围术期抗凝治疗患者的护理查房

围术期抗凝治疗患者的护理查房演讲人作为一名在外科病房工作了8年的责任护士，我深知围术期患者的护理是一场“平衡术”——既要预防血栓形成，又要避免出血风险。而对于长期服用抗凝药物的患者来说，这种平衡更像是走钢丝：抗凝不足可能导致血栓栓塞（如脑梗死、肺栓塞），抗凝过度则可能引发致命性出血（如颅内出血、消化道出血）。记得上周二晨间交班时，护士长特意强调：“今天重点查房3床的王阿姨，72岁，房颤病史10年，长期口服华法林抗凝，现在要做髋关节置换术。这类患者的围术期抗凝管理是我们科的难点，大家提前准备，查房时多讨论。”这句话让我心头一紧——王阿姨的情况太典型了：基础疾病多、抗凝治疗史长、手术创伤大，每一个环节都可能出问题。护理查房不仅是对个案的总结，更是一次多维度的学习机会。通过系统梳理她的病情、评估护理问题、制定干预措施，我们能更深刻理解围术期抗凝治疗的核心逻辑，也能为类似患者积累经验。今天，我就以王阿姨的案例为切入点，和大家分享这场“特殊”的护理查房。前言病例介绍王阿姨是我管床的老患者了，第一次见面是她因“右侧股骨颈骨折”入院时，坐在轮椅上，右手攥着一个布包，里面装着她的“宝贝”——华法林药盒、近3个月的INR（国际标准化比值）监测单，还有一本记满用药时间和剂量的小本子。她见到我第一句话就是：“护士，我每天早上7点准时吃药，上个月INR是2.3，您帮我盯着点，可别让我血栓了。”详细病史如下：-年龄：72岁，退休教师，有高血压病史15年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；-基础疾病：持续性房颤10年，5年前因“左下肢深静脉血栓”开始口服华法林抗凝，目标INR值2.0-3.0；-本次手术：右侧股骨颈骨折（跌倒后2天入院），拟行人工髋关节置换术（属于中高危血栓风险手术）；-抗凝管理现状：入院前华法林剂量为2.5mg/日，入院时查INR2.5（达标），但手术需要暂停抗凝，目前已停用华法林5天，术前1天查INR1.2（接近正常范围）；-其他情况：无消化道溃疡、脑出血等出血病史，无药物过敏史，子女在外地工作，平日由老伴照顾，性格细致但容易焦虑。护理评估从王阿姨入院开始，我们就启动了多维度评估，目的是精准识别风险点，为后续护理提供依据。1.病史与治疗相关评估-抗凝治疗史：长期服用华法林，用药依从性好（通过小本子记录和老伴确认），但对“围术期停药”存在疑虑，曾问过“停药会不会血栓？”；-手术风险：髋关节置换术属于骨科大手术，创伤面积大、术后卧床时间长（预计3-5天），本身就是血栓高危因素；加上患者有房颤和DVT病史，血栓风险叠加；-出血风险：年龄＞70岁、高血压（1级，控制良好）、手术创伤（术区血管丰富），根据HAS-BLED评分（评估出血风险的工具）得分为3分（中危），需警惕术后出血。护理评估2.身体状况评估-生命体征：体温36.5℃，心率88次/分（房颤律），呼吸18次/分，血压135/85mmHg（略偏高，需关注）；-出血相关体征：皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，牙龈无出血，结膜无充血；大便潜血阴性（入院时检查），尿常规未见红细胞；-血栓相关体征：双下肢周径测量（髌骨上15cm处）：左下肢48cm，右下肢（骨折侧）52cm（肿胀因骨折而非血栓）；双下肢皮肤温度对称，足背动脉搏动可触及；-疼痛与活动能力：右侧髋部疼痛评分（NRS）6分（静息时），不能自主翻身，需协助床上活动。3.心理与社会支持评估-焦虑程度：王阿姨多次询问“手术风险大不大？”“停药后血栓概率高吗？”“术后多久能恢复吃药？”，夜间睡眠差（入睡困难，每晚仅睡3-4小时）；-家庭支持：老伴68岁，有糖尿病，体力有限，对护理知识了解少（如不会观察伤口出血、不会协助翻身）；子女每周视频联系，但无法到场照顾。护理诊断基于评估结果，我们团队（责任护士、护士长、实习护士）共同讨论，梳理出以下主要护理诊断：1.出血风险与围术期抗凝药物调整、手术创伤有关依据：患者有抗凝治疗史，HAS-BLED评分中危；手术部位血管丰富，术后可能出现术区渗血、血肿；停用华法林后INR虽下降，但仍需警惕潜在出血（如隐匿性消化道出血）。2.血栓形成风险与房颤病史、手术创伤、术后卧床有关依据：房颤本身易形成心源性血栓；骨科大手术属于VTE（静脉血栓栓塞症）高危；术后活动减少，血流缓慢，血栓风险叠加。3.急性疼痛与骨折创伤、手术切口有关依据：患者静息时疼痛评分6分，活动时加重，影响睡眠和早期活动。4.知识缺乏（特定疾病相关）与缺乏围术期抗凝管理知识有关依据：患者对“停药-桥接-重启抗凝”的流程不了解，担心血栓与出血的平衡问题。5.焦虑与疾病预后、家庭支持不足有关依据：患者反复询问风险，睡眠差，老伴护理能力有限，子女无法陪伴。护理诊断护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和分层护理措施，强调“预防为主、动态调整”。1.出血风险——目标：住院期间无显性出血（如伤口渗血＞50ml/日、呕血、黑便等），隐性出血（如血红蛋白持续下降）及时发现-术前措施：-监测INR变化：停用华法林期间，每2天查一次INR（入院时2.5→停药3天1.8→停药5天1.2），确保术前INR＜1.5（降低术中出血风险）；-避免有创操作：尽量选择静脉留置针（减少反复穿刺），采血后按压穿刺点5分钟（普通患者2-3分钟）；-用药管理：告知患者及家属“绝对不能自行服用阿司匹林、布洛芬等影响凝血的药物”（王阿护理目标与措施姨曾说“关节痛时吃过布洛芬”，已重点提醒）。术中配合：o与麻醉医生、手术医生沟通患者抗凝史，术中注意观察术野出血情况（如渗血速度、是否易止血）；o记录术中出血量（本例术中出血约300ml，属于正常范围），术后带回的引流管需重点观察（术后第1天引流量150ml，第2天80ml，第3天拔管）。术后措施：o观察出血体征：每2小时查看伤口敷料（有无渗血扩大）、引流液性状（血性→淡血性→清亮）；每日检查口腔（有无血疱）、鼻腔（有无血丝）、尿液（颜色）、大便（颜色，必要时查潜血）；o控制血压：避免血压过高加重出血（目标＜140/90mmHg），王阿姨术后第1天血压145/90mmHg，遵医嘱临时加用1片氨氯地平，2小时后降至130/85mmHg；o紧急处理：备齐维生素K1（华法林拮抗剂），若出现大出血（如引流液突然增多、血红蛋白下降＞20g/L），立即通知医生，配合输血、用药。2.血栓形成风险——目标：住院期间无DVT（下肢肿胀、疼痛）、PE（胸痛、呼吸困难）等血栓事件-机械预防：-术后6小时开始使用间歇性气压治疗仪（IPCD），每日2次，每次30分钟（王阿姨觉得“腿像被按摩”，接受度高）；-指导踝泵运动：术后清醒即可做“勾脚-伸脚”动作（每小时10次），由护士示范，老伴协助监督；-早期活动：术后24小时在护士协助下坐起（床头抬高30），术后48小时护理目标与措施护理目标与措施扶坐轮椅至病房门口活动（每次10分钟，每日2次）。药物预防：o桥接抗凝：因患者房颤属于血栓高危（CHA₂DS₂-VASc评分5分），停用华法林期间需用低分子肝素（LMWH）桥接。本例术后12小时（无活动性出血）开始皮下注射依诺肝素4000IU/日，直至重启华法林且INR达标；o监测凝血：使用LMWH期间，观察有无注射部位瘀斑（王阿姨注射后第2天出现2cm×2cm瘀斑，无扩大，属正常反应），定期查D-二聚体（术后第3天D-二聚体1.5μg/ml，较术前（2.0μg/ml）下降，提示血栓风险降低）。3.急性疼痛——目标：术后48小时内疼痛评分≤4分（静息时），能配合翻身、活动-药物镇痛：采用多模式镇痛（口服+静脉），术后给予塞来昔布200mg/日（非甾体类）联合帕瑞昔布40mg/日（静脉，术后48小时），疼痛剧烈时（如换药）加用哌替啶50mg肌注（仅用1次）；-非药物干预：指导深呼吸放松（用“吸气-屏气-呼气”法）、听轻音乐（王阿姨喜欢听越剧，手机里下载了《梁祝》）、分散注意力（和老伴回忆旅游经历）；-评估调整：每4小时用NRS评分评估疼痛，王阿姨术后6小时评分5分（静息），通知医生后调整帕瑞昔布剂量为每12小时40mg，2小时后评分降至3分。护理目标与措施护理目标与措施4.知识缺乏——目标：出院前患者及老伴能复述“抗凝药物服用时间、INR监测频率、出血/血栓预警症状”-分阶段教育：-术前：用“问答式”讲解“为什么停药”（降低术中出血）、“桥接治疗的作用”（预防停药期间血栓），用图演示“华法林-停药-LMWH-重启华法林”的时间线（王阿姨自己画了张图贴在床头）；-术后：重点教“如何观察出血”（如尿变红、大便变黑、牙龈出血超过5分钟）、“华法林重启时间”（术后5天，INR达标前继续用LMWH）；-出院前：发放“抗凝日记”模板（日期、华法林剂量、INR值、出血/血栓症状），演示如何用手机拍照记录大便颜色（王阿姨说“这比本子方便”）。护理目标与措施5.焦虑——目标：患者睡眠改善（每晚＞6小时），能主动表达需求-心理支持：每天晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，听王阿姨说“以前带学生的趣事”，肯定她的细致（“您记的用药本子特别专业，对我们很有帮助”）；-家庭参与：教老伴“按摩肩颈缓解焦虑”的方法（用指腹轻揉风池穴），鼓励他多陪伴（老伴现在每天陪王阿姨做踝泵运动，还带了她最爱喝的茉莉花茶）；-环境调整：将病房调至靠内侧（减少走廊噪音），晚上8点后调暗灯光，提供耳罩（王阿姨说“晚上安静多了，能睡踏实”）。并发症的观察及护理围术期抗凝患者最棘手的就是并发症——出血和血栓可能“此消彼长”，需要护士具备“火眼金睛”。1.出血并发症的观察及护理-常见类型：术区出血（最常见）、消化道出血（隐匿性）、颅内出血（致命性）；-观察要点：-术区出血：敷料渗血范围是否超过5cm×5cm，引流液是否呈鲜红色、每小时＞50ml（王阿姨术后第1天引流液为淡红色，每小时约10ml，正常）；-消化道出血：有无恶心、上腹痛，大便颜色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道），王阿姨术后第2天大便呈深黄色（正常），潜血阴性；-颅内出血：有无头痛、呕吐（喷射性）、意识改变（如嗜睡、烦躁）、瞳孔不等大。王阿姨术后未诉头痛，意识清楚，瞳孔等大等圆；-护理配合：一旦发现出血迹象，立即通知医生，记录出血量（如“敷料渗血约3cm×4cm”），保留呕吐物、排泄物样本送检；若为术区出血，协助加压包扎；若为消化道出血，暂禁食，准备胃肠减压。2.血栓并发症的观察及护理-常见类型：DVT（下肢静脉血栓）、PE（肺栓塞）、脑栓塞（房颤患者易发生）；-观察要点：-DVT：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、压痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）；王阿姨术后每日测量双下肢周径（右下肢较术前消肿2cm，左下肢无变化）；-PE：突发胸痛、呼吸困难（呼吸＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）、咳嗽带血；王阿姨术后氧饱和度持续98%-100%，无胸痛；-脑栓塞：突发一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜。王阿姨术后肢体活动正常，语言清晰；-护理配合：怀疑DVT时，立即禁止按摩、热敷（避免血栓脱落），抬高患肢20-30；怀疑PE时，立即取半卧位，高流量吸氧，准备溶栓药物；同时做好患者安抚（王阿姨曾问“腿肿了是不是血栓？”，我们边测量边解释“您的腿肿在消退，颜色也正常，不是血栓”）。并发症的观察及护理健康教育出院前1天，我们为王阿姨和老伴做了系统的健康教育，重点强调“回家后怎么管”，内容整理如下：1.药物管理-华法林服用：每天固定时间（早上7点）服用，漏服后若超过12小时无需补服（避免剂量叠加），记录漏服情况并告知医生；-INR监测：出院后2周内每周查1次INR，达标（2.0-3.0）后每2周查1次，稳定后每月查1次（具体根据医生调整）；-药物相互作用：避免自行服用抗生素（如甲硝唑、左氧氟沙星会增强华法林效果）、中药（如丹参、当归），如需用药需咨询医生。2.生活习惯-饮食：保持维生素K摄入稳定（华法林的作用会被维生素K抵消），避免短时间内大量吃菠菜、西兰花（富含维生素K），可以每天吃一小把（约200g）；-活动：术后3个月内避免剧烈运动（如爬山、跳广场舞），每天散步30分钟（分2次），避免长时间久坐（每1小时起身活动5分钟）；-防护：使用软毛牙刷（避免牙龈出血）、指甲剪（修剪指甲时小心），外出穿防滑鞋（防止跌倒）。健康教育3.症状识别与复诊-出血预警：尿变红、大便变黑（像柏油）、刷牙后牙龈出血超过5分钟、鼻腔出血按压10分钟不止、头痛剧烈（吃止痛药无效），立即就诊；-血栓预警：单侧腿肿（按下去有坑）、走路时小腿疼痛（休息后缓解）、突然胸痛/呼吸困难、一侧手/脚没力气，立即就诊；-复诊计划：术后2周复查髋关节X线，每月心内科随访调整华法林剂量，有任何不适随时就诊。总结这场护理查房让我深刻体会到：围术