《澳洲肠内肠外营养学会：再喂养综合征共识声明》解读2026

《澳洲肠内肠外营养学会：再喂养综合征共识声明》解读2026引言与背景再喂养综合征的定义与危害：再喂养综合征是一种在长期营养不良个体中，重新开始营养支持后发生的、可能危及生命的代谢及电解质紊乱综合征。其核心病理生理机制是胰岛素分泌增加导致的电解质向细胞内转移，最典型的特征是低磷血症，同时常伴有低钾血症、低镁血症以及维生素（尤其是硫胺素）缺乏。该综合征临床表现多样，可从无症状的电解质异常到严重的心力衰竭、呼吸衰竭甚至死亡。临床实践的挑战与共识的必要性：风险识别工具不精确：目前国际上常用的风险筛查工具（如NICE和ASPEN标准）敏感性和特异性均较低，且定义模糊，导致风险评估不一致。诊断标准不统一：文献中对于再喂养综合征的诊断标准存在巨大差异，有的仅基于低磷血症，有的则要求结合电解质下降幅度和器官功能障碍。这导致报道的发病率从0%-2%到90%不等，造成了临床混乱。喂养管理存在误区：传统的“低量慢速”喂养观念根深蒂固，但近年证据表明其缺乏有效性，且会导致“许可性营养不足”，增加发病率和死亡率。证据向临床实践的转化存在滞后。区域性指南缺失：澳大利亚和新西兰地区缺乏统一的指导文件，各医疗机构政策与流程不一。方法论证据来源：工作组通过系统性的文献检索（数据库包括PubMed、EMBASE等，时间范围为2017年至2024年）来整合证据。证据质量与推荐等级：由于缺乏高质量的随机对照试验，所回顾的证据多为回顾性队列研究，因此绝大多数共识声明的证据等级被定为D级（基于病例系列或专家意见）。在证据有限时，采用了专家共识意见。制定流程：通过成立专题工作组进行文献回顾、起草声明，再由全体工作组反复审议直至达成超过90%的共识，最后交由经验丰富的临床医生进行外部评审。核心共识声明与推荐意见详细总结声明一：多学科团队协作推荐意见：再喂养综合征的识别与管理必须采用多学科团队模式。具体职责：识别与记录风险：护士、营养师和医生均可参与。监测与记录：护士、营养师和医生共同监测血清电解质水平变化及相关的临床表现（如生命体征、水肿等）。管理：护士、营养师、医生和药师应共同参与风险管理和实际治疗。诊断：医生在与营养师会商后，负责做出最终诊断。证据总结：文献普遍支持多学科协作，但未明确最佳团队构成。营养师和医生的参与被认为是核心。声明二：识别再喂养综合征风险患者推荐意见：患者需满足至少两项以下标准，方可被视为存在风险：体重显著下降：过去3个月内非意向性体重下降>10%，或经主观全面评定法等工具诊断为中重度营养不良。长期摄入不足：禁食或营养摄入严重受限≥7天。酒精滥用问题。胃肠道丢失：根据WHO定义的腹泻或呕吐，并结合临床判断。高危人群举例（非详尽列表）：长期营养不良/禁食者：化疗患者、术后长期禁食者、进食障碍患者、吞咽困难患者、饥饿罢工者、慢性酒精/药物滥用者、食物匮乏者。营养素吸收/消化障碍者：短肠综合征、克罗恩病、囊性纤维化、肠梗阻、妊娠剧吐、胰腺功能不全、未治疗的乳糜泻、食管/胃动力障碍。证据总结：现有的NICE和ASPEN筛查工具表现不佳。提出的新标准旨在减少保守性，提高临床实用性。声明三：再喂养综合征的诊断标准推荐意见：诊断必须同时满足以下三项条件：注：需与治疗团队共同确认这些症状是由营养供给后的电解质失衡引起，而非原有的内科/外科并发症。注：血钾和血镁也可能下降，但证据不足以量化其下降幅度。需结合整个临床情况（如酸碱平衡、肾脏替代治疗）进行解读。营养供给：患者在24小时内摄入≥50%的估计营养需求。电解质失衡：在达到≥50%营养需求后的72小时内，血清磷水平较基线下降30%，且无其他原因可解释。临床症状：出现与电解质失衡相关的documented临床症状。证据总结：低磷血症是所有研究中的核心诊断要素，但下降幅度和时间窗各异。将营养摄入量（≥50%）作为前提条件，是为了避免将单纯禁食后的电解质紊乱误诊为再喂养综合征。声明四：预防性补充4.1硫胺素（维生素B1）补充-等级B静脉补充：100mg。口服补充：100-300mg/日。推荐意见：建议在开始营养支持前以及开始后的7-10天内补充硫胺素，以降低风险。剂量：证据总结：虽无直接证据证明其能预防再喂养综合征，但所有研究方案均包含硫胺素补充，且其为公认实践，不良反应风险低。4.2复合维生素补充-等级C推荐意见：建议在营养支持开始后补充复合维生素10天。证据总结：同样缺乏直接证据，但被视为标准实践，有助于纠正营养不良患者可能存在的多种微量营养素缺乏，且风险低。声明五：营养支持的治疗与干预5.1营养支持的起始与推进推荐意见：核心观念：摒弃“低量慢速”。该策略不仅无法预防再喂养综合征，反而会因持续营养不足而增加并发症风险。证据总结：多项研究（包括RCT）表明，以较高能量起始（甚至100%目标量）与较低能量起始相比，并未增加电解质紊乱或其他不良事件的发生率。在严密的医疗监控下，积极喂养是安全的。对于风险患者，起始喂养量应

≥50%

的估计能量需求，前提是能提供密切的电解质和临床监测，并根据需要补充电解质。患者应在营养支持开始后的24-72小时内达到目标能量需求。若出现严重电解质紊乱（较基线下降>30%且超出正常范围），建议等待其水平稳定后再推进营养，但无需降低或停止喂养。5.2危重患者的营养支持推荐意见：建议将现有的危重患者营养支持指南同样应用于有再喂养风险的患者。证据总结：该领域高质量研究匮乏。现有指南通常已建议采取更保守的喂养策略以防止过度喂养，这些策略被认为足以应对再喂养风险。5.3进食障碍患者的营养支持推荐意见：尚无足够证据对成人医学状况不稳定的进食障碍患者提出具体喂养建议，但

“低量慢速”已非最佳实践。证据总结：成人领域的证据仍在发展中，但已表明积极喂养是安全的。建议遵循专门的进食障碍服务机构（如昆士兰进食障碍服务中心）的协议。5.4不同喂养途径的考量推荐：口服摄入量多变，风险患者需要定期监测生化指标、体重和临床症状。不应限制口服摄入。证据：较高能量摄入并未导致更多不良事件，限制摄入反而有害。口服营养：肠内营养：肠外营养：推荐：目标速率应在72小时内达到，以防止营养不足。证据：谨慎起始并不能预防再喂养综合征。在密切监护下，肠外营养患者发生再喂养综合征的风险甚至可能低于肠内营养。推荐：无需为了预防再喂养综合征而使用比常规用于检查耐受性的起始速率更低的速率。证据：喂养速率与低磷血症等不良事件无明确关联。声明六：监测6.1电解质监测-等级C推荐意见：再喂养相关的电解质紊乱最常发生在营养摄入增加后的72小时内。建议监测血清电解质直至治疗团队认为稳定。实践建议：文献推荐不一，可从每日监测3天至10天不等。共识建议采取个案管理策略，每日监测直至医学状况稳定，同时避免过度抽血。证据总结：缺乏一致性证据，但72小时是关键窗口期。6.2心脏监测推荐意见：不建议对所有再喂养风险患者进行常规心脏监测。证据总结：无证据支持其常规使用。建议仅用于出现心脏表现或心电图改变的患者，由医疗团队根据临床判断决定。声明七：电解质紊乱的干预7.1非再喂养综合征相关的电解质紊乱核心观点：电解质紊乱（尤其是低磷血症）在住院患者中很常见，且是多因素的。不应将所有电解质紊乱都归因于再喂养综合征，必须考虑其他病因（如脓毒症、静脉铁剂补充、糖尿病酮症酸中毒恢复期等）。7.2再喂养综合征相关的电解质紊乱营养支持无需等待电解质恢复正常后再开始。轻度/无症状：考虑口服补充。中重度/肠功能障碍：采用静脉补充。推荐意见：应根据既定指南补充低水平的电解质。需根据临床情况和紊乱严重程度考虑补充途径。实践建议：7.3电解质的预防性补充推荐意见：若喂养前电解质水平正常，无法就是否需要预防性补充电解质提出建议。此事宜应由治疗团队酌情决定。证据总结：关于预防性补充能否改善结局的证据有限，且在肾衰竭等情况下可能具有挑战性。四、结论与临床意义本共识声明对再喂养综合征的临床管理进行了重要的范式转换：从“恐惧喂养”到“积极监控下安全