强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识

强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识演讲人CONTENTS：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识价值AS脊柱侧弯的病理特点与手术挑战手术时机选择：从“等待”到“干预”的决策平衡手术策略制定：个体化“三维矫形”方案围手术期管理：多学科协作的安全保障术后疗效评估与长期随访：从“短期改善”到“远期稳定”目录强直性脊柱炎脊柱侧弯手术策略的专家共识01：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识价值：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识价值强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进行性、自身免疫性疾病，主要侵犯中轴骨骼，导致骶髂关节炎、脊柱韧带骨化、椎体间融合，最终引发脊柱强直、畸形。其中，脊柱侧弯是AS晚期严重的致残性并发症，发生率约20%-40%，患者常表现为冠状面侧弯与矢状面失代偿并存，如“C”形或“S”形畸形，伴随严重疼痛、功能障碍、心肺受压，甚至神经损伤。与非AS性脊柱侧弯相比，AS脊柱侧弯的病理基础更复杂——椎体骨质疏松、椎间盘退变、韧带骨化僵硬，使得手术矫形难度陡增，且并发症风险（如神经损伤、内固定失败、假关节形成）显著增高。作为一名从事脊柱外科临床与科研工作二十余年的医生，我曾接诊过多位AS脊柱侧弯患者：一位45岁男性，AS病史20年，因胸腰段严重后凸侧弯无法平卧，夜间因呼吸困难辗转反侧；一位32岁女性，因腰椎侧弯导致骨盆倾斜，行走时步态蹒跚，：强直性脊柱炎脊柱侧弯的临床挑战与共识价值髋关节已出现早期退变。这些病例让我深刻意识到，AS脊柱侧弯手术绝非简单的“矫形复位”，而是需要基于疾病特点、个体畸形特征、全身状况的系统性工程。然而，长期以来，国内外对该术式的适应证选择、截骨策略、内固定技术、围手术期管理等缺乏统一标准，导致临床实践差异较大。因此，制定一部基于循证医学、融合多学科经验的专家共识，对规范诊疗、改善患者预后具有重要临床意义。本共识旨在整合国内外最新研究进展与临床实践经验，明确AS脊柱侧弯手术的核心原则与关键技术，为脊柱外科医生提供一套科学、规范、可操作的指导方案。共识撰写过程中，我们纳入了风湿免疫科、麻醉科、康复科、影像科等多学科专家意见，通过文献回顾、病例讨论、德尔菲法等流程，力求内容全面、逻辑严密、贴近临床。02AS脊柱侧弯的病理特点与手术挑战AS脊柱侧弯的病理生理特征AS脊柱侧弯的畸形是“炎症-骨化-应力失衡”多因素作用的结果：1.炎症驱动早期韧带松弛：疾病早期，骶髂关节和脊柱韧带因炎症细胞浸润而水肿、松弛，导致椎体间活动度异常增加，在不对称应力下易发生侧弯。2.骨化晚期脊柱强直：随着病情进展，韧带（如前纵韧带、后纵韧带、黄韧带）发生异位骨化，椎间盘纤维环骨化，最终形成“竹节样”脊柱，椎间活动度丧失，畸形固定且僵硬。3.骨质疏松与椎体结构破坏：AS患者常合并骨质疏松（与慢性炎症、活动减少、药物使用相关），椎体骨小梁稀疏，椎体边缘出现骨质增生（方椎），但椎体中心骨质强度下降，手术中易发生椎体压缩或螺钉把持力不足。4.肌肉与软组织失衡：脊柱两侧肌肉因长期代偿性收缩发生挛缩、纤维化，凹侧肌肉缩短、凸侧肌肉拉长，进一步加重畸形并影响术后矫形效果。手术面临的核心挑战基于上述病理特点，AS脊柱侧弯手术需克服以下挑战：1.畸形僵硬，矫形难度大：脊柱融合后活动度极低，传统撑开或加压技术难以有效矫正侧弯，常需依赖截骨术改变脊柱力线，但截骨风险高（如脊髓损伤、大出血）。2.骨质疏松导致内固定失败风险高：椎弓根螺钉在骨质疏松椎体中的把持力显著降低，易出现松动、切割，甚至内固定物断裂，影响矫形效果维持。3.邻近节段退变加速：AS患者脊柱已广泛融合，手术矫形会改变原有应力分布，导致邻近未融合节段或上下端椎承受异常应力，加速退变。4.全身并发症风险高：AS患者常合并心肺功能受限（胸廓活动度下降、肺纤维化）、肾功能损害（长期使用非甾体抗炎药）、凝血功能异常（慢性炎症状态），围手术期管理复杂。手术面临的核心挑战5.术后假关节与融合率低：脊柱僵硬、局部血运差、骨质疏松等因素，可能导致术后假关节形成，影响远期矫形效果。03手术时机选择：从“等待”到“干预”的决策平衡手术时机选择：从“等待”到“干预”的决策平衡手术时机是AS脊柱侧弯治疗的关键决策点，过早手术可能导致畸形进展未控制、融合失败；过晚手术则可能因严重畸形引发不可逆的神经、心肺损伤。共识提出，手术时机需基于“畸形进展速度、症状严重程度、保守治疗效果”三维度综合评估。手术适应证的明确界定1.绝对适应证（需尽快手术）：-神经功能损害：如脊髓压迫（表现为下肢麻木、无力、大小便障碍）、神经根受压（放射性疼痛、肌力下降），影像学证实椎管狭窄或骨赘压迫神经。-严重心肺功能障碍：侧弯Cobb角＞100、矢状面胸椎后凸＞80或腰椎前凸消失/反屈，导致肺活量＜50%预计值、夜间低氧血症（SpO₂＜90%）、活动后明显呼吸困难。-难以控制的疼痛：规范使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、生物制剂等治疗3个月以上，疼痛视觉模拟评分（VAS）仍＞6分，严重影响日常生活。手术适应证的明确界定2.相对适应证（可择期手术）：-畸形进行性加重：每年侧弯Cobb角进展＞10，或矢状面参数（如胸椎后凸角、骨盆倾斜角）恶化明显，伴随功能障碍（如无法平卧、视物困难）。-严重心理障碍：因畸形导致自卑、抑郁，拒绝社交，经心理评估确认手术可显著改善生活质量。-严重脊柱失衡：重力线偏离骶骨中心＞5cm，导致腰背痛加剧、步态异常。手术禁忌证的审慎评估1.绝对禁忌证：-未控制的全身感染：如败血症、活动性肺结核，需感染控制后3-6个月方可手术。-严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板计数＜50×10⁹/L，需纠正后再评估。-严重心肺功能不全：如射血分数（EF）＜40%、无法耐受单肺通气、呼吸机依赖，手术风险极高。2.相对禁忌证（需充分评估风险-获益比）：-骨质疏松严重（T值＜-3.5SD）：需先进行抗骨质疏松治疗（如双膦酸盐、特立帕肽），待骨密度改善后再手术。手术禁忌证的审慎评估-吸烟或长期使用糖皮质激素：增加假关节和内固定失败风险，需戒烟4周以上、调整激素用量。-合未控制的其他基础疾病：如糖尿病（空腹血糖＞8mmol/L）、高血压（血压＞160/100mmHg），需内科调理达标。术前评估：多维度“画像”决策术前评估需通过“影像学-功能-实验室”多维度检查，全面评估畸形程度、全身状况，为手术方案提供依据：1.影像学评估：-全脊柱正侧位X线片：测量Cobb角（冠状面）、胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骨盆倾斜角（PT）、骶骨倾斜角（SS）等参数，评估脊柱-骨盆-下肢整体平衡。-CT三维重建：明确椎体形态（如椎体骨质疏松程度、椎弓根形态）、椎管狭窄部位、骨赘位置，指导截骨计划。-MRI：评估椎间盘信号（判断活动性炎症）、脊髓受压程度、软组织情况（如椎旁韧带骨化范围）。-骨密度检测（DXA）：测量腰椎、股骨颈骨密度，评估骨质疏松程度。术前评估：多维度“画像”决策2.功能评估：-肺功能检查：用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC），预测术后呼吸功能风险。-神经功能评估：采用ASIA分级（脊髓损伤分级）、肌力测试（0-5级）、感觉及反射检查。-生活质量评估：采用ASAS（ASASAssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety）评分、SF-36健康调查量表，量化功能障碍程度。术前评估：多维度“画像”决策3.实验室检查：-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），评估疾病活动度（需控制ESR＜30mm/h、CRP＜10mg/L后再手术）。-凝血功能、肝肾功能、电解质，评估手术耐受性。04手术策略制定：个体化“三维矫形”方案手术策略制定：个体化“三维矫形”方案AS脊柱侧弯手术的核心目标是“恢复脊柱平衡、缓解疼痛、改善功能、预防并发症”，而实现这一目标的关键在于个体化手术策略的制定。共识强调，手术方案需基于“畸形类型、僵硬程度、全身状况”三大要素，遵循“最小创伤、最大安全、最佳矫形”原则。手术入路的选择：后路与前路的适应证1.后路手术（首选入路）：-适应证：大多数AS脊柱侧弯患者（尤其是胸腰段、腰椎侧弯），合并椎管狭窄、后凸畸形，需行截骨矫形（如经椎弓根椎体截骨PSO、经椎板椎体截骨SPO）。-优势：操作视野清晰，可直接处理椎管内结构（减压），截骨范围灵活，可同时矫正冠状面与矢状面畸形。-注意事项：需警惕骨质疏松导致的椎弓根螺钉松动，建议采用直径大、螺纹深的螺钉，联合骨水泥强化（如聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）。手术入路的选择：后路与前路的适应证2.前路手术（辅助或特定情况选择）：-适应证：-长节段僵硬性侧弯（＞10个椎体），需先行前路松解（如椎间盘切除、椎体间融合），再行后路矫形。-严重后凸畸形需行多节段截骨，前路可提供支撑（如钛笼植骨），降低内固定失败风险。-合并椎体前方骨化块压迫，需前路减压。-优势：松解效果更彻底，可恢复椎间高度，改善矢状面平衡。-注意事项：AS患者前纵韧带骨化严重，分离时易损伤大血管（如主动脉下段、下腔静脉），需术中实时监测（如超声、神经诱发电位）。手术入路的选择：后路与前路的适应证3.前后路联合入路（复杂畸形选择）：-适应证：严重僵硬性侧弯（Cobb角＞120）、严重后凸畸形（TK＞100）、合并椎管狭窄与前方压迫，需前后路协同矫形。-优势：矫形效果更显著，内固定稳定性更高，可降低假关节形成风险。-注意事项：手术创伤大、出血多，需分阶段手术（间隔1-2周），避免过度失血和感染风险。截骨技术的选择：基于畸形类型的精准决策截骨是AS脊柱侧弯手术的核心技术，其选择需根据“畸形顶椎位置、后凸角度、柔韧性”综合判断。共识推荐以下截骨术式：1.经椎弓根椎体截骨（PedicleSubtractionOsteotomy,PSO）：-适应证：单节段严重后凸（如胸腰段后凸＞60）、矢状面失代偿（如SVA＞10cm），需大幅矫正（30-50）。-操作要点：-顶椎（如T10-L2）行“V”形截骨，去除椎体后部1/3-1/2，通过闭合截骨面实现后凸矫正。截骨技术的选择：基于畸形类型的精准决策-术中需监测脊髓功能（如体感诱发电位SSEP、运动诱发电位MEP），避免过度牵拉。-截骨间隙需植入自体骨（如髂骨）或同种异体骨，联合钛cage支撑，促进融合。-优势：矫正幅度大、固定节段少，适用于重度后凸。-风险：脊髓损伤风险较高（约3%-5%），需经验丰富的术者操作。2.经椎板椎体截骨（Smith-PetersonOsteotomy,SPO）：-适应证：多节段轻度后凸（TK＜80）、腰椎前凸消失，需节段性撑开矫正（每节段10-20）。-操作要点：截骨技术的选择：基于畸形类型的精准决策-于椎板间隙开窗，切除椎间盘及部分椎体终板，通过撑开器撑开椎间隙，恢复椎间高度。-适用于胸椎或腰椎，可多节段联合（通常3-5节段）。-优势：操作相对简单，脊髓损伤风险低（＜1%），适用于轻中度畸形。-风险：过度撑开可能导致脊髓皱褶、神经根张力过高，需术中监测。3.经椎弓根楔形截骨（TranspedicularWedgeOsteotomy,TOW）：-适应证：椎体骨质疏松严重、PSO风险高的患者，需中等程度矫正（20-30）。-操作要点：截骨技术的选择：基于畸形类型的精准决策-于椎弓根内侧缘楔形截骨，保留椎体前方皮质，形成“铰链”效应，缓慢闭合截骨面。-优势：出血少、脊髓损伤风险低，适用于骨质疏松患者。-联合椎弓根螺钉固定，避免椎体压缩。-风险：矫正幅度有限，需联合其他截骨技术。内固定技术的选择：生物力学与个体化结合内固定系统是维持矫形效果、促进融合的基础，AS脊柱侧弯需选择“强固定、高把持力、低切迹”的系统：1.内固定物类型：-椎弓根螺钉系统：首选直径6.0-7.0mm、长度40-50mm的万向螺钉（如MedtronicCDHorizon、DePuySynthesEXPEDIUM），螺纹深度需＞2mm，把持力更强。-棒系统：选用直径5.5-6.5mm的钛合金棒（如钴铬合金棒，强度更高），可塑性好，适应脊柱生理曲度。-横向连接装置：每2-3个椎体置入1个横向连接器，增强抗旋转稳定性，预防内固定疲劳断裂。内固定技术的选择：生物力学与个体化结合2.固定节段选择：-原则：固定需覆盖“所有畸形节段+上下端椎各1-2个正常椎体”，确保近端固定（UpperInstrumentedVertebra,UIV）和远端固定（LowerInstrumentedVertebra,LIV）位于稳定椎（如胸椎需固定至T2-T4，腰椎需固定至L5或S1骶髂螺钉）。-特殊情况：-合并颈椎强直时，UIV需延伸至C2（避免枕颈畸形）；-骨盆倾斜明显时，LIV需固定至髂骨（髂骨螺�S2AI螺钉），增加骨盆固定稳定性。内固定技术的选择：生物力学与个体化结合3.强化技术：-骨水泥强化：对于骨质疏松严重（T值＜-3.0SD）的椎体，置入螺钉后可注入PMMA骨水泥（1-2ml/椎），避免螺钉松动（建议使用低粘度骨水泥，减少渗漏风险）。-椎间融合：截骨间隙或椎间隙需植入自体骨（髂骨、肋骨）或同种异体骨，联合cage（钛cage、PEEKcage）支撑，提高融合率（目标融合率＞90%）。05围手术期管理：多学科协作的安全保障围手术期管理：多学科协作的安全保障AS脊柱侧弯手术创伤大、风险高，围手术期管理需覆盖“术前-术中-术后”全流程，多学科协作（脊柱外科、风湿免疫科、麻醉科、ICU、康复科）是降低并发症、保障手术成功的关键。术前准备：从“调整状态”到“模拟手术”1.疾病活动度控制：-术前使用生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂）4-8周，使ESR＜30mm/h、CRP＜10mg/L，降低术中出血和感染风险。-停用甲氨蝶呤等免疫抑制剂2周（避免影响伤口愈合），但糖皮质激素（如泼尼松≤10mg/d）需维持，避免肾上腺皮质危象。2.心肺功能储备：-对肺功能低下（FVC＜50%）患者，术前2周行呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、雾化吸入（支气管扩张剂），改善氧合。-合并高血压、糖尿病患者，需调整药物（如降压药至ACEI/ARB类，降糖药至胰岛素），使血压＜140/90mmHg、空腹血糖6-8mmol/L。术前准备：从“调整状态”到“模拟手术”3.模拟手术与预案制定：-基于CT三维重建，模拟截骨平面、螺钉置入路径，识别潜在风险（如椎管狭窄、椎弓根狭窄）。-备血：预计出血量＞1500ml时，需备悬浮红细胞（6-10U）、血浆（800-1200ml）、血小板（1-2U），自体血回输装置（CellSaver）备用。术中管理：从“精准操作”到“实时监测”1.麻醉管理：-气管插管：AS患者常合并颈椎强直（枕颈角减小），避免过度后仰插管，推荐纤维支气管镜引导下清醒插管。-血流动力学监测：有创动脉压监测（桡动脉或足背动脉），实时监控血压波动；中心静脉压（CVP）监测，指导容量管理（避免过度补液导致肺水肿）。-体温管理：术中使用加温毯、加温输液装置，维持核心体温＞36℃，降低凝血功能障碍和感染风险。术中管理：从“精准操作”到“实时监测”2.神经功能监测：-体感诱发电位（SSEP）：监测脊髓后索功能，潜伏期延长＞10%或波幅降低＞50%时提示脊髓缺血，需调整矫形力度。-运动诱发电位（MEP）：监测脊髓前角和皮质脊髓束功能，术中实时反馈，降低脊髓损伤风险。-唤醒试验：对于截骨节段多（＞3节段）或畸形严重患者，术中可行唤醒试验（停止麻醉后观察患者肢体活动），确认脊髓功能。术中管理：从“精准操作”到“实时监测”3.出血控制：-控制性降压：平均动脉压（MAP）控制在60-70mmHg，减少术中出血（尤其截骨时）。-自体血回输：收集术中出血，经洗涤后回输，减少异体血输注风险（需过滤脂肪和骨碎片）。-止血材料：使用明胶海绵、止血纱布（如Surgicel）覆盖截骨面，局部应用氨甲环酸（1g静脉滴注）。术后管理：从“并发症预防”到“早期康复”1.ICU监护（24-48小时）：-呼吸管理：术后机械通气辅助6-12小时，拔管指征：意识清醒、自主呼吸有力、血气分析正常（PaO₂＞80mmHg、PaCO₂＜45mmHg）；对肺功能低下患者，延长通气时间或无创呼吸机辅助（BiPAP）。-循环管理：监测心率、血压、CVP，维持血容量稳定，避免低血压导致脊髓灌注不足（维持MAP＞70mmHg）。-神经功能评估：每2小时评估肢体感觉、运动，及时发现脊髓损伤（如ASIA分级下降）。术后管理：从“并发症预防”到“早期康复”2.并发症预防与处理：-深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），联合间歇充气加压装置（IPC），持续至患者下地活动。-感染：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松2g静脉滴注），术后持续72小时；监测体温、白细胞、CRP，怀疑感染时行血培养、伤口分泌物培养，调整抗生素。-内固定失败：术后佩戴支具（胸腰骶矫形支具TLSO）3-6个月，避免剧烈活动；定期复查X线（术后1、3、6个月），观察螺钉位置、棒位置、融合情况。-假关节形成：术后3个月复查CT，若出现融合间隙模糊、骨痂形成，提示融合良好；若出现间隙透亮、内固定松动，需二次手术翻修。术后管理：从“并发症预防”到“早期康复”3.早期康复：-术后1-3天：在康复师指导下进行肢体被动活动（踝泵、股四头肌收缩），预防肌肉萎缩；深呼吸训练，改善肺功能。-术后4-7天：坐位训练（摇床逐渐抬高床头，从30开始，每日增加15），站立训练（助行器辅助），每次15-30分钟，每日3-4次。-术后2周-3个月：行走训练（逐渐增加步速和距离），腰背肌功能训练（如小燕飞、五点支撑），佩戴支具保护。-术后3个月以上：根据融合情况，逐步进行日常活动（如慢跑、游泳），避免弯腰、负重等动作。06术后疗效评估与长期随访：从“短期改善”到“远期稳定”术后疗效评估与长期随访：从“短期改善”到“远期稳定”AS脊柱侧弯手术的疗效评估需结合“影像学参数、功能指标、生活质量”多维度指标，长期随访是保障远期效果的关键。短期疗效评估（术后1-6个月）1.影像学评估：-冠状面：侧弯Cobb角矫正率＞60%，躯干偏移（T1移位）＜2cm。-矢状面：胸椎后凸角（TK）恢复至30-50，腰椎前凸角（LL）恢复至-20-60，骶骨倾斜角（SS）＞20，矢状面垂直轴（SVA）＜5cm。-骨盆参数：骨盆倾斜角（PT）＜25，骨盆入射角（PI）-LL差值＜10，维持脊柱-骨盆平衡。2.功能评估：-疼痛评分：VAS评分较术前降低＞50%（目标VAS≤3分）。-神经功能：ASIA分级无恶化，肌力恢复至4级以上。-肺功能：FVC、FEV1较术前改善＞15%（若术前肺功能严重受损，改善可能不明显，但呼吸困难症状需缓解）。长期疗效评估（术后1年以上）1.影像学评估：-矫正度丢失：术后1年Cobb角丢失＜10%，矢状面参数变化＜5。-融合率：CT显示融合间隙连续骨痂形成，无间隙透亮、内固定松动。-邻近节段退变：邻近椎体（UIV上2个椎体、LIV下2个椎体）椎间隙高度丢失＜20%，无明显骨赘增生或椎管狭窄。2.功能与生活质量：-ASAS评分：较术前改善＞40%，恢复日常活动能力（如行走、穿衣、工作）。-SF-36评分：生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、社会功能（SF）维度较术前改善＞30分。-满意度评估：患者满意度（Li