安宁疗护支付改革：国际经验与中国特色方案

安宁疗护支付改革：国际经验与中国特色方案演讲人01安宁疗护支付改革：国际经验与中国特色方案02引言：安宁疗护的时代价值与支付改革的必然性03国际安宁疗护支付经验：模式、成效与启示04中国安宁疗护支付现状：实践探索与核心瓶颈05结论：以支付改革托举“生命尊严”的中国实践目录01安宁疗护支付改革：国际经验与中国特色方案02引言：安宁疗护的时代价值与支付改革的必然性引言：安宁疗护的时代价值与支付改革的必然性在人口老龄化加速、疾病谱向慢性病和终末期疾病转型的全球背景下，安宁疗护（PalliativeCare）作为“以患者为中心”的终末期照护模式，已从单纯的“医学关怀”发展为衡量国家医疗卫生体系人文温度的重要标尺。其核心目标并非延长生命长度，而是通过症状控制、心理疏导、社会支持及灵性关怀，提升患者生命质量，帮助患者“有尊严、安详地告别”。然而，在我国，安宁疗护的发展长期面临“叫好不叫座”的困境——社会需求日益增长，服务供给却严重不足。究其根源，支付机制的滞后是关键瓶颈：现有医保体系对安宁疗护的覆盖有限且支付标准偏低，服务成本难以补偿；社会捐赠和商业保险参与度低，多元支付体系尚未形成；基层医疗机构因缺乏可持续的支付激励，开展安宁疗护服务的动力不足。引言：安宁疗护的时代价值与支付改革的必然性作为一名长期从事医疗卫生政策研究和临床实践的工作者，我曾在多地调研安宁疗护机构，目睹过晚期癌症患者因无法承担镇痛药物费用而彻夜呻吟，也见过家属因担心“人财两空”而放弃姑息治疗。这些经历深刻揭示：没有合理的支付机制支持，安宁疗护的“人文理念”终将沦为“空中楼阁”。因此，推动安宁疗护支付改革，不仅是完善医疗保障体系的必然要求，更是实现“健康中国”战略中“全周期健康服务”目标的关键举措。本文将系统梳理国际安宁疗护支付经验，立足中国国情，探索构建兼具科学性、可持续性的中国特色支付方案。03国际安宁疗护支付经验：模式、成效与启示国际安宁疗护支付经验：模式、成效与启示全球范围内，安宁疗护支付体系已形成多元化发展格局，不同国家根据自身医疗保障制度、文化传统和社会需求，探索出各具特色的支付模式。深入分析这些模式的内核逻辑与实践成效，为中国支付改革提供重要借鉴。美国：市场化主导的“Hospice专项支付模式”美国是全球最早将安宁疗护纳入医疗保障体系的国家，其支付模式以市场化机制为核心，依托1965年《社会保障法案》建立的Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（联邦医疗补助）双支柱体系，形成了成熟的“Hospice专项支付”制度。美国：市场化主导的“Hospice专项支付模式”支付主体与覆盖范围Medicare为65岁以上老人、残疾人及终末期肾病患者提供Hospice服务覆盖，覆盖对象需经两名医生诊断“预期生存期不超过6个月”；Medicaid则覆盖低收入人群，支付标准与Medicare基本一致。商业保险亦广泛参与，约72%的商业保险计划将Hospice服务纳入保障范围，支付标准通常参照Medicare上浮10%-15%。美国：市场化主导的“Hospice专项支付模式”支付方式与服务标准采用“按人日付费”（PerDiemPayment）模式，根据患者服务阶段设置差异化支付标准：-常规照护阶段：每日支付约178美元（2023年标准），涵盖居家、社区或机构照护；-临终关怀阶段（预期生存期≤7天）：每日支付356美元，支持高强度照护；-住院阶段：按次支付，单次费用约1500美元，用于控制急性症状。支付与服务深度绑定：机构需提供包括医生、护士、社工、志愿者在内的多学科团队服务，且患者需放弃针对原发病的“治愈性治疗”才能享受Hospice支付，这一设计既保障了安宁疗护的“纯粹性”，也控制了费用过度增长。美国：市场化主导的“Hospice专项支付模式”成效与挑战该模式显著提升了美国安宁疗护的可及性：2022年，约80%的终末期患者选择Hospice服务，平均使用时长达90天。但问题亦十分突出：一是“6个月生存期”门槛导致部分患者过早退出或延迟进入；二是市场化竞争导致部分机构为降低成本缩减服务（如减少社工配置）；三是少数商业保险通过“预授权”等手段限制服务时长，引发公平性质疑。英国：政府主导的“NHS全额支付模式”英国实行国家医疗服务体系（NHS），安宁疗护作为“全民福利”的重要组成部分，由政府通过税收实现全额保障，其支付模式强调“公平性”与“公益性”。英国：政府主导的“NHS全额支付模式”支付主体与层级分工NHS通过“临床commissioninggroups”（CCGs，临床委托小组）统筹安宁疗护资金，资金主要来自中央财政拨款（占比约75%）和地方政府税收（约25%）。服务供给形成“医院-社区-居家”三级网络：医院提供住院安宁疗护，社区团队提供日间照护，居家团队由护士和志愿者组成，提供上门服务。英国：政府主导的“NHS全额支付模式”支付方式与服务规范A采用“按服务项目付费”（Fee-for-Service）与“按人头付费”（Capitation）相结合的模式：B-医院住院服务：按床日付费，标准约350英镑/天（2023年），包含药品、护理、餐饮等所有费用；C-社区居家服务：按人头付费，每位患者每年约4800英镑，根据服务频率（每周1-3次）和时长调整；D-志愿者服务：由政府购买社会组织服务，每位志愿者每小时补贴约12英镑。E服务质量严格遵循NHS“国家安宁疗护服务框架”，要求每家机构定期接受第三方评估，评估结果与资金拨付直接挂钩。英国：政府主导的“NHS全额支付模式”成效与挑战该模式实现了“全民覆盖”，无论收入高低，患者均可免费获得安宁疗护服务。但问题在于：一是财政压力巨大，近年来老龄化导致NHS安宁疗护支出年均增长8%，部分地区出现资金短缺；二是服务供给不均衡，农村地区因人力成本高，服务密度仅为城市的1/3；三是“按人头付费”可能导致机构倾向于服务轻症患者，对复杂病例的积极性不足。日本：长期护理保险制度下的“安宁疗护整合支付模式”日本面对严重的老龄化（65岁以上人口占比超29%），将安宁疗护纳入2000年实施的“长期护理保险制度”（LTCI），形成“医养结合”的整合支付模式。日本：长期护理保险制度下的“安宁疗护整合支付模式”支付主体与制度衔接LTCI由政府、企业、个人三方共同筹资（政府承担50%，企业25%，个人25%），40岁以上公民强制参保。安宁疗护作为“疗护服务”的重要组成部分，与生活护理、医疗服务并列，由保险基金统一支付。日本：长期护理保险制度下的“安宁疗护整合支付模式”支付方式与分级分类1采用“按服务单元付费”（Unit-basedPayment）模式，根据失能程度和服务类型划分等级：2-疗护服务：针对终末期患者，按“疗护等级”（1-3级）支付，标准约9800-15200日元/天（2023年），包含医疗护理、生活照护、康复训练；3-短期住院疗护：用于急性症状控制，按次支付，单次费用约15万日元，最长30天/年；4-居家疗护支援：由护士上门评估制定照护计划，按次支付，每次约3000日元。5服务需通过“认定审查”，由专业团队评估患者失能等级和医疗需求，确保“需要什么服务，就支付什么费用”。日本：长期护理保险制度下的“安宁疗护整合支付模式”成效与挑战该模式实现了医疗资源与护理资源的整合，2022年日本安宁疗护覆盖率已达65%，其中居家疗护占比超50%。但挑战在于：一是LTCI基金支出持续攀升（2022年达11万亿日元），政府通过上调保费和缩减服务范围应对，引发民众不满；二是“疗护等级”评估标准复杂，基层医疗机构因人力不足易出现评估偏差；三是安宁疗护与“治愈性治疗”的衔接不畅，部分患者因希望延长生命而放弃保险支付。国际经验的启示：多元共担与质量导向综合各国经验，可提炼出安宁疗护支付改革的共性规律：1.支付主体多元化：政府、社会、市场需协同发力，政府保障基本需求，市场补充高端服务，社会力量弥补空白（如美国商业保险、日本企业筹资）；2.支付方式精细化：根据服务场景（居家/社区/机构）、患者病情（常规/临终）、服务类型（医疗/护理/心理）设置差异化支付标准，避免“一刀切”；3.质量控制刚性化：将服务质量评估与支付标准挂钩，通过第三方监管、信息披露等机制防止“重数量轻质量”；4.制度衔接系统化：安宁疗护支付需与长期护理保险、基本医疗保险、大病保险等制度协同，避免服务碎片化。04中国安宁疗护支付现状：实践探索与核心瓶颈中国安宁疗护支付现状：实践探索与核心瓶颈我国安宁疗护起步较晚，但政策支持力度持续加大。2017年，国家卫健委发布《关于开展安宁疗护试点工作的通知》，在北京、上海等5个城市启动试点；2022年，《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》明确提出“推动安宁疗护服务发展”。支付改革作为关键环节，各地已展开积极探索，但仍面临诸多结构性矛盾。中国安宁疗护支付实践：试点地区的创新探索北京：医保按床日付费与“安宁疗护专项包”01北京市将安宁疗护纳入医保支付，试点医院（如北京协和医院、北京老年医院）实行“按床日付费”，根据服务等级设置标准：02-普通病房：医保支付约300元/床日，包含药品、护理、检查；03-重症病房：支付约500元/床日，用于晚期癌症患者疼痛控制、并发症处理；04-居家安宁疗护：按次支付，每次上门服务医保报销80%，个人承担20%（单次不超过200元）。05同时，设立“安宁疗护专项补贴”，由财政对试点机构按服务人数给予每人每年5000元补贴，用于购买社工服务和志愿者培训。中国安宁疗护支付实践：试点地区的创新探索上海：DRG付费改革中的“安宁疗护例外条款”STEP1STEP2STEP3STEP4上海市作为DRG（疾病诊断相关组）支付改革试点城市，为安宁疗护设立“例外条款”：-终末期患者可申请“DRG豁免”，按实际服务费用结算，医保报销比例提高至90%；-开发“安宁疗护单病种付费包”，如“晚期肺癌姑息治疗包”，定价8000元/周期（14天），涵盖所有药品、护理、心理服务；-推动长护险与安宁疗护衔接，失能终末期患者可同时享受长护险（每天约90元）和医保安宁疗护支付，减轻个人负担。中国安宁疗护支付实践：试点地区的创新探索浙江：社会力量参与的“慈善+医保”混合支付浙江省鼓励社会力量参与安宁疗护，形成“政府引导、慈善补充、医保兜底”的模式：1-杭州某民营安宁疗护机构与红十字会合作，设立“安宁疗护慈善基金”，对困难患者给予30%-50%的费用减免；2-宁波将安宁疗护纳入“大病保险”目录，合规费用报销比例提高至75%，封顶线提高至50万元；3-温州试点“安宁疗护公益信托”，由企业捐赠设立信托基金，基金收益用于支付患者服务费用。4中国安宁疗护支付的核心瓶颈：结构性矛盾突出尽管试点地区取得一定进展，但全国范围内的安宁疗护支付体系仍存在四大瓶颈：中国安宁疗护支付的核心瓶颈：结构性矛盾突出覆盖范围有限，保障“碎片化”目前，安宁疗护医保覆盖主要依赖地方试点政策，全国尚无统一标准。截至2022年，仅约30%的三甲医院和10%的基层医疗机构开展安宁疗护，且医保支付多局限于“住院服务”，居家和社区安宁疗护支付覆盖率不足20%。部分地区将安宁疗护视为“特需服务”，要求患者自付比例高达50%，导致“因病致贫”风险依然存在。中国安宁疗护支付的核心瓶颈：结构性矛盾突出支付标准偏低，服务成本倒挂安宁疗护是多学科协作服务，需医生、护士、社工、志愿者共同参与，且镇痛药物、心理疏导等成本较高。但现行医保支付标准普遍偏低：例如，某中部省份医保对安宁疗护的支付标准为150元/床日，仅能覆盖基础护理费用，镇痛药物（如吗啡缓释片）自付比例超80%，社工服务（每小时约100元）完全自费。医疗机构因成本无法补偿，往往缩减服务内容，导致“有服务无质量”。中国安宁疗护支付的核心瓶颈：结构性矛盾突出支付方式单一，激励机制扭曲多数地区仍采用“按项目付费”或“按床日付费”的粗放方式，未能体现服务价值和患者需求差异。例如，“按床日付费”可能导致医疗机构倾向于“压床”（延长不必要的住院时间），而“按项目付费”则可能诱导过度检查（如频繁复查CT）。缺乏对“居家服务”“心理支持”等软性服务的支付激励，导致医疗机构缺乏开展多元化服务的动力。中国安宁疗护支付的核心瓶颈：结构性矛盾突出多元支付体系缺失，社会力量参与不足政府财政投入有限，2022年全国安宁疗护财政专项投入仅占医疗卫生总投入的0.2%，远低于发达国家（英国5%、美国3%）。商业保险产品中，仅少数包含安宁疗护责任，且理赔条件苛刻（如要求生存期≤3个月）。慈善捐赠规模小且不稳定，2022年全国安宁疗护领域慈善捐款不足1亿元，难以形成持续支撑。四、中国特色安宁疗护支付方案：构建“多元共担、质量导向、系统协同”的新体系基于国际经验和中国实际，中国特色安宁疗护支付改革需坚持“以人为本、政府主导、多元参与、可持续发展”原则，构建覆盖“基本保障+补充保障+社会互助”的多层次支付体系，实现“支付有保障、服务有质量、患者有尊严”。基本原则：确立支付改革的“四大基石”1.以人为本：以患者生命质量为核心，支付政策向居家服务、困难群体倾斜，满足患者“留院不如留家”的意愿，让“临终关怀”真正回归“家庭温暖”。012.政府主导：强化政府在基本医保、财政补贴、制度设计中的主导作用，保障安宁疗护的公益性和可及性，避免市场化导致的“马太效应”。023.多元共担：建立“政府-医保-社会-个人”责任共担机制，通过医保兜底、财政补贴、商业保险补充、慈善捐赠支持，分散支付风险。034.质量导向：将服务质量与支付标准深度绑定，建立“服务质量-支付水平-准入退出”动态调节机制，倒逼机构提升服务能力。04支付主体构建：明确各方责任，形成合力政府：财政投入与制度设计“双轮驱动”-加大财政专项投入：设立“国家安宁疗护发展基金”，中央财政按人均2元标准转移支付至地方，地方财政按1:1配套，重点用于基层医疗机构安宁疗护能力建设（如培训、设备购置）和困难患者补贴。-完善税收优惠政策：对开展安宁疗服务的非营利性机构，给予3年免征企业所得税、房产税、城镇土地使用税优惠；对企业和社会组织向安宁疗护的捐赠，允许税前扣除比例提高至100%。支付主体构建：明确各方责任，形成合力医保：从“边缘保障”到“核心支撑”-扩大医保覆盖范围：将安宁疗护纳入医保支付目录，覆盖“居家-社区-机构”全场景服务。具体包括：①住院安宁疗护（按床日付费）；②居家安宁疗护（按次付费）；③日间安宁疗护（按人次付费）。-建立动态支付标准调整机制：以服务成本核算为基础，综合考虑地区经济水平、服务质量等因素，每2年调整一次支付标准。例如，将镇痛药物、心理疏导、社工服务等纳入医保支付，个人自付比例不超过10%。支付主体构建：明确各方责任，形成合力社会力量：商业保险与慈善捐赠“双翼齐飞”-开发多样化商业保险产品：鼓励保险公司开发“安宁疗护专属保险”，保障范围包括居家服务费、临终关怀费、哀伤辅导等，可设置“无等待期”“保证续保”等条款，降低投保门槛。对购买商业安宁疗护保险的个人，给予个税抵扣优惠。-规范慈善捐赠与信托管理：成立“中国安宁疗护慈善总会”，统一接受社会捐赠，设立“患者救助基金”（针对低收入患者）和“人才培养基金”（针对医护人员）；推广“安宁疗护公益信托”，允许个人或企业将财产注入信托，由专业机构管理，收益用于支付患者费用。支付主体构建：明确各方责任，形成合力个人：合理分担与责任共担-建立“阶梯式”个人支付机制：根据患者收入水平，设置差异化自付比例（低收入者0%、中等收入者10%-20%、高收入者30%），通过“医疗救助”和“慈善补贴”兜底困难群体。-推广“生前预嘱”与“医疗决策共享”：通过立法明确患者“拒绝过度治疗”的权利，减少不必要的医疗支出，降低个人和家庭负担。支付方式创新：从“粗放支付”到“精准激励”1.按服务单元付费（Unit-basedPayment）：体现服务价值将安宁疗护服务划分为“基础照护”“医疗护理”“心理支持”“社会支持”“灵性关怀”五大类，每类细分若干服务单元（如“基础照护”包含“翻身叩背”“口腔护理”等单元），按单元支付。例如：-基础照护单元：20元/次；-医疗护理单元（如疼痛评估）：50元/次；-心理支持单元：100元/次；-社会支持单元（如家庭会议）：200元/次；-灵性关怀单元：150元/次。此方式可清晰反映服务内容，避免“按床日付费”导致的“服务不足”或“过度服务”。支付方式创新：从“粗放支付”到“精准激励”按人头付费（Capitation）：引导预防与早期介入对基层医疗卫生机构实行“按人头付费”，签约居民每人每年支付360元（医保承担240元，财政承担120元），机构需提供包括健康评估、症状管理、心理疏导在内的全程安宁疗护服务。若患者转诊至上级医院，基层机构可获得50元的“转诊协调费”，促进“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗格局。支付方式创新：从“粗放支付”到“精准激励”按疾病诊断相关组（DRG）付费优化：平衡医疗与关怀在DRG基础上，设立“安宁疗护特殊病例组”，如“终末期恶性肿瘤伴多器官功能衰竭”，组内费用实行“按床日付费+封顶结算”（如封顶线3万元），既避免DRG可能导致的“服务不足”，又防止费用过度增长。4.绩效支付（Pay-for-Performance）：激励服务质量提升设立“安宁疗护服务质量奖励基金”，对机构实行“百分制考核”，考核指标包括：-患者满意度（占比30%）；-症状控制率（如疼痛缓解率，占比25%）；-居家服务占比（占比20%）；-家属哀伤辅导率（占比15%）；-多学科团队协作规范性（占比10%）。支付方式创新：从“粗放支付”到“精准激励”按疾病诊断相关组（DRG）付费优化：平衡医疗与关怀考核达标的机构可获得支付总额5%-10%的奖励，未达标则扣减2%-5%，形成“优质优价、劣质劣价”的激励机制。质量控制与监管：构建“全链条、多维度”保障体系11.服务规范标准化：制定《国家安宁疗护服务规范》，明确服务流程、人员资质（如安宁疗护护士需持专科认证）、质量标准（如疼痛评分≤3分），为支付审核提供依据。22.第三方评估常态化：委托独立第三方机构（如医学会、行业协会）对安宁疗护机构进行年度评估，评估结果向社会公开，并与医保支付、财政补贴直接挂钩。33.信息披露透明化：建立“全国安宁疗护信息平台”，公开机构服务量、患者满意度、支付标准等信息，接受社会监督。对存在服务缩水、骗保等行为的机构，实行“