【眼科学9版】第6章 眼表疾病

作者:庄文娟单位:宁夏回族自治区人民医院第六章

眼表疾病第一节概述第二节眼表疾病第三节干眼第四节睑板腺功能障碍重点难点熟悉了解掌握眼表的定义及维持眼表健康的主要因素我国制定的干眼分类及诊断标准眼表疾病的定义角膜缘干细胞功能障碍的原因和临床表现眼表疾病的治疗原则干眼的检查和治疗眼科学（第9版）概述第一节1.解剖学含义位于上、下眼睑缘灰线之间的眼球表面全部的黏膜上皮

包括角膜上皮、角膜缘上皮和结膜上皮2.广义的眼表定义角膜上皮和结膜上皮参与维持眼球表面健康的防护体系中所有的

外眼附属器（包括眼睑、泪器及泪道）

眼表的定义眼科学（第9版）眼表的范围1.眼睑的非随意性瞬目是形成稳定泪膜的重要条件之一

传入弧：三叉神经的眼支

传出弧：面神经2.主动性、保护性闭睑反射避免角膜和结膜等眼表组织与外界致伤因素接触传入弧：视神经或听神经

传出弧：面神经

（一）眼睑和神经反射眼科学（第9版）维持正常眼表的主要因素泪液的一般性状泪液的分泌

（1）脂质层：睑板腺分泌（2）水液层：主、副泪腺分泌

（3）黏蛋白层：结膜杯状细胞、结膜及角膜上皮泪膜的功能

（1）湿润及保护角膜和结膜上皮

（2）填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑

（3）通过机械冲刷及抗菌成分的作用，抑制微生物生长（4）供给结膜、角膜氧气和所需营养物质的重要来源（5）含有大量的蛋白质和细胞因子，调节角膜和结膜的多种细胞功能（二）泪液和泪膜眼科学（第9版）泪膜示意图角膜上皮自我更新的能力来源于角膜缘干细胞角膜缘干细胞位置角膜上皮结膜化（三）角膜上皮及角膜缘干细胞眼科学（第9版）角膜缘干细胞所在位置角膜上皮结膜化非角化复层鳞状上皮结膜上皮干细胞分布于结膜上皮细胞间杯状细胞和结膜上皮细胞分泌黏蛋白结膜的功能

（1）保护角膜（2）可以调节泪液的分布并带走外源性物质和眼表细胞的代谢产物

（3）维持泪膜的稳定（四）结膜上皮眼科学（第9版）结膜示意图眼表疾病第二节狭义的眼表疾病主要指引起角膜缘干细胞损害的疾病。病因分两类：先天性先天性无虹膜是最常见的先天性原因后天性包括

（1）眼表面外伤：最常见化学伤和热烧伤

（2）慢性炎症性疾病：如慢性角膜结膜炎、慢性角膜缘炎、神经营养性角膜病变等

（3）免疫性炎症：如Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮和类风湿性关节炎等

（4）医源性损伤：眼表的多次手术或冷冻治疗，某些药物本身或药物中的防腐剂

（5）角膜接触镜：长期配戴导致角膜上皮细胞缺氧引起

（6）眼表肿瘤：尤其是恶性肿瘤

眼科学（第9版）一、眼表疾病的病因采用印迹细胞学方法获得眼表上皮细胞，根据眼表终末上皮细胞表型分为两类1.眼表鳞状上皮化生病理性非角化上皮向角化上皮转化，结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞丧失2.角膜上皮结膜化结膜上皮侵入角膜代替正常的角膜上皮（1）明确的病因：如化学伤和热烧伤、免疫性疾病、多次眼表手术或冷凝、抗代谢药物的毒性、角膜

接触镜所致角膜病、严重的微生物感染等（2）无明确的病因：表现为角膜缘上皮细胞随着时间逐渐丧失功能眼科学（第9版）二、眼表疾病的分类角膜上皮结膜化，是角膜缘干细胞功能障碍的特征性改变角膜表面或深层新生血管生长角膜上皮反复糜烂，持续性角膜溃疡眼表面干燥周边部纤维血管组织长入角膜内，假性胬肉形成等眼科学（第9版）三、眼表疾病的临床表现角膜缘干细胞功能障碍眼表重建术：恢复眼表的完整性和眼表上皮细胞的正常表型结膜眼表重建角膜眼表重建泪膜重建眼睑重建眼科学（第9版）四、眼表疾病的治疗原则干眼第三节干眼（dryeye）又称角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca）：是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织损害为特征的多种疾病的总称2007年调整干眼的定义：是泪液和眼球表面的多因素疾病，能引起不适、视觉障碍和泪膜不稳定，可能损害眼表，伴有泪液渗透压升高和眼表炎症眼科学（第9版）干眼的定义（一）病因

眼表这一完整功能单位中任何因素改变，都会引起干眼（二）分类1.2007年国际干眼病专题研究会眼科学（第9版）一、干眼的病因和分类干眼泪液生成不足型即水液缺乏性干眼（ATD）Sjögren综合征（Sjögrensyndrome，SS）所致干眼（SS-ATD）非SS-ATD蒸发过强型睑板腺功能障碍（MGD）眼科学（第9版）脂质层质或量的异常常见疾病：MGD、睑缘炎、眼睑缺损、视屏终端综合征水液层量/质的异常常见疾病：眼干燥综合征、全身性因素引起水液缺乏型蒸发过强型

黏蛋白缺乏型

泪液动力学异常型泪液动力学异常常见疾病：瞬目异常、结膜松驰、泪液排出延缓眼表上皮细胞受损常见疾病：药物毒性、化学伤、热烧伤最常见的类型常见疾病：其它两种或以上原因引起混合型2.2013年中华医学会眼科分会角膜病学组提出了我国干眼的分类症状问卷调查表泪河高度泪液分泌试验（Schirmer试验）泪膜稳定性检查泪膜破裂时间（BUT）眼表上皮活性染色泪液渗透压测量眼表印迹细胞学检查其他泪液蕨样变试验、乳铁蛋白含量测定、角膜地形图检查、血清学检查以及一些新技术，如泪膜镜、眼前节光学相干断层成像（OCT）、活体共聚焦显微镜检查和睑板腺成像系统眼科学（第9版）二、干眼的检查症状多样常见的有干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳

合并其他全身性疾病，则具有相应疾病的症状常见体征球结膜血管扩张、增厚、皱褶而失去光泽

泪河变窄或中断

有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物

睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落，角膜上皮缺损区荧光素着染眼科学（第9版）三、干眼的临床表现2013年中华医学会眼科分会角膜病学组提出了我国干眼诊断标准有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或SchirmerI试验(无表面麻醉)

≤5mm/5min可诊断干眼有以上主观症状之一和5＜BUT≤10s或5mm/5min＜SchirmerI试验结果(无表面麻醉)≤10mm/5min时，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼引起干眼的原发病的诊断也非常重要眼科学（第9版）四、干眼的诊断治疗原则：消除病因、缓解症状和保护视功能，根据干眼的原因、类型以及疾病的不同阶段，

精细化设计最有效和最优化的治疗方案，以获得最佳的治疗效果和最少的不良反应干眼的类型不同，治疗方法也不尽相同（一）水液缺乏性干眼（aqueousteardeficiency，ATD）去除病因，治疗原发病非药物治疗患者指导、湿房镜及硅胶眼罩、软性角膜接触镜、

泪小点栓塞、物理疗法、心理干预药物治疗泪液成分的替代治疗、促进泪液分泌、局部抗炎与免疫抑制治疗手术治疗眼科学（第9版）五、干眼的治疗

睑板腺功能障碍第四节睑板腺功能障碍（Meibomianglanddysfunction，MGD）是睑板腺的慢性、非特异性炎症，以睑板腺导管的阻塞或睑板腺分泌物质或量异常为特征，是蒸发过强型干眼的主要原因。病因：一些皮肤病与发病关系密切眼科学（第9版）一、睑板腺功能障碍的病因多见于老年人，油性皮肤更常见，常伴有睑缘炎无明显性别差异，寒冷地带的发病率高于温暖气候地区主要症状：干眼的一系列主观症状体征：睑缘增厚、可伴有红斑、过度角化，睑缘后层出现自后向前的永久性血管扩张，

睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样其他常见的伴随体征：霰粒肿、结膜结石、结膜充血、乳头增生、角膜点状着色等，

严重者出现角膜血管翳、角膜溃疡与睑外翻干眼检查：泪液缺乏、泪膜不稳定、泪膜蒸发速率加快和泪液渗透压增加眼科学（第9版）二、睑板腺功能障碍的临床表现眼科学（第9版）