍有关依据：患者静息状态下即感呼吸困难，呼吸28次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态）；胸部X线片及CT示右侧大量胸腔积液，压迫右肺组织；肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度降低。（二）急性疼痛与胸腔积液刺激胸膜及胸腔闭式引流术创伤有关依据：患者右侧针刺样胸痛，深呼吸及咳嗽时加剧，疼痛评分（NRS）6分；行右侧胸腔闭式引流术术后，穿刺部位及引流管周围有疼痛感。（三）焦虑与疾病诊断不明确、病情反复、呼吸困难及对治疗预后担忧有关依据：患者精神萎靡，急性病容，频繁询问病情及治疗效果，担心疾病对生活及家庭的影响，夜间睡眠差。（四）有感染的风险与胸腔闭式引流管留置、机体抵抗力下降有关依据：患者行胸腔闭式引流术，引流管为异物，破坏了胸膜腔的密闭性；患者因疾病消耗，机体抵抗力可能下降。（五）知识缺乏与对肺淋巴管平滑肌瘤病疾病知识、胸腔闭式引流护理知识及治疗方案不了解有关依据：患者首次确诊该疾病，对疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后不清楚；对胸腔闭式引流管的护理要点（如保持引流管通畅、避免受压扭曲、观察引流情况等）不了解。（六）潜在并发症：气胸、皮下气肿、引流管堵塞或脱落、复张性肺水肿依据：胸腔闭式引流术为有创操作，可能出现气胸、皮下气肿等并发症；引流管若护理不当，易发生堵塞或脱落；大量胸腔积液快速引流时，可能诱发复张性肺水肿。三、护理计划与目标（一）总体目标患者胸腔积液引流通畅，呼吸困难缓解，疼痛减轻，焦虑情绪改善，无感染及并发症发生，掌握疾病及胸腔闭式引流相关知识，积极配合治疗与护理。（二）具体目标1.气体交换受损：患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或不吸氧状态下），肺部听诊呼吸音改善。2.急性疼痛：患者疼痛评分（NRS）≤3分，能主动配合深呼吸、咳嗽及床上活动。3.焦虑：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间≥6小时。4.有感染的风险：患者体温正常，引流管口周围皮肤无红肿、渗液，胸水颜色、性质、量无感染迹象，血常规及C反应蛋白正常。5.知识缺乏：患者能说出肺淋巴管平滑肌瘤病的常见临床表现、治疗方法，掌握胸腔闭式引流管的护理要点及自我护理方法。6.潜在并发症：患者无气胸、皮下气肿、引流管堵塞或脱落、复张性肺水肿等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切观察患者意识状态、面色、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每1-2小时监测一次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），并做好记录。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降、意识改变等情况，立即报告医生，及时处理。2.观察胸腔积液引流情况，包括引流液的颜色、性质、量，每小时记录一次引流液量，每日总结引流总量。正常情况下，肺淋巴管平滑肌瘤病患者的胸水多为淡黄色清亮液体，若引流液颜色变深、浑浊、出现血性或脓性，或引流量突然增多或减少，应及时报告医生。3.观察肺部听诊情况，每日定时听诊双肺呼吸音，对比引流前后呼吸音的变化，评估肺复张情况。4.监测血气分析及电解质变化，根据结果调整吸氧浓度及治疗方案。患者入院时血气分析（吸氧3L/min）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L。遵医嘱继续给予鼻导管吸氧3L/min，每日复查血气分析，至3月13日患者血气分析（吸氧3L/min）：pH7.43，PaO₂82mmHg，PaCO₂36mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，指标较前改善。（二）胸腔闭式引流护理1.引流管固定：胸腔闭式引流管应妥善固定，避免受压、扭曲、打折。引流管入口处用无菌敷料覆盖，并用胶布固定牢固，引流管长度适宜，以患者在床上活动时不牵拉引流管为宜。引流瓶放置在低于患者胸部水平60-100cm处，防止引流液逆流引起感染。2.保持引流通畅：定时挤压引流管，每1-2小时挤压一次，挤压方法为：用双手握住引流管距穿刺口10-15cm处，双手拇指相对，其余四指并拢，缓慢用力挤压引流管，然后松开，如此反复，防止引流管堵塞。观察引流管内水柱波动情况，正常水柱波动范围为4-6cm，若水柱波动消失或减弱，提示引流管可能堵塞或肺已复张，应及时报告医生检查。3.引流瓶护理：引流瓶应每日更换一次，更换时严格遵守无菌操作原则，先夹闭引流管，再更换引流瓶，防止空气进入胸膜腔。更换后检查引流管是否通畅，观察水柱波动情况。记录引流瓶内引流液的颜色、性质、量，并做好交接班。4.引流管口护理：每日用碘伏消毒引流管口周围皮肤2次，更换无菌敷料，观察引流管口有无红肿、渗液、渗血等感染迹象。若敷料潮湿、污染，应及时更换。5.患者活动指导：指导患者在床上适当活动，如翻身、坐起等，但应避免剧烈活动及过度牵拉引流管。患者下床活动时，应妥善固定引流管，引流瓶随身携带，保持低于胸部水平，防止引流液逆流。6.引流管拔除护理：当引流液明显减少，每日引流量＜100ml，胸部X线片提示肺复张良好，医生评估后决定拔除引流管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者有无胸闷、气促、胸痛等症状，若无异常，在吸气末迅速拔除引流管，拔管后立即用无菌敷料覆盖穿刺口，并按压5-10分钟，观察穿刺口有无渗液、渗血，指导患者拔管后24小时内避免剧烈咳嗽、深呼吸及剧烈活动。（三）症状护理1.呼吸困难护理：给予患者半坐卧位或端坐位，有利于呼吸。保持病室空气流通，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）。遵医嘱给予吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度≥95%。鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次。若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或曲马多缓释片50mg口服。用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、聊天等，转移注意力，减轻疼痛。避免剧烈咳嗽、深呼吸及过度活动，减少胸膜刺激。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，给予患者关心、安慰和支持，让患者感受到医护人员的关爱。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解肺淋巴管平滑肌瘤病的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，让患者对疾病有正确的认识，减轻因知识缺乏引起的焦虑。3.介绍治疗成功案例：向患者介绍类似疾病治疗成功的案例，增强患者治疗的信心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。若患者睡眠差，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片5mg口服。（五）用药护理1.吸氧护理：严格按照医嘱给予吸氧，观察吸氧效果及患者有无氧中毒等不良反应。定期检查氧气管是否通畅，鼻导管有无脱落。2.止痛药物护理：观察止痛药物的疗效及不良反应，如布洛芬可能引起胃肠道不适，曲马多可能引起头晕、恶心、呕吐等。若患者出现不良反应，及时报告医生处理。3.其他药物护理：患者后期将给予西罗莫司靶向治疗，用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应（如口腔溃疡、腹泻、贫血、感染风险增加等）。用药期间定期监测血常规、肝肾功能、血脂等指标，观察患者有无不良反应，及时报告医生调整药物剂量。（六）营养支持护理患者因疾病消耗及呼吸困难导致能量消耗增加，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。若患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等。定期监测患者体重、血常规、白蛋白等指标，评估营养状况。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺淋巴管平滑肌瘤病的相关知识，包括疾病的进展、治疗方案、预后及随访的重要性。告知患者避免剧烈运动、重体力劳动，避免受凉、感冒，预防呼吸道感染。2.胸腔闭式引流护理知识宣教：向患者及家属讲解胸腔闭式引流管的护理要点，如保持引流管通畅、避免受压扭曲、观察引流液情况、引流瓶的更换方法等。告知患者及家属引流管脱落的应急处理方法：若引流管不慎脱落，应立即用手捏住穿刺口处皮肤，避免空气进入胸膜腔，并及时呼叫医护人员。3.用药指导：告知患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者观察药物不良反应，如有异常及时就医。4.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，保证充足的睡眠。戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。保持心情舒畅，避免情绪激动。5.随访指导：告知患者出院后定期复查胸部CT、肺功能、血常规、肝肾功能等指标，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查一次。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护理过程中密切观察患者生命体征、呼吸困难程度、胸腔引流液情况及肺部听诊变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院后第2天引流液量突然减少，水柱波动减弱，及时报告医生，经检查发现引流管堵塞，给予重新调整引流管后通畅，避免了病情延误。2.胸腔闭式引流护理规范：严格按照胸腔闭式引流护理操作规程进行护理，包括引流管固定、保持通畅、引流瓶更换、引流管口护理等，确保了引流效果，无感染及引流管相关并发症发生。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如疾病知识宣教、介绍成功案例、家庭支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者治疗的依从性。（二）护理不足1.多学科协作不够：肺淋巴管平滑肌瘤病是一种罕见疾病，治疗及护理涉及呼吸科、胸外科、肿瘤科、营养师等多个学科，但在本次护理过程中，与其他学科的沟通协作较少，未能充分发挥多学科协作的优势。2.延续性护理