成人非预期困难气管插管的处理详细总结2026

成人非预期困难气管插管的处理详细总结2026一、引言与背景要点总结：本指南是对2015年DAS指南的更新，反映了过去十年气道管理领域的进展，包括视频喉镜、第二代声门上气道装置（SAD）、高流量鼻氧（HFNO）等技术的广泛应用。指南强调从“避免和管理失败”转向“最大化首次尝试成功率”的理念，强调持续供氧、团队合作与教育培训。指南采用系统综述和三轮Delphi法，结合国际专家共识，形成65条推荐意见。沿用线性算法：PlanA（气管插管）→PlanB（SAD）→PlanC（面罩通气）→PlanD（紧急颈前气道，eFONA）。二、方法学要点总结：遵循AGREE2和PRISMA标准，进行系统综述，纳入1241篇文献。由12名多学科专家组成指南小组，通过三轮Delphi法达成共识（≥70%同意则采纳，50–69%修订，<50%排除）。针对eFONA技术，另设专家小组（20名专家）进行独立讨论。指南经过DAS成员、社交媒体反馈及国际专家评审，最终由DAS委员会批准。三、气道评估要点总结：气道评估是制定个体化气道策略的基础，应在麻醉诱导前完成。评估内容包括病史、体格检查（如上门齿咬唇试验）、影像学检查（如超声、鼻内镜）及生理状态评估。预测困难气道的工具包括HEAVEN（院前）和MACOCHA（重症）评分系统。超声在识别环甲膜和预测困难气道方面具有潜力，但需进一步培训与验证。推荐意见总结：应在麻醉诱导前进行气道评估。评估应包括病史、体格检查及必要时的辅助检查，并考虑生理性困难气道。四、计划与策略要点总结：气道策略应基于评估结果，明确应对PlanA–D中任何一项困难的预案。若预测困难，应考虑清醒气管插管（ATI）或气管切开。非工作时间或非手术室环境的气道管理风险更高，应提前规划并寻求资深医生协助。使用核查表可提高团队协作与指南依从性。推荐意见总结：气道策略应涵盖A)气管插管、B)SAD置入与通气、C)面罩通气、D)eFONA的困难应对。策略应参考既往困难气道史。若预测任何困难，应考虑清醒气管插管。策略应与麻醉助手明确沟通，并在团队简报中讨论。患者体位应在预氧合和插管前优化。PlanA–D所需设备应随时可用。非工作时间气道管理风险高，应提前规划。应选择最合适的气道管理场所。急诊插管可考虑使用核查表。五、监测要点总结：持续监测是安全麻醉的核心，包括脉搏氧饱和度、心电图、无创血压、体温、吸入/呼出氧浓度及波形二氧化碳图。预氧合期间应监测呼气末氧浓度（ETO₂>0.9），并确认二氧化碳图功能正常。插管后必须通过波形二氧化碳图确认气管位置，避免食管插管。使用定时器和可听见的SpO₂警报可防止任务固着。推荐意见总结：麻醉诱导前应检查波形二氧化碳图。诱导前应开启可听见的SpO₂音调。所有气道管理阶段应持续使用波形二氧化碳图。可行时应使用定量神经肌肉监测以确认阻滞充分。机构应提供符合当前麻醉协会标准的监测设备。六、药物要点总结：诱导药物（如丙泊酚）可能引起血流动力学不稳定，需备好应对措施。神经肌肉阻滞剂（NMBA）可改善面罩通气、插管、SAD通气和eFONA的成功率。罗库溴铵与舒马曲铵各有优劣，舒马曲铵可能导致术后肺部并发症。不推荐在“不能插管、不能氧合”（CICO）情况下依赖舒更葡糖逆转。推荐意见总结：应常规使用神经肌肉阻滞剂以辅助气管插管。七、预氧合要点总结：预氧合包括诱导前、窒息期间及插管尝试中的持续供氧。头高位联合正压通气（如HFNO、无创通气）可延长安全窒息时间。HFNO适用于生理性或解剖性困难气道患者，但不能作为面罩通气失败后的抢救手段。推荐意见总结：所有患者在全麻诱导前应进行预氧合。预氧合应在头高位并使用正压技术进行。对有困难气道风险的患者，应使用预氧合，理想情况下采用高流量鼻氧。八、PlanA：气管插管要点总结：目标是首次尝试成功插管，并使用视频喉镜作为首选工具。可使用引导器（如探条、管芯），避免盲目插入。外部喉部操作（如BURP手法）可改善声门视野。尝试次数限制为“3+1”，每次尝试应有改进（如更换设备、调整体位）。确认插管应采用“两点检查”：波形二氧化碳图+视觉确认气管导管通过声门。推荐意见总结：应尽可能使用视频喉镜进行气管插管。操作者应了解不同喉镜片类型与技术差异。操作者应掌握并维持所在科室可用视频喉镜的使用能力。插管尝试次数限制为最多三次，另加一次由经验更丰富者进行的尝试（3+1）。使用高角度视频喉镜片时应配合管芯、探条或软质支气管镜。成功插管应通过两点检查确认：持续呼气二氧化碳+视觉确认导管通过声门。喉镜视野不佳时，应考虑外部喉部操作。遇到困难时：a)持续供氧；b)维持麻醉；c)优化头颈位、喉镜片、导管、神经肌肉阻滞等。九、面罩通气要点总结：面罩通气是基础技能，困难面罩通气会使插管失败风险增加10倍以上。神经肌肉阻滞可改善通气效果，不应因检查通气而延迟使用。可使用口咽/鼻咽通气道、双人技术等辅助手段。通气困难时应立即告知团队并调整策略。推荐意见总结：不应为检查面罩通气而延迟使用神经肌肉阻滞剂。在气道操作尝试之间应使用面罩通气维持氧合。必要时可使用气道手法或辅助器具改善面罩通气。面罩通气困难时应立即告知团队、寻求帮助并调整策略。十、PlanB：声门上气道装置要点总结：第二代SAD具有更高的密封性和引流功能，应优先使用。SAD插入尝试限制为三次，每次应有所调整（如更换尺寸或类型）。成功通气后应“停止、思考、沟通”，默认选择为中止麻醉并唤醒患者。经SAD插管应在可视条件下进行，避免盲目操作。推荐意见总结：若气管插管失败（PlanA），应使用第二代SAD进行抢救。操作者应掌握并维持所在科室可用第二代SAD的使用能力。SAD插入尝试次数限制为最多三次。一旦通过SAD建立有效氧合，应停止、思考并沟通。若非必要，应唤醒患者。若必须继续且SAD通气满意，可考虑使用SAD继续进行手术。若必须插管，可尝试一次经SAD插管（使用软质支气管镜）或进行颈前气道。不推荐盲目经SAD插管。若SAD通气困难，应开始准备eFONA。十一、PlanC：面罩通气最终尝试要点总结：在PlanA和B失败后，进行最后一次面罩通气尝试。应确保神经肌肉阻滞充分、使用辅助器具、双人技术、优化体位与麻醉深度。若成功，应与资深医生讨论下一步；若失败，立即宣布CICO并转入PlanD。推荐意见总结：当气管插管和SAD通气均失败时，应进行最后一次面罩通气尝试。此次尝试应：确保神经肌肉阻滞充分、优化体位、使用辅助器具、采用双人技术、确保麻醉深度足够。十二、PlanD：紧急颈前气道要点总结：eFONA是CICO场景下的最后手段，应采用手术刀技术。首选垂直皮肤切口，适用于可触及或不可触及的环甲膜。操作需在充分神经肌肉阻滞、最大颈伸位下进行，使用“手术刀-探条-导管”组合。成功后应排除并发症，并提供心理支持。推荐意见总结：若PlanA–C均失败且出现CICO，必须进行eFONA。应尽可能在最大颈伸位下进行eFONA。进行eFONA前应给予足量神经肌肉阻滞剂。应为参与eFONA的人员提供心理支持。十三、快速顺序诱导和插管要点总结：RSI适用于误吸风险高的患者，需特别注意生理性困难气道。环状软骨压迫的效用存在争议，若使用应由训练有素的助手执行，并在视野不佳或出现呕吐时解除。推荐意见总结：若使用环状软骨压迫且喉镜视野差，应解除压迫以改善视野。执行环状软骨压迫的助手应接受定期培训。十四、生理性困难气道要点总结：生理性困难气道指患者因年龄、妊娠、sepsis、心衰等导致氧合或血流动力学不稳定。应在诱导前优化血流动力学，指定专人管理。首选正压预氧合，限制插管尝试次数，避免低血压。推荐意见总结：应在诱导前优化血流动力学状态，并指定专人管理不稳定患者。十五、肥胖患者管理要点总结：肥胖患者气道并发症风险高，易出现快速氧饱和度下降。建议头高位预氧合，考虑清醒插管、HFNO和早期使用SAD。推荐意见总结：应考虑对肥胖患者进行清醒气管插管。患者应在头高位（≥30°）进行预氧合。应考虑在手术室进行气道管理。应考虑使用高流量鼻氧进行预氧合。若面罩通气不佳，应考虑早期使用第二代SAD。十六、人为因素要点总结：人为因素与团队协作是气道安全的核心。“准备”指在PlanA–C期间提前准备eFONA设备与人员。“转换”指在失败时迅速转入下一阶段，避免任务固着。应早期呼救，助手应具备情境意识并提示转换。推荐意见总结：无单独推荐条目，但强调团队训练、沟通与角色分配。十七、点式护理超声要点总结：超声可用于气道评估、环甲膜定位和胃内容物评估。目前临床应用中仍受限，需进一步培训与验证。推荐意见总结：无明确独立推荐，但鼓励在困难气道患者中使用超声定位环甲膜。十八、文档要点总结：应详细记录气道评估、操作过程、困难与结果。困难气道应口头与书面告知患者及其初级护理提供者，并录入国家登记系统。推荐意见总结：个人有责任按照所在机构要求记录气道管理过程。十九、教育与培训要点总结：所有气道团队成员应接受多学科培训，包括技术与非技术技能。机构应提供设备与培训机会，支持模拟训练与团队演练。每次失败插管或eFONA后应进行病例讨论与复盘。推荐意见总结：机构应支持各级人员进行气道管理的临床与非临床多学科培训。机构应支持医生培训使用新设备或新指南。气道负责人应强化团队对PlanA–D的熟悉度。培训应包括人为因素与团队在压力下的表现。所有参与气道管理的人员应接受二氧化碳图解读培训。所有气道操作者应定期接受eFONA培训。每次失败插管和eFONA应在发病率与死亡率会议上讨论。气道培训记录可用于年度绩效评估。二十、讨论与结论要点总结：本指南强调首次尝试成功、持续供氧、团队合作与教育培训。技术细节（如eFONA切口方式）不如决策与执行重要。未来人工智能、新型设备与患者特征变化（如GLP-1药物使用）将影响气道管理。指南具有局限性，部分推荐基于专家意见，可能不适用于资源匮乏环境。总体推荐意见汇总类别推荐内容气道评估1.诱导前进行评估

2.包括病史、体检与辅助检查计划与策略3.制定涵盖A–D的策略

4.参考既往困难史

5.考虑清醒插管

6.与助手沟通策略

7.优化体位

8.设备随时可用

9.非工作时间提前规划

10.使用核查表监测11.检查二氧化碳图

12.开启SpO₂音调

13.持续使用二氧化碳图

14.使用定量神经肌肉监测

15.机构提供标准监测设备药物16.常规使用神经肌肉阻滞剂预氧合17.所有患者预氧合

18.头高位+正压技术

19.高风险患者使用HFNOPlanA20.首选视频喉镜

21.了解不同喉镜片

22.维持设备使用能力

23.限制尝试次数为3+1

24.高角度片使用引导器

25.两点确认插管

26.考虑外部喉部操作

27.困难时持续供氧、维持麻醉、优化操作面罩通气28.不延迟使用NMBA

29.操作间维持氧合

30.使用辅助器具

31.困难时呼救并调整策略PlanB32.使用第二代SAD

33.维持SAD使用能力

34.限制SAD尝试为3次

35.成功通气后停止思考沟通

36.非必要则唤醒

37.必要时继续使用SAD

38.必要时经SAD插管或行FONA

39.避免盲目插管

40.SAD困难时准备eFONAPlanC41.最后一次面罩通气尝试

42.确保NMBA、体位、辅助器具、双人技术、麻醉深度PlanD43.CICO时必须行eFONA

44.最大颈伸位

45.使用NMBA

46.提供心理支持RSI47.喉镜视野差时解除环状软骨压迫

48.助手定期培训环状软骨压迫生理性困难气道49.诱导前优化血流动力学并指定专人管理肥胖50.考虑清醒插管

51.头高位预氧合

52.手术室进行气道管理

53.考虑HFNO

54.早期使用第二代SAD文