宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略

宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略演讲人01宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略02呕吐风险评估与分层：阶梯治疗的基石03预防性治疗的阶梯方案：从基础强化到个体化优化04突发性呕吐的解救治疗：快速响应与精准调整05难治性呕吐的综合管理：多学科协作与个体化创新06特殊人群的呕吐管理：个体化考量与精细化调整07总结与展望：呕吐阶梯治疗的核心思想与未来方向目录01宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略作为肿瘤临床工作者，我曾在无数个深夜见证宫颈癌患者因放化疗引发的呕吐而蜷缩在病床上——苍白的面色、干裂的嘴唇、因反复呕吐导致的电解质紊乱，甚至因恐惧进食而日渐消瘦的身体。这些画面让我深刻意识到：呕吐不仅是放化疗最常见的不良反应之一，更是影响患者生活质量、治疗依从性甚至预后的重要临床问题。据临床研究数据，未进行预防性干预的宫颈癌患者在接受顺铂为主的同步放化疗时，急性呕吐发生率可达90%以上，延迟性呕吐发生率超过70%，而严重呕吐导致的脱水、电解质失衡甚至治疗中断，在临床中并不罕见。因此，建立一套科学、规范、个体化的阶梯治疗策略，对改善宫颈癌放化疗患者的生存体验至关重要。本文将从呕吐机制评估、风险分层、预防方案、解救治疗到难治性病例管理，系统阐述宫颈癌放化疗呕吐的阶梯治疗策略，并结合临床实践分享经验与思考。02呕吐风险评估与分层：阶梯治疗的基石呕吐风险评估与分层：阶梯治疗的基石阶梯治疗的核心逻辑在于“因人而异、因治而异”，而这一切的前提是对患者呕吐风险的精准评估。宫颈癌放化疗引起的呕吐可分为急性呕吐（放化疗后24小时内发生）、延迟性呕吐（放化疗后24小时至5天内发生）和预期性呕吐（既往治疗经历产生的条件反射），不同类型的呕吐机制与风险因素各异，需通过系统评估为后续治疗分层。放化疗方案致吐风险分级放化疗致吐风险主要取决于治疗方案的药物选择与剂量，这是评估的基础。根据《NCCN肿瘤治疗相关呕吐指南》及《中国肿瘤治疗相关恶心呕吐防治专家共识》，宫颈癌放化疗方案可分为以下风险等级：1.高度致吐风险（呕吐发生率＞90%）：-以顺铂为基础的同步放化疗（顺铂剂量≥40mg/m²）是宫颈癌标准治疗方案，其致吐风险最高。顺铂通过直接刺激胃肠道黏膜嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT3），同时作用于中枢化学感受区（CTZ），激活呕吐反射，且因其半衰期长（约5-7天），延迟性呕吐尤为突出。-高剂量放疗（如近距离后装治疗剂量＞7Gy/次）联合外照射（总剂量＞50Gy）时，放疗引起的胃肠道黏膜炎症、细胞因子释放（如IL-1、IL-6）也会显著增加呕吐风险。放化疗方案致吐风险分级2.中度致吐风险（呕吐发生率30%-90%）：-紫杉醇联合顺铂方案（紫杉醇剂量≥135mg/m²）、卡铂（AUC≥4）单药化疗，或氟尿嘧啶持续静脉输注（＞500mg/m²/天）。-分次外照射（总剂量30-50Gy）或近距离治疗（剂量4-7Gy/次）时，若联合低剂量化疗（如顺铂＜40mg/m²），呕吐风险可升至中度。3.低度致吐风险（呕吐发生率10%-30%）：-单药紫杉醇（剂量＜135mg/m²）、卡铂（AUC＜4）或奈达铂等。-单纯外照射（总剂量＜30Gy）或近距离治疗（剂量＜4Gy/次）不联合化疗时，呕吐风险较低。放化疗方案致吐风险分级临床经验分享：我曾接诊一位ⅡB期宫颈癌患者，计划行顺铂（50mg/m²/周）同步调强放疗，入院时未充分评估呕吐风险，仅给予单止吐预防，结果患者在首次化疗后6小时内出现急性呕吐，24小时后发展为延迟性呕吐，最终因无法进食、电解质紊乱（血钾2.8mmol/L）暂停治疗。这一案例警示我们：方案致吐风险是评估的第一步，必须严格把关。患者个体因素评估除治疗方案外，患者自身因素对呕吐风险的影响不容忽视。临床中需重点关注以下变量：1.既往治疗史：-既往放化疗中是否出现呕吐及严重程度（如是否需要住院止吐、是否出现脱水）是预测后续呕吐风险的重要指标。若患者既往化疗中未使用预防性止吐药即出现呕吐，提示其可能为“高危呕吐易感者”。-预期性呕吐多发生于既往有严重呕吐经历的患者，其发生率可达20%-30%，且常规止吐药效果有限，需联合心理干预。患者个体因素评估2.年龄与性别：-年轻患者（＜50岁）呕吐风险高于老年患者（＞65岁），可能与中枢神经系统敏感性、激素水平差异有关。-女性患者因激素水平波动（如月经周期、妊娠史），对放化疗的耐受性可能略低于男性，但宫颈癌患者均为女性，需结合年龄分层。3.基础疾病与合并用药：-胃肠道功能紊乱（如胃炎、肠易激综合征）、肝肾功能不全（影响药物代谢）、前庭功能障碍（如梅尼埃病）会增加呕吐风险。-合并使用阿片类药物（如止痛治疗）、地高辛（胃肠道反应）可能加重呕吐症状。患者个体因素评估4.心理社会因素：-焦虑、抑郁状态（如HAMA评分＞14分）通过影响中枢神经递质（如多巴胺、5-HT）释放，增加呕吐敏感性。-社会支持系统薄弱（如独居、经济困难）可能导致患者对不良反应的应对能力下降。评估工具应用：临床中推荐使用“MASCC止吐风险评估工具”或“CTCAE呕吐分级标准”对患者进行量化评估。例如，MASCC评分＜15分提示高呕吐风险，需强化预防措施；CTCAE分级≥3级（需治疗干预的呕吐）需立即启动解救治疗方案。动态评估与风险分层呕吐风险并非一成不变，需贯穿治疗全程。根据上述评估，可将患者分为三层：-高风险层：高度致吐方案+既往呕吐史/心理高危因素，预期呕吐发生率＞90%；-中风险层：中度致吐方案+无高危因素，或高度致吐方案+低危因素，呕吐发生率30%-90%；-低风险层：低度致吐方案+无高危因素，呕吐发生率＜30%。分层意义：不同风险层对应不同的预防强度——高风险患者需“三联预防”，中风险需“二联预防”，低风险可“单药或基础预防”，既避免过度治疗（如不必要的药物副作用），又防止治疗不足（如呕吐导致治疗中断）。03预防性治疗的阶梯方案：从基础强化到个体化优化预防性治疗的阶梯方案：从基础强化到个体化优化预防性治疗是阶梯管理的核心，其目标是“在呕吐发生前控制症状”。根据风险分层，预防方案强度逐级递增，同时兼顾药物安全性与患者耐受性。基础预防：非药物干预的基石作用无论风险高低，非药物干预都是预防治疗的基础，且与药物干预联合使用时效果更佳。临床实践表明，单纯药物预防而忽略非药物措施，呕吐控制率可下降15%-20%。1.饮食指导：-治疗期间：采用“少量多餐、高蛋白、低脂”原则，避免空腹或过饱（建议每2-3小时进食100-150g易消化食物，如粥、蒸蛋、酸奶）；避免高糖、高脂、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），减少胃肠道刺激。-时间管理：放化疗前1小时禁食，治疗后1-2小时少量饮水，若无明显呕吐，逐渐过渡至正常饮食。基础预防：非药物干预的基石作用2.生活方式调整：-环境优化：保持病房通风、避免异味（如香水、油烟），呕吐后及时清理口腔（用温盐水漱口），减少视觉、嗅觉刺激。-活动建议：放化疗后避免立即卧床，可缓慢行走15-30分钟（如病房内散步），促进胃肠蠕动；避免剧烈运动（如快跑、跳跃）。3.心理干预：-认知行为疗法（CBT）：通过放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）、正念冥想（每日10-15分钟），降低患者对呕吐的预期性焦虑。研究显示，CBT可使预期性呕吐发生率降低30%。基础预防：非药物干预的基石作用-健康教育：治疗前向患者详细解释呕吐的原因、预防措施及应对方法（如“出现呕吐时立即侧身，避免误吸”），增强患者控制感，减少恐惧。临床案例：一位60岁宫颈癌患者，同步放化疗初期因担心呕吐而拒绝进食，仅靠静脉补液维持。我们团队通过每日30分钟的心理疏导（讲解“进食可保护胃肠道黏膜，减少药物刺激”），并制定“早餐7点（稀粥+鸡蛋羹）、上午10点（酸奶+苏打饼干）”的分餐计划，患者逐渐恢复进食，呕吐症状减轻。这一案例印证了“非药物干预是预防的基石”。低风险患者：单药或基础预防方案对于低风险患者（如低度致吐方案、无高危因素），预防方案以“单药止吐+非药物干预”为主，避免药物过度使用。低风险患者：单药或基础预防方案首选药物：地塞米松010203-机制：地塞米松作为糖皮质激素，通过抑制中枢CTZ的5-HT3释放及胃肠道黏膜炎症反应，发挥止吐作用，尤其对延迟性呕吐效果较好。-用法：放疗前8mg口服（或4mg静脉注射），每日1次，连用3-5天（根据放疗总剂量调整）；化疗前根据药物剂量调整（如紫杉醇＜135mg/m²时，放疗前10mg口服）。-优势：价格低廉、安全性高（短期使用无明显严重副作用），但对急性呕吐的单独控制率约60%-70%，需联合非药物干预。低风险患者：单药或基础预防方案替代方案：甲氧氯普胺（胃复安）-机制：多巴胺D2受体拮抗剂，增强胃肠蠕动，适用于轻度胃肠道反应。-用法：放疗前10mg口服，每日3次，餐前服用；注意避免长期使用（＞72小时），以防锥体外系反应（如肌肉震颤）。3.注意事项：-避免使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）作为低风险患者的一线预防，因其价格较高且可能增加头痛、便秘等副作用；-密切监测患者反应，若出现1-2次呕吐（CTCAE1级），及时升级预防方案。（三）中风险患者：二联预防方案（5-HT3受体拮抗剂+地塞米松）中风险患者（中度致吐方案+无高危因素，或高度致吐方案+低危因素）需强化预防，推荐“5-HT3受体拮抗剂+地塞米松”二联方案，急性呕吐控制率可提升至80%-90%。低风险患者：单药或基础预防方案5-HT3受体拮抗剂：急性呕吐的“核心防线”-药物选择：-第一代（如昂丹司琼、格拉司琼）：通过选择性阻断5-HT3受体，抑制急性呕吐，半衰期较短（昂丹司琼4-5小时）；-第二代（如帕洛诺司琼）：高亲和力、长效（半衰期40小时），对延迟性呕吐效果更佳，尤其适用于顺铂等高度致吐药物。-用法：-顺铂化疗前：帕洛诺司琼0.25mg静脉注射（30秒以上），联合地塞米松10mg；-紫杉醇化疗前：昂丹司琼8mg静脉注射，联合地塞米松10mg。-注意事项：避免与阿瑞匹坦联用（增加QT间期延长风险），肝肾功能不全者需调整剂量（如格拉司琼在肾功能不全时减半）。低风险患者：单药或基础预防方案地塞米松：强化延迟性呕吐控制-用法：5-HT3拮抗剂使用后，地塞米松剂量需增加（如顺铂化疗后8mg口服，每12小时1次，连用3天），以覆盖延迟性呕吐的高峰期（化疗后48-72小时）。-副作用管理：长期使用（＞5天）需监测血糖、血压，睡前服用可减少失眠。3.非药物干预补充：-增加生姜提取物（250mg口服，每日3次）或薄荷精油（嗅吸），研究显示可辅助降低呕吐评分；-每日监测出入量、电解质（尤其是血钾、血钠），预防因呕吐导致的脱水和电解质紊乱。（四）高风险患者：三联预防方案（5-HT3拮抗剂+NK-1拮抗剂+地塞米松）高风险患者（高度致吐方案+既往呕吐史/心理高危因素）需“三联预防”，以覆盖急性、延迟性及预期性呕吐，控制率可达90%以上。低风险患者：单药或基础预防方案NK-1受体拮抗剂：延迟性呕吐的“关键补充”-机制：通过阻断P物质（NK-1受体配体）介导的呕吐反射，与5-HT3拮抗剂、地塞米松联合产生“协同效应”，尤其对顺铂引起的延迟性呕吐效果显著。-药物选择：-阿瑞匹坦：口服125mg（第1天），联合80mg（第2-3天）；-福沙匹坦：静脉注射115mg（第1天），无需后续口服。-优势：半衰期长（阿瑞匹坦9-13小时），可减少地塞米松用量（如地塞米松从10mg减至6mg），降低激素相关副作用。低风险患者：单药或基础预防方案NK-1受体拮抗剂：延迟性呕吐的“关键补充”2.三联方案的具体应用：-顺铂同步放化疗（50mg/m²）：-第1天：帕洛诺司琼0.25mgIV+阿瑞匹坦125mgPO+地塞米松10mgIV；-第2-3天：阿瑞匹坦80mgPO+地塞米松6mgPO；-放疗期间：每日监测呕吐频率、进食量，每日3餐记录饮食日记。-注意事项：阿瑞匹坦与华法林联用需监测INR（可能增加出血风险），CYP3A4诱导剂（如利福平）会降低其血药浓度。低风险患者：单药或基础预防方案NK-1受体拮抗剂：延迟性呕吐的“关键补充”3.预期性呕吐的预防：-在三联药物基础上，联合苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5mg口服，呕吐前30分钟服用），通过抗焦虑、抗惊厥作用，降低条件反射性呕吐；-治疗前2天开始放松训练（每日2次，每次15分钟），持续至治疗结束后1周。临床经验：一位35岁ⅡB期患者，既往化疗中因呕吐严重中断治疗2次，本次行顺铂同步放化疗前，我们给予“帕洛诺司琼+阿瑞匹坦+地塞米松”三联预防，并每日进行心理疏导，患者在整个治疗周期仅出现1次轻度呕吐（CTCAE1级），顺利完成治疗。这一案例表明，三联方案联合心理干预可有效控制高风险患者的呕吐症状。04突发性呕吐的解救治疗：快速响应与精准调整突发性呕吐的解救治疗：快速响应与精准调整尽管预防性治疗已显著降低呕吐发生率，临床中仍不可避免地会出现突发性呕吐（即预防失败或预期外呕吐）。此时，需快速评估原因、启动解救方案，并避免延误治疗。突发性呕吐的快速评估突发性呕吐的处理核心是“时间窗”——呕吐发生后30分钟内启动评估，1小时内给予解救药物。评估需明确以下问题：1.呕吐类型：急性（＜24小时）还是延迟性（＞24小时）？是否伴有恶心（恶心与呕吐共存提示中枢性，单纯呕吐可能为胃肠道刺激）？2.严重程度：CTCAE分级（1级：轻微呕吐，不影响进食；2级：呕吐影响进食；3级：需治疗干预的严重呕吐；4级：危及生命的呕吐）。3.可能原因：-预防不足（如药物漏服、剂量不足）；-肠梗阻、脑转移、电解质紊乱（如低钠、低钾）等疾病进展；-药物相互作用（如阿片类药物与止吐药联用）；突发性呕吐的快速评估-心理因素（如治疗环境触发焦虑）。评估流程：立即测量生命体征（血压、心率、呼吸频率）、查电解质（血钾、钠、氯）、腹部视诊（有无腹胀、肠鸣音亢进），必要时行腹部X线（排除肠梗阻）。若患者出现3级以上呕吐（如呕吐物带血、意识模糊），需立即开放静脉通路补液。解救治疗方案的选择与实施根据评估结果，解救治疗需“分层、快速、个体化”：1.轻度呕吐（CTCAE1级）：-方案：甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，餐前30分钟；-非药物干预：生姜茶（5片生姜+300ml热水，煮10分钟）口服，每次100ml，每日4次；-监测：记录2小时内呕吐频率，若未缓解，升级至中度呕吐方案。2.中度呕吐（CTCAE2级）：-方案：-急性呕吐：昂丹司琼8mgIV（15分钟以上）+地塞米松8mgIV；解救治疗方案的选择与实施-延迟性呕吐：帕洛诺司琼0.25mgIV+甲泼尼龙32mgPO（替代地塞米松，减少胃肠道刺激）；-辅助措施：静脉补液（0.9%氯化钠500ml，缓慢静滴）纠正脱水；-监测：1小时后评估呕吐频率，若仍为2级以上，启动重度呕吐方案。3.重度呕吐（CTCAE3-4级）：-方案：-奥氮平5-10mg口服（或肌注），每日1次（奥氮平通过拮抗多巴胺D2、5-HT2A受体，对难治性呕吐效果显著）；-氟哌啶醇2.5-5mgIV（或肌注），每6小时1次（用于中枢性呕吐，尤其脑转移患者）；解救治疗方案的选择与实施-若合并肠梗阻：暂禁食、胃肠减压、生长抑素（如醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射，每8小时1次）；-支持治疗：立即开放双静脉通路（一条补液，一条给药），监测中心静脉压（CVP）指导补液量，纠正电解质紊乱（如血钾＜3.0mmol/L时，补钾浓度≤0.3%，速度≤1.0g/h）。临床案例：一位58岁患者，顺铂化疗后第3天出现延迟性呕吐（CTCAE3级，呕吐5次/日，无法进食），查电解质：血钾2.9mmol/L，血钠125mmol/L。我们立即给予：①奥氮平10mg口服；②0.9%氯化钠1000ml+10%氯化钾15ml+10%氯化钠30ml静滴（24小时匀速）；③生姜茶辅助。6小时后呕吐频率降至1次/日，电解质逐渐恢复。这一案例强调：重度呕吐需“药物+支持治疗”联合，同时纠正诱因（如电解质紊乱）。解救治疗的后续管理突发性呕吐控制后，需重新评估预防方案，避免再次发生：01-原因分析：若为预防不足（如漏服阿瑞匹坦），需加强宣教；若为疾病进展（如肠梗阻），需多学科会诊（肿瘤科、外科、营养科）；02-方案调整：将原预防方案升级（如二联升级至三联），持续至少3天；03-随访：每日记录呕吐日记（次数、性质、伴随症状），直至治疗结束。0405难治性呕吐的综合管理：多学科协作与个体化创新难治性呕吐的综合管理：多学科协作与个体化创新难治性呕吐指“标准预防和解救治疗无效，持续＞72小时的呕吐”，发生率约5%-10%，是临床管理的难点。此类患者往往伴有严重营养不良、电解质紊乱甚至治疗中断，需多学科协作（MDT）制定个体化方案。难治性呕吐的病因筛查首先需排除可逆性病因：1.疾病相关：脑转移（颅内压增高）、肠梗阻（肿瘤压迫或放疗后纤维化）、肝肾功能衰竭（药物代谢障碍）；2.治疗相关：放疗后放射性肠炎（黏膜损伤严重）、化疗药物蓄积（如顺铂剂量过高）；3.心理相关：预期性呕吐加重、抑郁状态（HAMD评分＞20分）。筛查方法：-影像学检查：头颅MRI（排除脑转移）、腹部CT（排除肠梗阻）；-内镜检查：放射性肠炎需肠镜确诊（可见黏膜糜烂、溃疡）；-心理评估：采用HAMA（焦虑）、HAMD（抑郁）量表，明确心理因素占比。多学科协作治疗方案难治性呕吐的MDT团队应包括肿瘤科、营养科、心理科、疼痛科、中医科等，根据病因制定“药物+营养+心理+中医”综合方案：1.药物治疗升级：-奥氮平+甲泼尼龙：奥氮平5-10mg口服，每日1次；甲泼尼龙32mg口服，每日1次（连用3天），后逐渐减量（研究显示此方案对难治性呕吐控制率约60%）；-阿瑞匹坦+劳拉西泮：阿瑞匹坦125mg口服，每日1次；劳拉西泮1mg口服，每日2次（联合抗焦虑，增强止吐效果）；-甲氧氯普胺+东莨菪碱：甲氧氯普胺10mg肌注，东莨菪碱0.3mg皮下注射（用于胃肠道动力障碍患者，注意监测口干、心率）。多学科协作治疗方案2.营养支持治疗：-肠内营养：若患者无法经口进食，鼻肠管营养（如百普力500ml/天，泵入速度50ml/h）是首选，保护肠道黏膜功能；-肠外营养：肠内营养不耐受者，给予中心静脉营养（如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），热卡需求25-30kcal/kg/d；-营养评估：每周测量体重、白蛋白、前白蛋白，调整营养方案。3.心理干预：-认知行为疗法（CBT）：由心理科医生进行，每周2次，每次40分钟，纠正“呕吐=治疗失败”的错误认知；多学科协作治疗方案-催眠疗法：通过引导患者进入催眠状态，降低呕吐敏感性（研究显示可减少50%呕吐次数）；-抗抑郁药物：若HAMD＞20分，给予SSRI类药物（如帕罗西汀20mg口服，每日1次），需2-4周起效。4.中医与替代疗法：-针灸：选取内关、足三里、中脘穴，每日1次，每次30分钟（通过调节迷走神经抑制呕吐）；-耳穴压豆：取神门、交感、皮质下穴，每日按压3-5次，每次3分钟；-中药汤剂：旋覆代赭汤加减（旋覆花15g、代赭石30g、党参15g、生姜10g），适用于胃虚痰阻型呕吐。多学科协作治疗方案临床案例：一位62岁ⅣB期患者，因宫颈肿瘤侵犯直肠导致肠梗阻，放化疗后出现难治性呕吐（CTCAE4级，呕吐物为胆汁，无法进食）。MDT会诊后制定方案：①胃肠减压+醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射（抑制胃肠分泌）；②奥氮平10mg口服+甲泼尼龙32mg口服（控制炎症）；③鼻肠管营养（百普力1000ml/天）；④针灸（内关、足三里穴）。3天后呕吐频率从10次/日降至2次/日，7天后可进少量流质，为后续治疗争取了机会。难治性呕吐的预后与生活质量管理030201难治性呕吐的预后与病因密切相关：若为可逆性病因（如电解质紊乱），预后较好；若为疾病终末期（如广泛转移），则以症状控制、提高生活质量为主。-生活质量评估：采用EORTCQLQ-C30量表，重点关注“恶心呕吐”“食欲丧失”维度，目标评分较基线改善≥20%；-姑息治疗：若治疗无效，可考虑减少化疗剂量、改用口服化疗（如卡铂AUC=2），或转诊姑息医学科，重点控制痛苦症状。06特殊人群的呕吐管理：个体化考量与精细化调整特殊人群的呕吐管理：个体化考量与精细化调整宫颈癌放化疗患者中，部分人群因生理或病理特点，呕吐管理需特殊对待，如老年患者、肝肾功能不全者、妊娠期患者（罕见）等。老年患者（≥65岁）0504020301老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病）、肝肾功能减退、药物敏感性增加，呕吐管理需兼顾“疗效”与“安全”：-预防方案：避免使用长效止吐药（如帕洛诺司琼，可能增加头晕、跌倒风险），首选“昂丹司琼4mgIV+地塞米松4mgPO”二联方案；-剂量调整：地塞米松用量减半（如4mg口服，每12小时1次），避免骨质疏松、血糖升高；-非药物干预：加强防跌倒措施（如床栏、助行器），避免因头晕导致意外；-监测：每日评估认知功能（如MMSE评分），避免苯二氮䓬类药物加重谵妄。肝肾功能不全者01021.肝功能不全（Child-PughB级以上）：-格拉司琼主要经肾排泄，禁用；可选用昂丹司琼（部分经肝代谢）或帕洛诺司琼（代谢产物经胆汁排泄）；-地塞米松无需调整剂量，但需监测血钾（可能因激素导致低钾）。-5-HT3拮抗剂（如昂丹司琼）主要经肝代谢，需减量（如8mg减至4mgIV）；-避免使用阿瑞匹坦（CYP3A4底物，可能加重肝损伤），可选择福沙匹坦（不经肝代谢）。2.肾功能不全（eGFR＜30ml/min）：妊娠期宫颈癌患者（罕见）-